概 述?心臟瓣膜病占心血管手術的30-40%；?病理改變（狹窄或關閉不全）；

最常受累于二尖瓣；其次為主動脈瓣；三尖瓣、肺動脈瓣多為繼發性改變，或先天性畸型；聯合瓣膜病占50%左右。?導致血流動力學異常；?導致心臟功能與循環功能障礙；?通過手術修復或替換病變的瓣膜，改善心臟功能；現在是1頁\一共有84頁\編輯于星期四病 因●最多見于慢性風濕熱所致的瓣膜病；●其次為細菌性心內膜炎、退形性變、缺血性損傷、主動脈根部擴張、外傷、梅毒等；●先天性瓣膜發育畸形；現在是2頁\一共有84頁\編輯于星期四病理生理-瓣膜解剖改變瓣膜解剖改變可導致狹窄和（或）關閉不全。這些瓣膜結構的改變使得心臟瓣膜更容易受到感染侵襲，并且隨著病程進展進一步加重結構損害，可能導致全身性血栓形成及栓塞。現在是3頁\一共有84頁\編輯于星期四病理生理-循環灌注不足

急性瓣膜病變及心臟功能不全交感神經興奮。而長期代償是通過激活RAAS和ADH釋放導致體液潴留和周圍血管收縮，同時釋放的內皮素，血管收縮。ANF可對抗上述效應慢性瓣膜病變常導致慢性交感神經系統興奮性增高。β受體下調節和與其激動劑結合能力下降；而α受體不受影響。壓力反射敏感性下降，釋放ANF能力降低，內皮素水平逐漸升高。其最終結果就是外周血管收縮，血液重新分布。外周血管阻力升高進一步加重心功能不全。現在是4頁\一共有84頁\編輯于星期四病理生理-血流阻塞二尖瓣病變，無論是狹窄還是返流都可導致LAP增高，使左心房擴大，最終導致房顫發生。當PCWP超過18mmHg時，出現反應反應性PHT引起右心室后負荷增加。右心室充盈壓增高或三尖瓣返流都可引起CVP升高，影響全身靜脈系統，導致頸靜脈壓力升高，肝淤血腫大，下肢水腫與肝功能不全。PCWP超過18~25mmHg，體液開始漏出。水腫局限于組織間隙表現為限制性通氣障礙。壓力接近25mmHg時，開始出現肺泡水腫。現在是5頁\一共有84頁\編輯于星期四病理生理-心肌張力改變通常阻塞性瓣膜病變引起壓力超負荷，而返流性病變引起容量超負荷。主動脈瓣關閉不全引起兩種超負荷同時發生壓力超負荷使心肌細胞增粗，肌小節變長，形成“向心性”肥厚，但同時刺激心肌纖維化，最終導致舒張功能受損。容量超負荷，肌小節數量增多而心肌細胞變長，常表現為心腔擴大。主動脈瓣關閉不全導致的心室擴大常伴有心肌肥厚以維持心室壁張力。心肌肥厚的結果是部分心肌細胞死亡并為纖維組織替代。現在是6頁\一共有84頁\編輯于星期四二 尖 瓣 狹 窄幾乎是慢性風濕病的后遺癥

正常二尖瓣口面積4-6cm2

●2以上●中度狹窄：瓣孔直經在0.8～1.22cm2之間

●重度狹窄：瓣孔直經在0.8cm2以下現在是7頁\一共有84頁\編輯于星期四病 理 生 理●血流梗阻，左房壓增高、左房擴張，房顫、附壁血栓●肺靜脈壓、肺毛壓升高、肺淤血●心排血量下降●心慌、氣短、呼吸困難●肺阻力增加、肺動脈壓升高●右心負荷加重，右室肥厚、擴張●三尖瓣關閉不全、右心衰竭現在是8頁\一共有84頁\編輯于星期四體外循環與相關麻醉學基礎

