感染性心內膜炎南方醫科大學第1頁/共57頁定義:感染性心內膜炎是由病原微生物循血行途徑引起的心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜的感染并伴贅生物形成

（贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，其內含大量微生物和少量炎性細胞）第2頁/共57頁急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎自體瓣膜心內膜炎人工瓣膜心內膜炎靜脈藥癮者心內膜炎第3頁/共57頁急性感染性心內膜炎中毒癥狀重病情進展迅速，數天至數周引起瓣膜破壞感染遷移多見病原體主要為金黃色葡萄球菌第4頁/共57頁亞急性感染性心內膜炎中毒癥狀輕病情數周至數月感染遷移少見病原體主要以草綠色鏈球菌多見第5頁/共57頁分類特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數天至數周數周至數月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌第6頁/共57頁流行病學發病率：年發病率3～10/10萬，男：女＝2：1流行病學變化：影響人群：年輕人

年紀大的人群易感因素：風濕性瓣膜病人工心臟瓣膜、瓣膜退行性改變、靜脈毒癮、醫源性病原體：鏈球菌

葡萄球菌地區差異：

非洲國家及發展中國家：風濕性心瓣膜病、鏈球菌感染為主要病因發達國家：葡萄球菌感染常見，長期血液透析、糖尿病和血管內器械的使用成為了葡萄球菌性心內膜炎的三大主要原因第7頁/共57頁病原學血培養陽性的IE：占85％,病原菌通常是葡萄球菌、鏈球菌和腸道球菌。由于之前使用了抗生素所致血培養陰性的IE：病原菌通常是口腔鏈球菌或凝固酶陰性的葡萄球菌。與血培養常陰性有關的IE：常由難養的微生物所致如營養變異性鏈球菌、需要復雜營養的某些革蘭氏陰性桿菌、布魯氏菌以及真菌等。與持續血培養陰性有關的IE：立克次氏體屬、巴爾通氏體屬、衣原體等,診斷有賴于血清學試驗、細胞培養或基因擴增。第8頁/共57頁病因和發病機理一、病原微生物類型：急性感染性心內膜炎：金黃色葡萄球菌亞急性感染性心內膜炎：草綠色鏈球菌人工瓣膜心內膜炎：表皮/金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌靜脈藥癮者心內膜炎：金黃色葡萄球菌第9頁/共57頁二、易患因素心臟瓣膜病：二尖瓣、主動脈瓣病變先天性心臟病：室間隔缺損、動脈導管未閉日益增多的心血管疾病的創傷性檢查和介人性治療，各種內鏡檢查等診斷技術的應用，心內直視手術等治療方法的開展和人工流產手術的廣泛應用，使醫源性、獲得性感染性心內膜炎越發常見。第10頁/共57頁三、亞急性發病機制器質性心臟病→血液渦流／噴射→內膜損傷→膠原暴露，血小板，紅細胞，白細胞，纖維蛋白聚積（非細菌性血栓性心內膜炎）→細菌感染(短暫性菌血癥)→細菌附著→感染性贅生物形成→內膜／瓣膜破壞→贅生物脫落→栓塞，轉移性膿腫。第11頁/共57頁四、急性發病機制體內活動性感染灶（金黃色葡萄球菌）→細菌毒力強，高度對瓣膜的侵襲性及粘附能力→瓣膜損傷破壞。第12頁/共57頁病理心臟：自體心臟瓣膜：贅生物引起瓣葉破壞，穿孔，腱索斷裂，心肌膿腫。人工心臟瓣膜：瓣環膿腫，瓣周漏。贅生物脫落致栓塞：組織器官栓塞梗死，細菌性動脈瘤。血行播種病灶：轉移性膿腫免疫系統激活：脾大，腎小球腎炎，心包炎，關節炎，微血管炎等。