神經系統疾病定位診斷廣州中醫藥大學第一臨床學院

吳宣富現在是1頁\一共有54頁\編輯于星期三神經系統疾病的診斷程序神經系統疾病的診斷常要求回答以下三個問題:1、神經系統是否有??？若有病，須回答：2、病變部位何在？即定位診斷。3、是何原因引起？即定性診斷或稱病理、病因診斷。首先要通過詢問病史和神經系統檢查，收集第一手臨床資料，然后“去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里”，通過分析歸納，推斷病變部位和病因。現在是2頁\一共有54頁\編輯于星期三神經系統疾病定位診斷的難點和入門方法難點

1、神經系統解剖生理功能復雜。2、神經癥狀和體征表現零碎多樣。入門方法

臨診時可自問自答以下幾個問題：1、有無神經癥狀和體征？是感覺還是運動方面的？2、若為感覺障礙，分布形式如何？何種感覺損害？病灶何在？若為運動障礙，是上運動神經元型？還是下運動神經元型？病灶何在？3、感覺運動障礙，二者有無聯系？是單個還是多個病灶？現在是3頁\一共有54頁\編輯于星期三神經系統疾病的病理改變形式興奮癥狀缺損癥狀抑制癥狀釋放癥狀神經系統癥狀和體征的表現形式局限性病變彌漫性病變系統性疾病現在是4頁\一共有54頁\編輯于星期三神經系統疾病臨床定位診斷的歸納

分析方法概括如下：神經癥狀及體征神經系統基本功能障礙定位診斷性質程度分布｝感覺運動反射植物神經｛｝神經系統病變部位分析歸納結合神經解剖生理知識推斷神經系統疾病定位診斷方法現在是5頁\一共有54頁\編輯于星期三神經系統疾病定位診斷一、感覺障礙的定位診斷二、運動障礙的定位診斷三、神經系統不同部位損害的定位診斷現在是6頁\一共有54頁\編輯于星期三一、感覺障礙的定位診斷檢查感覺障礙需要扼要記住體表皮膚的周圍神經分布和脊髓節段分布。感覺皮區的特殊體表皮膚標志是：1、上臂外側——頸5；2、乳頭連線——胸4；3．劍突——胸7；4．臍——胸10；5．腹股溝一胸12；6、小腿外側——腰5?，F在是7頁\一共有54頁\編輯于星期三C7C8現在是8頁\一共有54頁\編輯于星期三二、運動障礙的定位診斷以臨床上最常見的癱瘓為例，通常根據癱瘓類型和分布范圍來推斷神經受損的部位。1、首先確定是上運動神經元型還是下運動神經元型癱瘓。2、要明確癱瘓分布范圍，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱或交叉性癱。3、結合感覺障礙進行分析，更有助于定位診斷。現在是9頁\一共有54頁\編輯于星期三上下運動神經元型癱瘓鑒別表下運動神經元癱瘓（周圍性或弛緩性癱瘓）上運動神經元型癱瘓（中樞性或痙攣性癱瘓）癱瘓范圍肌萎縮肌張力腱反射病理反射一般較局限明顯降低降低或消失無一般較廣泛無或輕度廢用性增高降低增強消失有無發病機理下運動神經元功能缺失病損部位前角細胞、顱神經運動核，或其纖維錐體細胞或錐體束體征急性期神經休克下運動神經元功能被阻抑下運動神經元功能釋放現在是10頁\一共有54頁\編輯于星期三三、神經系統不同部位損害的定位診斷周圍神經損害的定位診斷脊髓損害的定位診斷腦干損害的定位診斷小腦損害的定位診斷間腦損害的定位診斷基底節錐體外系損害的定位診斷內囊損害的定位診斷大腦損害的定位診斷現在是11頁\一共有54頁\編輯于星期三（一）、周圍神經損害的定位診斷1、神經末梢2、神經干3、神經叢4、神經根Ⅰ、解剖簡介Ⅱ、周圍神經損害的特征現在是12頁\一共有54頁\編輯于星期三解剖簡介周圍神經包括顱神經與脊神經。顱神經共12對，除Ⅰ、Ⅱ外其余10對屬周圍神經。脊神經共31對，即C8、T12、L5、S5、Co1。每一對脊神經都有前根和后根。前根：