重度Ms的患者對CPR反應性不佳CPB前控制心室率60～80/min，延長舒張期時間還血過程中勿使左心室過度充盈術后維持心率80-100/min清除大量鈣化斑塊與植入人工機械瓣后，防止左心室破裂硝酸甘油擴張靜脈，降低肺動脈壓并擴張冠狀動脈。現在是9頁\一共有84頁\編輯于星期四二尖瓣關閉不全●多為風濕病引起的后果●細菌性心內膜炎●缺血性乳頭肌壞死，腱索斷裂●外傷性腱索斷裂●先天性二尖瓣脫垂現在是10頁\一共有84頁\編輯于星期四病 理 生 理●心室收縮時血流逆向返流到左心房；●

左房容量增加、壓力升高、左房擴張；●

有效心排量減少、心臟做功增加；●LAP增高、左室充盈加速、心室負擔增大；●

左心室肥厚擴張、失代償、左心衰竭；●

肺阻力增加，右心負荷增加現在是11頁\一共有84頁\編輯于星期四體外循環與麻醉學基礎

誘導階段維持血壓較低范圍，并避免心率減慢和心肌收縮抑制，較快的心率下，心輸出量可較好維持術前存在心功能不全，應該控制停機時的后負荷大小，但同時應保證足夠的冠狀動脈灌注壓缺血性急性二尖瓣關閉不全可能需要施行冠狀動脈搭橋術現在是12頁\一共有84頁\編輯于星期四主動脈瓣狹窄

●

風濕性多并有主動脈瓣關閉不全或二尖瓣病變

●單純性主動脈瓣狹窄，多為先天性畸形或老年性退形性變。現在是13頁\一共有84頁\編輯于星期四

●

左室射血阻力增加、負荷加大；●心肌呈向心肥厚、耗氧增加；●心肌缺血、纖維化；心室順應性下降，舒張功能下降●冠脈血流減少，易發生心絞痛,甚至猝死；●心排量下降、脈壓差小；●失代償后左房壓、肺毛壓、肺動脈壓升高，導致低心排系列癥狀病 理 生 理現在是14頁\一共有84頁\編輯于星期四體外循環與相關麻醉學基礎

誘導階段避免心肌缺血，防止心動過速或過緩及低血壓出現肥厚心肌需要充分的心肌保護復蘇后，肥厚的心肌沒有血流阻塞，有足夠的充盈壓可能產生明顯高血壓。為避免對外科縫合的影響，控制血壓于合適范圍現在是15頁\一共有84頁\編輯于星期四主動脈瓣關閉不全

●風濕性占60-80%；

●細菌性心內膜炎；

●主動脈根部的擴張,

●創傷性、生物瓣損壞、瓣周漏；現在是16頁\一共有84頁\編輯于星期四●舒張期，部分主動脈血返流到左心室;●左室負荷增加，左室收縮末和舒張末容積增加;●左心室擴張“靴型心”;●心室順應性降低;●心排量減少，脈壓差增大;●冠脈血流減少，心內膜下缺血;●最終導致全心衰竭;病 理 生 理現在是17頁\一共有84頁\編輯于星期四體外循環與相關麻醉學基礎

麻醉誘導階段應將動脈阻力降低到最小，保證前向血流，同時維持足夠的冠狀動脈灌注壓維持心率大于85/min縮短舒張期，減少返流，保證足夠的心輸出量。體外循環開始防止心臟停搏主動脈瓣大量返流造成的左心腔壓力過大，心肌細胞張力性損傷。左心吸引很重要。心肌保護采用冠狀動脈直接灌注，維持適當停搏液灌注壓力，避免損傷冠狀動脈內皮。復蘇困難多見，注意心腔排氣，加強左心引流。現在是18頁\一共有84頁\編輯于星期四三尖瓣病變

●三尖瓣狹窄多為先天性發育畸形；●

三尖瓣關閉不全，多為繼發性改變；●

Ebstein畸形為先天性三尖瓣瓣葉下移至右室，導致瓣葉關閉不攏；現在是19頁\一共有84頁\編輯于星期四病 理 生 理三尖瓣狹窄與關閉不全，均造成右心功能不全。體循環淤血，

