一、定性診斷

（病因診斷）Pathologicalandetiologicaldiagnosis現在是1頁\一共有119頁\編輯于星期三（一）常見病因1感染6外傷2腫瘤7代謝/營養3變性8血管4中毒9免疫5遺傳/先天現在是2頁\一共有119頁\編輯于星期三（二）診斷依據病史特點（起病、病程及演變方式、年齡、既往史等）臨床特征（病變類型；癥狀+特征）輔助檢查（CT/MR、CSF、EEG等）現在是3頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是4頁\一共有119頁\編輯于星期三二、定位診斷Topicaldiagnosis現在是5頁\一共有119頁\編輯于星期三例一男孩，9歲，嘔吐9月，臥床不能上學診斷神經癥、神經性嘔吐、慢性胃炎、胃腸神經功能紊亂等等輔助檢查：多次胃鏡正常神經科會診，左側肢體輕微共濟失調現在是6頁\一共有119頁\編輯于星期三例二男性，45歲，民工高處跌下，雙下肢癱，二便障礙臍以下感覺障礙。雙Babinshiki（+）選擇胸MRI檢查，以哪為中心？現在是7頁\一共有119頁\編輯于星期三例三（海醫97考題）64歲。有高血壓史，晨起右鼻唇溝淺，鼓腮右口角露氣，張口下頜及伸舌不偏，額紋對稱，A、左周圍性面癱B、

右周圍性面癱C、右中樞性面癱D、左中樞性面癱E、左三叉神經運動支受損現在是8頁\一共有119頁\編輯于星期三例四

（二軍大研究生試題）如何進行神經系統定位診斷？現在是9頁\一共有119頁\編輯于星期三（一）概述現在是10頁\一共有119頁\編輯于星期三1、神經系統分類中樞和周圍NS（結構上）軀體和自主NS（與環境）高級和低級NS（發生學）感覺、運動等（功能上）現在是11頁\一共有119頁\編輯于星期三2、神經系統損害形式局灶性：單灶多灶性：（不對稱性）彌漫性/播散性：（對稱性）系統性現在是12頁\一共有119頁\編輯于星期三3、NS損害出現癥狀精神運動感覺自主神經反射現在是13頁\一共有119頁\編輯于星期三4、NS損害出現癥狀機制缺失：功能喪失和減退興奮：刺激、異常興奮釋放：低級結構功能亢進休克：下級神經功能暫時消失現在是14頁\一共有119頁\編輯于星期三5、定位診斷方法步驟首先，明確有無NS損害其次，按系統歸納分類再者，各系統損害分析定位最后，各系統損害關聯性？局灶、彌漫、系統性現在是15頁\一共有119頁\編輯于星期三一元論原則首發癥狀的意義假性定位癥狀體征與病灶不符影像學與臨床不符注意原有損害6、值得注意的問題現在是16頁\一共有119頁\編輯于星期三（二）感覺系統損害現在是17頁\一共有119頁\編輯于星期三1、感覺的分類特殊感覺：（視、聽、味、嗅和平衡覺）一般感覺：淺感覺--溫、痛、觸覺深感覺--關節位置、運動、震動覺復合感覺--實體、圖形、重量覺現在是18頁\一共有119頁\編輯于星期三2、感覺障礙性質感覺減退/缺少感覺過敏感覺異常感覺過度疼痛現在是19頁\一共有119頁\編輯于星期三3、疼痛按器官為頭痛、關節痛、胃痛等。自發性疼痛局部疼痛放射痛擴散痛牽涉痛灼性N痛閃電痛幻肢痛現在是20頁\一共有119頁\編輯于星期三4、淺感覺傳導通路特點：三級神經元傳導，一次交叉（二級N元）CTLS排列（脊髓內→外）脊丘系和三叉丘系現在是21頁\一共有119頁\編輯于星期三5、深感覺傳導通路特點：三級神經元傳導，一次交叉（二級N元）CTLS排列（脊髓外→內）內側丘系、外側丘系現在是22頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是23頁\一共有119頁\編輯于星期三6、感覺障礙分布形式1）周圍型各種感覺均受累末梢型—手/襪套狀神經干/叢型—條塊狀根型—條塊狀現在是24頁\一共有119頁\編輯于星期三2）節段型（脊髓）分離性感覺障礙后角型（分離性）前聯合型（分離對稱性）現在是25頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是26頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是27頁\一共有119頁\編輯于星期三3）傳導束型（脊髓）受損節段以下感覺障礙橫貫性半橫貫性(Brown-Sequardsyn)現在是28頁\一共有119頁\編輯于星期三4）交叉型（腦干）交叉性感覺（運動）障礙延髓近中線損害延髓外側部損害腦橋和中腦損害現在是29頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是30頁\一共有119頁\編輯于星期三5）偏身型橋腦中腦丘腦（痛覺損害較觸/深感覺輕，可伴偏身自發痛/感覺過敏/度）內囊（三偏）現在是31頁\一共有119頁\編輯于星期三6)皮質型（單肢型）（刺激性、損害性）與感覺的精細程度有關精細性感覺障礙（深感覺重，肢體遠端重）現在是32頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是33頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是34頁\一共有119頁\編輯于星期三（三）運動系統損害現在是35頁\一共有119頁\編輯于星期三1、運動系統組成