起自前角細胞支配橫紋肌；起自胸、腰（C8、T1-L2的側角細胞）為交感神經節前纖維；起自腦、骶（腦干內臟運動神經核及S2-4前角細胞）為副交感節前纖維。

后根：

后根神經節含第一級感覺神經細胞。前后根匯合后從椎間孔穿出，分成后支和前支。胸髓前支形成肋間神經；頸髓、腰髓和骶髓的前支匯合形成神經叢。由神經叢再發出周圍神經干或周圍神經。脊神經大都是混合神經，含運動、感覺和植物神經纖維?，F在是13頁\一共有54頁\編輯于星期三脊神經的形成1、前根2、后根3、根神經4、椎間脊神經節5、脊神經6、后支7、前支8、白交通支9、灰交通支10、交感干神經節現在是14頁\一共有54頁\編輯于星期三周圍神經損害的特征周圍神經多為混合神經，受損時其支配區可出現以下癥狀：下運動神經型癱瘓；周圍型感覺障礙；1、多發末梢神經損害（手套或襪形）2、神經干損害（塊形）3、神經根損害（環帶形）植物神經功能障礙?，F在是15頁\一共有54頁\編輯于星期三1、神經末梢損害的特點：從遠端開始，呈對稱性；感覺障礙往往呈手套、襪套型分布；早期疼痛或發麻，后期感覺減退或消失；運動障礙呈現不同程度的弛緩性癱瘓；腱反射減弱或消失；伴有受損區的植物神經障礙?，F在是16頁\一共有54頁\編輯于星期三2、神經干損害的臨床表現：橈神經（C3-5)正中神經(C6-T1)

尺神經(C8-T1)股神經(L2-4)坐骨神經(L4-S3)腓總神經(L4-S2)脛神經(L4-S3)腓總神經損害高位臂叢損害橈神經損害尺神經損害正中神經損害現在是17頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅰ）、橈神經高位損害時的肌肉功能障礙：(1)伸肘運動障礙(肱三頭肌功能障礙）(2)腕下垂（腕伸肌功能障礙）(3)掌指關節伸展障礙（指總伸肌障礙）(4)拇指伸展運動障礙（拇伸肌及拇長展?。┈F在是18頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅱ）、橈神經在上臂中1/3損害時的肌肉功能障礙(a)、腕下垂(b)、掌指關節伸展障礙(c)、拇指伸展運動障礙現在是19頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅲ）、橈神經在前臂上1/3處損害時的肌肉功能障礙：

(a)伸指功能障礙(b)拇指伸展功能障礙現在是20頁\一共有54頁\編輯于星期三(Ⅲ)、橈神經損害時的反射、感覺障礙

（a）高位損害時肱三頭肌反射及肱橈肌反射均消失。（b）上臂中1/3處損害時肱橈肌反射消失。（c）前臂上、中1/3處損害時肱三頭肌及肱橈肌反射均存在。（d）高位損害時上肢背側感覺障礙；前臂上1/3以下損害時僅手背、拇指和第1、2掌骨間隙的皮膚感覺障礙?，F在是21頁\一共有54頁\編輯于星期三(Ⅰ)、正中神經損害時的肌肉功能障礙（1）前臂不能旋前（旋前圓肌、旋前方?。?）腕屈曲力減弱（橈側屈腕?。?）握拳時第1、2、3指不能屈曲（第1、2蚓狀肌）（4）“猿掌”畸形（5）拇指內收夾紙障礙

現在是22頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅱ）、正中神經損害時的反射、感覺障礙

（1）無定位意義的反射試驗（2）、（3）橈側三個半手指感覺消失現在是23頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅰ）、尺神經損害時的肌肉功能障礙（a）屈腕無力（b）第4、5指屈曲不全（c）指外展不能（背側骨間?。╠）爪形手（e）夾紙試驗陽性（掌側骨間?。┈F在是24頁\一共有54頁\編輯于星期三(Ⅱ)、尺神經損害時的反射、感覺障礙