靜脈壓升高，頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫。現在是20頁\一共有84頁\編輯于星期四體外循環與相關麻醉學基礎降低肺動脈壓體循環淤血，血容量增加，體外循環常需放血。重度肺高壓引起的Ti可成型效果不佳。Ebstein手術矯治后續注意傳導束及冠脈保護現在是21頁\一共有84頁\編輯于星期四肺 動 脈 瓣 病 變●肺動脈瓣狹窄多為先天性畸型,可獨立存在，或為先天性紫紺型的一個組成部分；●肺動脈瓣關閉不全主要是繼發性改變；●

均可引起右心功能不全或衰竭;現在是22頁\一共有84頁\編輯于星期四聯 合 瓣 膜 病

●多為慢性風濕病所致；●

聯合瓣膜病的病理生理改變非常復雜，與涉及的主要瓣膜病變的輕重明顯相關；現在是23頁\一共有84頁\編輯于星期四主動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左心室通常較小并有不同程度的肥厚。二者均造心排血量的降低；加重肺淤血、肺動脈高壓、右室肥厚擴張,右心衰竭現在是24頁\一共有84頁\編輯于星期四主動脈瓣狹窄與二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄可加重二尖瓣關閉不全；心輸出量下降，加重肺淤血；原則上開始體外循環前應維持麻醉誘導前的心律與血壓，并保證足夠的冠狀動脈灌注壓現在是25頁\一共有84頁\編輯于星期四二尖瓣狹窄與主動脈瓣關閉不全二尖瓣狹窄可降低左心室的前負荷;因此可抑制主動脈瓣返流的程度現在是26頁\一共有84頁\編輯于星期四二尖瓣關閉不全與主動脈瓣關閉不全

兩者均導致嚴重的左心室超負荷;左心室擴大與早期心功能不全，預后最差。麻醉與體外循環處理時以主動脈瓣關閉不全為主要處理對象。現在是27頁\一共有84頁\編輯于星期四二尖瓣病變與三尖瓣關閉不全●三尖瓣關閉不全是二尖瓣病變的常見繼發性改變，若二尖瓣病變及時解除，輕、中度三尖瓣返流可自行恢復。現在是28頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是29頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是30頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是31頁\一共有84頁\編輯于星期四瓣 膜 手 術

●

瓣膜修復術

●瓣膜替換術現在是32頁\一共有84頁\編輯于星期四瓣 膜 種 類●生物瓣●人工機械瓣●同種異體瓣●自體瓣現在是33頁\一共有84頁\編輯于星期四手 術 種 類●單瓣成形或替換●雙瓣成形或替換●多瓣成形或替換●再次換瓣●換瓣+CABG●換瓣+升主動脈置換現在是34頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是35頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是36頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是37頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是38頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是39頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是40頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是41頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是42頁\一共有84頁\編輯于星期四現在是43頁\一共有84頁\編輯于星期四CPB前準備工作1、強心利尿，控制心率,糾正電解質紊亂；2、改善全身狀況，積極控制感染；3、訪視病人,了解病情及病變成度；4、了解各項檢查，如心電圖、超聲、X光等；5、了解病人全身各重要臟器功能狀況；6、了解既往病史,有無高血壓、糖尿病等,有無血栓及脫落史；7、高齡患者詢問心絞痛史,疑有冠心病或>50歲者，術前做冠狀動脈造影；現在是44頁\一共有84頁\編輯于星期四8、風濕活動控制在3個月以上，細菌性心內膜炎控制在6周以上，心衰難控制者,可急診手術；9、發燒、女性月經期應延期手術；10、了解各項化驗指標，注意有無傳染性疾病等；11、高齡、重癥心衰、再次換瓣、嚴重心律失常,合并其它重要器官功能不全等高危因素患者，應引起充分的重視；Ⅳ現在是45頁\一共有84頁\編輯于星期四CPB物品準備