錐體系—執行自主運動錐外系—輔助自主運動小腦系—輔助自主運動下運動神經元：最后公路現在是36頁\一共有119頁\編輯于星期三2、錐體系通路皮質脊髓側束皮質脊髓前束皮質腦干束現在是37頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是38頁\一共有119頁\編輯于星期三3、錐體系功能障礙癱瘓程度：0-5級癱瘓范圍：單/截/偏/三肢/四肢/交叉癱.癱瘓部位：上/下單位癱現在是39頁\一共有119頁\編輯于星期三

現在是40頁\一共有119頁\編輯于星期三4、癱瘓的鑒別部位分布一個以上肢體個別數個肌群肌萎縮有無肌張力高/硬/痙攣低/軟/松弛腱反射 增強減弱病理征有無EMG變性無有束顫無有N傳導速度正常異常現在是41頁\一共有119頁\編輯于星期三5、自主神經1）組成中樞部分：皮質、下丘腦、腦干、脊髓側角，周圍部分：1、交感:節前纖維起自T1—L2側角。節后纖維釋放腎上腺素2、副交感—節前纖維起自腦干神經核和S2-4，—副交感N節，節后纖維Ach.現在是42頁\一共有119頁\編輯于星期三2）生理功能大多數器官，交感、副交感互相對抗、協調,調節腺體、血管、內臟、立毛肌、營養等。現在是43頁\一共有119頁\編輯于星期三（四）不同部位定位診斷現在是44頁\一共有119頁\編輯于星期三1、肌肉損害軟癱無感覺障礙肌肉豐富處多見無力癥狀重肌酶、EMG、活檢現在是45頁\一共有119頁\編輯于星期三2、神經肌肉接頭損害晨輕晚重、疲勞試驗（+）感覺正常，反射下降對稱性如MG和eaton-lambertsyn現在是46頁\一共有119頁\編輯于星期三遠端（手襪套狀）對稱性混合性（感覺、運動、自主N）3、神經末梢現在是47頁\一共有119頁\編輯于星期三4、神經干特點膈N（C35，膈?。滥?呼吸困難橈N（C5T1，腕肘指伸肌）—“垂腕”。手背橈側感覺↓三頭肌、橈骨膜反射↓現在是48頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是49頁\一共有119頁\編輯于星期三正中N（C6T1，屈肌）——握拳、屈橈側3指、屈腕，拇對掌障礙，魚際萎縮,“猿手”。