（1）無定位意義的反射試驗（2）、（3）手的尺側及第5指、第4指的尺側半皮膚感覺障礙現在是25頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅰ）、股神經損害時的肌肉功能障礙高位損害：(1)膝關節不能伸直(股四頭肌癱瘓）(2)髖關節屈曲障礙（髂腰肌癱瘓）低位損害：(3)膝關節不能伸直現在是26頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅱ）、股神經損害時的反射、感覺障礙高位損害：(1)膝腱反射消失(2)大腿前面下1/3及小腿前內側皮膚感覺障礙低位損害：僅小腿前內側皮膚感覺障現在是27頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅰ）、坐骨神經損害時的運動障礙（1）、股后?。N繩?。┌c瘓,膝關節屈曲障礙（2）、脛前肌癱瘓，足背伸障礙（3）、趾伸肌癱瘓，伸趾障礙（4）、腓骨肌癱瘓，足外翻障礙（5）、小腿三頭肌癱瘓，踝關節跖屈障礙（6）、趾屈肌癱瘓，屈趾障礙（7）、脛后肌癱瘓，足內翻障礙現在是28頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅱ）、坐骨神經損害時的反射、感覺障礙（1）、跟腱反射消失（2）、大腿后側皮膚感覺障礙現在是29頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅰ）腓神經損害時的運動障礙(1)足背伸不能（脛前肌癱瘓）(2)足趾背伸功能喪失（趾伸肌群障礙）(3)足不能外翻（腓骨肌癱瘓）現在是30頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅱ）腓神經損害時的反射、感覺障礙（1）、無定位意義反射試驗（2）、小腿外側面和足背皮膚感覺障礙現在是31頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅰ）、脛神經損害時的肌肉功能障礙

(1)足不能摭屈（小腿三頭肌癱瘓）(2)足趾不能屈曲（趾屈肌群障礙）(3)足不能內翻（脛后肌癱瘓）現在是32頁\一共有54頁\編輯于星期三（Ⅱ）、脛神經損害時的反射、感覺障礙（1）、跟腱反射消失（2）、小腿后面、足掌、趾的摭面感覺障礙

現在是33頁\一共有54頁\編輯于星期三3、神經叢損害的臨床表現脊神經的形成和臂叢的組成；臂叢損害的臨床表現：1、上臂叢麻痹；2、上臂叢麻痹?，F在是34頁\一共有54頁\編輯于星期三臂叢組成示意圖Ⅰ初級上干Ⅱ初級中干Ⅲ初級下干外外側束后后側束內內側束1肌皮神經2腋神經橈神經4正中神經5尺神經6臂內側皮神經7前臂內側皮神經現在是35頁\一共有54頁\編輯于星期三上臂叢麻痹特點:損害部位:C5-6神經根及臂叢上干。受累肌肉：三角肌、肱二頭肌、肱橈肌。臨床癥狀：上肢懸掛在身體一側，處于內收內旋位置；上臂不能外展或外旋；前臂伸直和旋前，不能屈曲或旋后；肱二頭肌肌腱反射消失；可無感覺障礙，或上肢有部分感覺缺失?，F在是36頁\一共有54頁\編輯于星期三下臂叢麻痹特點：損害部位：C8-T1神經根和臂叢中下干。受累肌肉：尺神經及部分正中神經支配的肌肉。臨床癥狀：腕及手指不能屈曲,屈腕障礙；手部諸小肌無力；爪形手；上臂、前臂和手內側感覺減退；可有水腫、營養障礙及霍納綜合征?，F在是37頁\一共有54頁\編輯于星期三4、神經根損害的臨床特點：受損后癥狀和體征按脊髓節段型分布。感覺障礙按皮節分布。運動障礙按肌節分布。

(神經根損害后的臨床表現在脊髓定位時介紹。)現在是38頁\一共有54頁\編輯于星期三（二）、脊髓損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介Ⅱ、脊髓損害的特征

1、橫向定位灰質傳導束2、縱向定位高頸段頸膨大腰膨大圓錐馬尾現在是39頁\一共有54頁\編輯于星期三脊髓(Spinalcord)