1、根據病情、體重選擇適宜的氧合器2、主動脈瓣手術，備冠狀動脈直視灌注管3、單純主動脈瓣手術,備單根右房插管4、再次手術者，可備帶氣囊靜脈插管5、嚴重水腫、貧血病人應備用超濾裝置6、重度二尖瓣狹窄、肝大、淤血，備放血裝置8、再次手術者，備血液回收裝置

現在是46頁\一共有84頁\編輯于星期四預充與血液稀釋1、晶體液：血液稀釋,維持紅細胞壓積24%常選用:乳酸鈉林格氏液、林格氏液2、膠體液：稀釋后維持膠體滲透壓15mmHg左右常選用:血定安、羥乙基淀粉，血漿、白蛋白3、庫血預充：貧血病人可適量預充庫血,維持適當的紅細胞壓積現在是47頁\一共有84頁\編輯于星期四4、酸堿平衡：根據術中血氣，補充碳酸氫鈉，維持酸堿平衡5、電解質：適當補充鉀、鎂、鈣離子，維持電解質平衡6、纖溶酶抑制劑：保護血小板，抑制纖溶酶，減少滲血7、抗菌素：選廣譜、大劑量，預防感染8、利尿藥：根據CPB中尿量情況酌情處理現在是48頁\一共有84頁\編輯于星期四監 測

1、灌注壓2、中心靜脈壓3、泵壓4、ACT5、溫度監測6、血其電解質監測7、動、靜脈血氧飽和度監測8、心電監測9、食道超聲現在是49頁\一共有84頁\編輯于星期四插 管1、選擇升主動脈—上下腔靜脈插管；2、單純主動脈瓣手術靜脈可行單根右房插管；3、再次手術者，可行股動脈插管，腔靜脈，可用帶氣囊靜脈插管；4、主動脈瓣關閉不全,應在停跳前放好左心引流管,防止心臟過度膨脹；

現在是50頁\一共有84頁\編輯于星期四

組 織 灌 注

1、并行開始應逐漸過渡到體外循環，維持出入量平衡，避免血壓大波動。

22/min，平均動脈壓維持在50-80mmHg。

3、持續監測靜脈血氧飽和度，維持在65％以上。現在是51頁\一共有84頁\編輯于星期四術中低血壓的處理

CPB早期易出現低血壓過程，首先應加大灌注流量，查找原因，不急于使用收縮血管藥物，避免增加外周血管阻力，影響微循環灌注。

若低血壓持續時間較長，可適當小量使用血管活性藥物。現在是52頁\一共有84頁\編輯于星期四術中高血壓的處理

CPB的中后期，隨著麻醉的變淺，體內兒茶酚胺分泌增加，動脈壓逐漸升高>90mmHg，應適當加深麻醉。

配合血管擴張藥物，保障良好的組織灌注，維持靜脈血氧飽合度65%以上。現在是53頁\一共有84頁\編輯于星期四

1、一般采取中度低溫,鼻溫30-32℃,肛溫32-34℃；2、復蘇前鼻溫達32℃以上,血溫37℃有利心臟復蘇；3、停機時鼻溫達37℃,肛溫達35℃以上；溫 度現在是54頁\一共有84頁\編輯于星期四心 肌 保 護1、維持良好血壓2、注意左心減壓、排氣3、避免或縮短心室纖顫時間4、良好的心臟停跳，維持心肌溫度6、防止冠狀動脈氣栓及異微栓塞7、盡量縮短心肌阻斷時間8、多種灌注方法的聯合使用現在是55頁\一共有84頁\編輯于星期四停跳液灌注