拇食指感覺↓尺N（C8T1），無名指、小指不能屈曲，骨間肌,小魚際萎縮，“爪型手”，尺側一個半指感覺↓股N（L2-4），屈髖，伸膝不能，大腿前內、小腿內側感覺↓，膝反射現在是50頁\一共有119頁\編輯于星期三坐骨N（L4S3），屈膝不能，踝趾關節伸曲不能。小腿（前內側除外）、足所有感覺↓，營養障礙、踝跖反射↓腓總N（L4S3），腓深N，特征性“垂足”；腓淺N，足不能外翻，能背屈。足背和小腿外側感覺↓脛N（L4S3），足不能跖屈,足底、外側小腿外側感覺↓踝反射↓現在是51頁\一共有119頁\編輯于星期三5、脊髓損害大體：高頸髓、頸腰膨大、胸髓、圓錐、馬尾；31對脊N脊髓和脊椎關系（頸+1、上胸+2、下胸+3，腰10/12，圓錐L1內部：灰質和白質現在是52頁\一共有119頁\編輯于星期三前索：皮脊前束、前庭、頂蓋脊髓束后索：薄束T5、楔束側索：皮脊側束、網狀、紅核脊髓束。脊髓小腦前后束、脊丘側束現在是53頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是54頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是55頁\一共有119頁\編輯于星期三后根—環帶型節段各種感覺后角—分離性灰質前聯合—對稱性分離性前根/前角—節段性軟癱側角—自主N功能障礙灰質損害現在是56頁\一共有119頁\編輯于星期三白質損害后索（薄楔束）脊髓丘腦束錐體束脊髓半側損害脊髓橫貫損害現在是57頁\一共有119頁\編輯于星期三上頸髓（C1-4）四肢硬癱，全部感覺及二便障礙呼吸困難可有小腦和延髓面部感覺副神經障礙高熱、高顱壓現在是58頁\一共有119頁\編輯于星期三頸膨大（C5T1）雙上肢軟癱，雙下肢硬癱，感覺及二便障礙常有霍納癥上肢根痛現在是59頁\一共有119頁\編輯于星期三胸髓（T2-12）雙下肢硬癱，上肢正常感覺及二便障礙根痛/束帶感腹壁反射有定位意義現在是60頁\一共有119頁\編輯于星期三腰膨大（L1-S2）雙下肢軟癱下肢、會陰感覺障礙二便汗障礙根痛現在是61頁\一共有119頁\編輯于星期三圓錐（S3-5）鞍區感覺障礙肛門反射消失小便潴留無根痛和下肢障礙現在是62頁\一共有119頁\編輯于星期三馬尾（L2以下）可有下肢軟癱根痛明顯癥狀不對稱大小便障礙少周圍性感覺障礙（無分離）現在是63頁\一共有119頁\編輯于星期三休息現在是64頁\一共有119頁\編輯于星期三中腦、橋腦、延腦（腦干）