解剖簡介

脊髓外部結構的特點脊髓內部結構的特點現在是40頁\一共有54頁\編輯于星期三1、位于椎管內,上端平枕骨大孔,下端平齊第一腰椎下緣呈倒置園錐而終,圓錐以下為終絲。2、全長粗細不一,頸髓橫經最寬。頸膨大(C3-T2脊髓節，最大周經C6脊髓節)；腰膨大(L1-S3脊髓節，約與十~十二胸椎平齊)。3、脊髓節段:所謂脊髓節是指每一對脊神經根(前根,后根)的小根附著區。脊髓與每對脊神經小根相連,其數目基本上和椎骨數目一致。即:C8T12L5S5Co14、馬尾:脊髓節連同與之相對應的脊神經小根愈向下方距離愈大,L2以下的脊神經小根幾乎全在椎管內,且圍繞終絲,形成馬尾。5、脊髓膜:硬脊膜蛛網膜軟脊膜硬膜下腔含少量漿液蛛網膜下腔CFS脊髓外部結構的特點：現在是41頁\一共有54頁\編輯于星期三脊髓由位于內部的灰質和位于外部的白質構成（以頸髓節段為例）。脊髓內部結構的特點：皮質脊髓側束后索側索前索現在是42頁\一共有54頁\編輯于星期三現在是43頁\一共有54頁\編輯于星期三現在是44頁\一共有54頁\編輯于星期三上半身的后索纖維（楔束）下半身的后索纖維（薄束）T7T6現在是45頁\一共有54頁\編輯于星期三脊髓的主要神經通路T8T7T4T3現在是46頁\一共有54頁\編輯于星期三脊髓損害的特征橫的定位：1、灰質后根：受損節段內各種感覺減退或消失,可有放射性疼痛；單一神經根損害可無感覺障礙，但可有神經根痛；后根神經炎可有帶狀皰疹。后角：受損節段痛、溫覺減退或消失；觸覺及深感覺保留（分離性感覺障礙）；可有疼痛。灰質前連合：兩側對稱性節段性痛、溫覺減退或消失；觸覺及深感覺保留（分離性感覺障礙）。前根和前角：受損后所支配的肌肉出現下運動神經元性癱瘓。側角（交感神經低級中樞）：損害后出現植物神經功能障礙，引起血管舒縮、發汗、立毛反射障礙以及皮膚指甲營養改變等。現在是47頁\一共有54頁\編輯于星期三2、傳導束后索：損害平面以下同側深感覺障礙，并有感覺性共濟失調。脊髓丘腦束：一側受損引起損害平面以下對側痛、溫覺障礙。錐體束：引起損害水平以下上運動神經元性癱瘓。脊髓半切損害（Brown-Sequard綜合征)：1、病灶同側損害水平以下深感覺障礙；2、同側上運動神經元性癱瘓；3、同側植物神經功能障礙（早期皮膚潮紅，后期紫紺發冷）；4、對側痛溫覺障礙而觸覺保留。脊髓橫貫性損害：1、損害平面以下各種感覺缺失，2、上運動神經元性癱瘓，3、植物神經機能障礙；4、損害水平可有感覺減退，其上方可有狹窄的過敏帶。

現在是48頁\一共有54頁\編輯于星期三痛溫覺障礙后索病灶深感覺喪失癱瘓錐體束脊髓丘腦側束脊髓半切綜合征現在是49頁\一共有54頁\編輯于星期三脊髓半切損害（Brown-Sequard綜合征)病灶同側損害水平以下：1、深感覺障礙；2、上運動神經元性癱瘓；3、植物神經功能障礙；（早期皮膚潮紅，后期紫紺發冷）病灶對側損害水平以下：痛溫覺障礙而觸覺保留?，F在是50頁\一共有54頁\編輯于星期三縱向定位1、高頸段：1、四肢上運動神經元性癱瘓；2、損害水平以下全部感覺障礙，大小便功能障礙；3、伴有呼吸困難（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）；4、頸枕部疼痛，屈頸時出現Lhermitte征。5、累及副神經時則有胸鎖乳突肌和斜方肌癱瘓和萎縮；6、累及延髓疑核時可出現真性球麻痹等。2、頸膨大：1、兩上肢下運動神經元性癱瘓；2、兩下肢上運動神經元性癱瘓；