灌注途徑

●主動脈根部灌注

●冠狀動脈直接灌注

●冠狀靜脈竇逆行灌注

現在是56頁\一共有84頁\編輯于星期四停 跳 液 種 類

●冷晶體停跳液

●

(4：1)氧合血冷停跳液

●

(35℃)溫血停跳液

現在是57頁\一共有84頁\編輯于星期四灌 注 方 法

●冷停跳液間斷灌注

●溫－冷間斷灌注

●

溫－冷－溫間斷灌注

現在是58頁\一共有84頁\編輯于星期四心 臟 復 蘇

1、鼻溫達32℃、血溫達37℃；2、血氣、電解質、酸堿度在正常范圍；3、充分排凈心腔內的氣體；4、開放后注意左心減壓；5、維持動脈灌注壓在50mmHg以上；

現在是59頁\一共有84頁\編輯于星期四6、未自動復跳，應及時低功率電擊除顫；7、復蘇后維持一段時間高灌注低負荷跳動；8、適當使用正性肌力藥物輔助心功能的恢復；9、復蘇后10min，補鈣1-2g，加強心肌收縮力；

現在是60頁\一共有84頁\編輯于星期四輔 助 循 環

1、一般為阻斷的1／4時間，心功能較差者應適當延長2、適當使用正性肌力藥物及血管擴張藥物，輔助心功能恢復；3、心率緩慢，用藥效果不佳，應安裝心表起搏器4、當減低流量或停機后出現左房壓升高,血壓下降、心臟脹滿，應立即恢復全流量輔助循環，查找原因，調整藥物，待平穩后，逐漸停機；5、若脫機困難，應及時建立長時間左心輔助；(主動脈內球囊飯搏或離心泵左心輔助)

現在是61頁\一共有84頁\編輯于星期四停止CPB指標1、停機前鼻溫37℃，肛溫35℃以上；2、血球壓積24％以上，高齡危重病人應達30％左右;3、心肌收縮有力，血壓平穩；4、心電圖基本正常；5、血氣、電介質、酸堿平衡；6、調整容量逐漸停機；現在是62頁\一共有84頁\編輯于星期四魚精蛋白與肝素拮抗1、魚精蛋白與肝素拮抗1:1~1.32、注意過敏反應3、動脈插管在給完魚精蛋白后再拔4、小流量緩慢輸血預防動脈插管部位血栓5、給完魚精蛋白后應早拔動脈管，預防血栓現在是63頁\一共有84頁\編輯于星期四重癥瓣膜病有以下高危因素者作為重癥瓣膜病：1.左心室擴大（ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm）；2.嚴重的左心室功能不全（EF≤0.40或FS≤0.25）；3.

伴有肝、腎功能不全；4.伴有嚴重的呼吸功能不全；5.合并心源性惡液質者。現在是64頁\一共有84頁\編輯于星期四術前各系統的準備-心血管系統1.注意休息2.強心劑的使用地高辛3.利尿劑的使用4.血管活性藥物的使用5.心律失常的治療

現在是65頁\一共有84頁\編輯于星期四呼 吸 系 統術前進行腹式呼吸鍛煉和咳嗽、咳痰訓練。用呼吸訓練儀或吹氣球訓練多次，以提高肺活量加強強心、利尿治療有慢性阻塞性疾病導致呼吸功能重度不全者，給予間斷吸氧、應用血管擴張劑和一氧化碳治療有哮喘病的患者可應用少量激素和解痙藥物治療心源性的胸腔積液，少量時不予處理，中到大量時可行胸腔穿插抽液，少量多次輸血漿和蛋白。