小腦

間腦（丘腦、下丘腦）

大腦（端腦）腦現在是65頁\一共有119頁\編輯于星期三（一）腦干

brainstem現在是66頁\一共有119頁\編輯于星期三

1、腦干大體解剖

中腦、橋腦、延腦顱神經相連(2、4、4)節段性小腦上、中、下腳現在是67頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是68頁\一共有119頁\編輯于星期三2、腦干內部解剖結構神經核（顱N和非顱N核）傳導束（上行、下行）網狀結構現在是69頁\一共有119頁\編輯于星期三非顱神經核黑質、紅核、橄欖核上、下丘核薄束核、楔束核網狀結構核10對顱神經的核團現在是70頁\一共有119頁\編輯于星期三顱神經核現在是71頁\一共有119頁\編輯于星期三腦干下行傳導束錐體束錐外系（紅核前庭頂蓋網狀脊髓束）皮質腦橋束內側縱束（頭頸眼協同反射性運動）腦干上行傳導束四大丘系、脊髓小腦束現在是72頁\一共有119頁\編輯于星期三腦干網狀結構上行網狀激動系統：維持意識水平下行網狀抑制/易化系統：調節肌張力、隨意運動中樞結構：呼吸、血管、心跳、嘔吐、咳嗽、汗、立毛、胃腸中樞現在是73頁\一共有119頁\編輯于星期三3、腦干損害定位特征：交叉性感覺或運動障礙定位：依據受累的顱N進行現在是74頁\一共有119頁\編輯于星期三（1）交叉性癥狀Weber綜合征(中腦腹側綜合征)一側大腦腳病變同側動眼麻痹（損害動眼N），對側偏癱（損害未交叉的錐體束）現在是75頁\一共有119頁\編輯于星期三Millard-Gubler綜合征橋腦腹外側損害同側周圍性面癱（損害同側面和或展神經麻痹）對側中樞性舌癱和肢癱（損害未交叉的錐體束）現在是76頁\一共有119頁\編輯于星期三Wallenberg綜合征(延腦背外側綜合征)同側面部溫痛覺（三叉脊束核）對側肢體溫痛覺障礙（脊丘束）眼球震顫、眩暈（前庭核）咽喉麻痹（9、10顱神經）病側小腦癥狀（繩狀體）Horner征（網狀結構）現在是77頁\一共有119頁\編輯于星期三（2）顱N核上性損害雙眼同向側視障礙——腦橋（展N核旁）側視中樞受損雙眼垂直運動障礙—四疊體垂直運動中樞受損假性球麻痹—雙側皮質腦干束受損現在是78頁\一共有119頁\編輯于星期三球麻痹鑒別假性真性部位雙側皮質腦干束顱N核舌肌萎縮束顫無有咽反射有消失腦干反射亢進無強哭強笑有無現在是79頁\一共有119頁\編輯于星期三（3）顱N核性損害動眼N：雙側性，非完全性一兩組眼外肌麻痹而瞳孔正常三叉N：面部分離性感覺障礙前庭N：一種形式的眼球震顫眩暈不明顯。前庭功能實驗分離性表現現在是80頁\一共有119頁\編輯于星期三（4）網狀結構損害意識障礙去腦強直和強直性抽搐中樞性呼吸、循環障礙體溫障礙、出汗障礙、呃逆血管障礙現在是81頁\一共有119頁\編輯于星期三

七、小腦

cerebellum

現在是82頁\一共有119頁\編輯于星期三

（一）小腦大體解剖半球+蚓部（蚓小結、蚓垂、蚓錐）上腳——結合臂——中腦中腳——腦橋臂——橋腦下腳——繩狀體——延腦現在是83頁\一共有119頁\編輯于星期三（二）小腦內部結構灰質結構皮質、齒狀、頂栓和球狀核傳入纖維額橋小腦交叉——額葉等皮質→橋腦核→╳橋腦小腦束→對側小腦；脊髓小腦束、橄欖小腦束、前庭小腦束現在是84頁\一共有119頁\編輯于星期三3、傳出纖維：

小腦皮質—齒狀核→齒狀紅核束（Wernekink交叉上腳）→對側紅核→（Forel交叉）對側紅核脊髓束現在是85頁\一共有119頁\編輯于星期三現在是86頁\一共有119頁\編輯于星期三（三）小腦功能身體平衡——古小腦，絨球小結葉，從前庭核而來）調節肌張力——舊小腦，部分小腦半球,網狀結構共濟運動——新小腦，小腦半球,紅核脊髓束現在是87頁\一共有119頁\編輯于星期三（四）小腦損害表現共濟失調(最重要)平衡障礙肌張力降低眼球震顫和運動性震顫、意向性震顫聯帶運動障礙現在是88頁\一共有119頁\編輯于星期三（五）小腦損害的定位：半球——同側肢體共濟失調，特點：上肢重于下肢遠端重于近端精細動作重于粗糙動作蚓部——軀干平衡障礙，病側傾倒、共濟失調，醉酒步態現在是89頁\一共有119頁\編輯于星期三

常見共濟失調鑒別感覺性：深感覺所致，多累及下肢，站立不穩，視力能改善小腦性：半球所致以肢體為主，蚓部軀干為主.肌張力低，視力不改善前庭性：平衡障礙，步行不能，易向一側傾斜，有前庭癥狀。肢體共濟失調不明顯大腦性：額顳頂病變所致，軀干共濟失調為主，有其他皮質癥狀現在是90頁\一共有119頁\編輯于星期三八、間腦（一）結構組成：丘腦*丘腦上部丘腦下部*丘腦底核現在是91頁\一共有119頁\編輯于星期三（二）丘腦特點對側偏身感覺障礙，痛覺損害較觸/深感覺輕?？砂槠碜园l疼痛和感覺過敏/度。無運動障礙現在是92頁\一共有119頁\編輯于星期三（三）丘腦下部通過神經和們脈系統影響垂體的分泌，另外與網狀結構和交感、副交感有密切聯系。體溫調節——高熱，攝食行為障礙——肥胖等水平衡——尿崩癥睡眠——嗜睡癥情緒——精神障礙性行為——性功能障礙消化道潰瘍和出血間腦癲癇現在是93頁\一共有119頁\編輯于星期三（四）丘腦底核（Luysi核）現在是94頁\一共有119頁\編輯于星期三九、基底節和錐體外系

basalganglionandextrepyrimadalsystem現在是95頁\一共有119頁\編輯于星期三（一）解剖生理1、大體解剖廣義上錐體系以外所有運動系統狹義指：基底節（即紋狀體）。新紋狀體（尾狀核、殼核）舊紋狀體（蒼白球）現在是96頁\一共有119頁\編輯于星期三2、傳入傳出通路

接受大量纖維→新紋狀體(紋狀體--蒼白球束)舊紋狀體→傳出大量纖維→丘腦、丘腦底核、紅核、黑質、皮質等。通過紅核、網狀、前庭、頂蓋脊髓束→前角細胞現在是97頁\一共有119頁\編輯于星期三3、結構特點1、多神經元、多回路結構2、與其他運動結構廣泛聯系3、不直接支配下運動神經元因而,難以從臨床每一種癥狀進行準確定位現在是98頁\一共有119頁\編輯于星期三（二）生理功能

原始的運動中樞，協調皮質運動區的功能維持和調節肌張力控制姿勢反射（如翻正反射）維持半自主、刻板、反射性運動（如行走時的聯帶運動）現在是99頁\一共有119頁\編輯于星期三（三）損害的表現肌張力變化不自主運動(靜止性震顫、舞蹈動作、手足徐動、扭轉痙攣、對側偏身投擲運動、抽動癥)現在是100頁\一共有119頁\編輯于星期三兩類綜合征肌張力增高運動減少,如PD肌張力減低運動過多,如舞蹈病現在是101頁\一共有119頁\編輯于星期三不自主運動產生機制皮質→紋狀體→蒼白球→丘腦→皮質環路，接受皮質抑制區抑制性調節，環路損害，出現釋放癥狀（舞蹈動作、手足徐動、扭轉痙攣等）現在是102頁\一共有119頁\編輯于星期三6、錐體外統損害定位蒼白球-黑質損害—肌張力增高運動減少殼核、尾狀核損害—肌張力減低運動過多丘腦底核損害—對側偏身投擲運動齒狀核和下橄欖核—肌陣攣現在是103頁\一共有119頁\編輯于星期三錐體系和錐外系綜合征鑒別錐體系錐體外系肌張力折刀樣鉛管樣強直不自主運動無有腱反射（++++）（++）Babinshi（+）（-）自主運動癱瘓無癱現在是104頁\一共有119頁\編輯于星期三十、內囊

internalcapsule)現在是105頁\一共有119頁\編輯于星期三（一）內囊解剖生理