現在是66頁\一共有84頁\編輯于星期四其 他 系 統1：泌尿系統術前Bun和Cr輕度增高的患者(≤超過正常值50%)，手術對腎功能不會有太多影響，注意避免應用損傷腎功能的藥物即可腎功能不全的患者，術前應查明原因并對癥治療，術中提高灌注壓,注意腎保護術后可能行腹膜或血液透析或血液過濾現在是67頁\一共有84頁\編輯于星期四2.消化系統嚴重的胃腸道淤血和肝淤血而影響胃腸道功能和肝功能，術前注意有無消化道出血和肝功能異常。有消化道出血或潰瘍的患者必須控制好后才能手術。肝功能輕度異常可不影響手術，而中度以上則應進行保肝治療，待好轉后再行手術。現在是68頁\一共有84頁\編輯于星期四體 外 循 環 管 理一、體外循環建好前預防嚴重心律失常心功能較差、心臟明顯增大，易產生嚴重的心律失常，特別是在麻醉誘導時。開胸、開心包及建立常規體外循環時盡量避免刺激心臟。當常規體外循環未建立前出現嚴重心率失常如室顫時，應立即開胸心臟按摩，同時盡快建立體外循環。現在是69頁\一共有84頁\編輯于星期四二、常規體外循環建立時重度主動脈瓣病變,主動脈擴張，主動脈壁較薄，在縫主動脈插管荷包時注意不要縫穿主動脈萬一縫穿出血較多時，將該縫線打結止血，在其外面再縫荷包或在其他地方縫心臟太大，分離下腔時有困難，可先暫不分離下腔靜脈，待體外循環轉機心臟減壓后后再分離有左房血栓,一定要在升主動脈阻斷后再插左心吸引。現在是70頁\一共有84頁\編輯于星期四三、心肌保護重癥心臟瓣膜病患者的心肌保護尤為重要主動脈瓣狹窄造成左室嚴重肥厚，在順行灌注后可以采用逆行灌注的方法保證心臟得到充分保護在心臟手術完成后開放升主動脈前，可采用溫血灌注的方法以避免再灌注損傷。現在是71頁\一共有84頁\編輯于星期四四、左房血栓的處理及左房折疊對于左房血栓的處理有以下幾個方面需要注意：1）在建立體外循環時不要過多搬動心臟。2）升主動脈阻斷后再插左心吸引。3）清除左房血栓時如血栓機化與左心房壁粘連很緊，可只清除疏松的部分4）清除左房血栓后用小紗布反復擦拭，同時用生理鹽水反復沖洗。巨大左房可行左房折疊。現在是72頁\一共有84頁\編輯于星期四五、行二尖瓣置換術時，有可能應盡量保留后瓣。這樣可以保證瓣膜和左室的連接，對防止左室破裂及術后左室功能的恢復有很重要的作用。六、主動脈瓣置換當升主動脈狹窄后擴張>5厘米時，應行升主動脈成形或升主動脈替換。現在是73頁\一共有84頁\編輯于星期四七、三尖瓣成形或置換絕大多數重癥心臟瓣膜病患者為三尖瓣關閉不全，采用成形的方法即可。重度肺動脈高壓、三尖瓣重度關閉不全時，應用三尖瓣成形環。三尖瓣置換術，注意在隔瓣處避免損傷傳導束。

現在是74頁\一共有84頁\編輯于星期四八、主動脈損傷當主動脈有以下情況時建議用股動脈插管1）動脈壁囊性中層壞死。2）升主動脈明顯狹窄后擴張或有動脈瘤形成。3）動脈壁嚴重鈣化。4）動脈壁有炎性反應現在是75頁\一共有84頁\編輯于星期四九、左室破裂是二尖瓣置換術患者特有的危重并發癥，一旦發生75%的患者死亡，而如果發生在ICU，那基本上是100%死亡。左室破裂的原因大概為：1）小左室顯露二尖瓣時過度牽拉造成二尖瓣環撕裂。2）瓣膜切除過多造成瓣環損傷。3）將過大的人工瓣強行放入而造成瓣環損傷。4）過度牽拉和切除瓣下結構時造成左室面損傷。5）手術器械的損傷。現在是76頁\一共有84頁\編輯于星期四一旦出現左室破裂，必須在體外循環下進行修補拆除人工瓣后，經腔內修補平行冠狀動脈方向全層縫合修補時盡可能注意避免損傷冠狀動脈。現在是77頁\一共有84頁\編輯于星期四十、難以脫離體外循環機再次阻斷