第13頁/共57頁第14頁/共57頁有贅生物的瓣膜第15頁/共57頁第16頁/共57頁臨床表現一、全身性感染表現發熱，多為弛張熱，少數無發熱或輕微發熱，畏寒、乏力、多汗、肌肉酸痛、貧血、體重減輕、脾腫大。急性感染性心內膜炎中毒癥狀明顯，發熱高伴寒戰。第17頁/共57頁二、心臟受累表現85%有新出現病理性雜音或原有雜音改變（粗糙、響亮、音樂樣）。15%患者無雜音心功能逐漸減退（乳頭肌或腱索斷裂、瓣膜穿孔）房顫、P-R間期延長、早搏第18頁/共57頁三、周圍體征（微血管炎，微栓塞）瘀點：皮膚、球結膜、口腔粘膜第19頁/共57頁瘀點：皮膚、口腔粘膜、瞼結膜。第20頁/共57頁三、周圍體征指和趾下線狀出血第21頁/共57頁三、周圍體征視網膜的Roth斑：視網膜的卵園形出血伴中央蒼白第22頁/共57頁三、周圍體征Osler結節：小而柔軟的皮下結節，見于指（趾）的肉質部位Janeway損害：斑點狀出血，見于手掌和足底，偶見手臂和腿部第23頁/共57頁Janeway損害Osler結節指（趾）墊處紅紫色痛性結節第24頁/共57頁四、動脈栓塞：贅生物引起的動脈栓塞占20~40%，常發生于脾、腎、腸系膜動脈、肢體動脈、中央視網膜動脈；腦動脈栓塞發生率15~20%；肺栓塞五、感染的非特異癥狀：脾大、貧血(感染抑制骨髓)、杵狀指(趾)第25頁/共57頁并發癥心臟：心力衰竭；心肌膿腫；急性心肌梗死；化膿性心包炎；心肌炎細菌性動脈瘤：占3~5%，多無癥狀，可破裂出血轉移性膿腫：肝、脾、骨骼等第26頁/共57頁神經系統：1/3患者有神經系統受累表現：腦栓塞；腦細菌性動脈瘤；腦出血；中毒性腦病；腦膿腫；化膿性腦膜炎腎臟：腎動脈栓塞、腎梗死；腎小球腎炎；腎膿腫第27頁/共57頁實驗室和特殊檢查一、常規和免疫學檢查貧血、血沉加快、白細胞增多、血小板正常或減少蛋白尿、鏡下血尿、管型類風濕因子陽性，C反應蛋白、丙種球蛋白、免疫復合物增加，補體減少第28頁/共57頁二、血培養血培養是診斷感染性心內膜炎最重要的方法(細菌+真菌培養)1次/小時×3次，10～20ml/次，觀察3周行藥物敏感實驗，確定最低抑菌濃度，最低殺菌濃度（合適抗生素的重要依據選擇）第29頁/共57頁三、X線：肺炎、肺栓塞、心衰、肺水腫、主動脈增寬四、心電圖：急性心肌梗死、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯、ST-T改變五、超聲心動圖：胸壁超聲檢出贅生物的敏感性50～75%，食道超聲95%以上。為診斷感染性心內膜炎的重要檢查手段。還可發現瓣膜穿孔、瓣膜粘連、心包積液。第30頁/共57頁第31頁/共57頁診斷和鑒別診斷以下臨床表現應懷疑本病：器質性心臟病患者出現原因不明發熱一周以上新出現的心臟雜音，或原有雜音性質發生明顯改變動脈栓塞癥而無原因解釋原因不明的心力衰竭心臟手術后伴持續性發熱超過1周第32頁/共57頁感染性心內膜炎的診斷標準主要標準血培養陽性：兩次血培養陽性而且病原菌完全一致心內膜有感染的證據：超聲心動圖下見贅生物、出現新的瓣膜返流、新出現人工瓣膜移位第33頁/共57頁次要標準易致感染性心內膜炎的基礎疾病，包括基礎心血管病或靜脈毒癮發熱，≥38℃血管損害現象較大動脈的栓塞、化膿性肺栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway結節第34頁/共57頁免疫現象腎小球腎炎、Osler結節、Roth斑、類風濕因子陽性微生物學證據血培養陽性但不符合其主要標準，或血清學證據符合可致感染性心內膜炎的微生物活動性感染超聲心動圖有感染性心內膜炎的表現，但尚未達主要標準第35頁/共57頁確診感染性心內膜炎的診斷標準病理學條件微生物在贅生物、發生栓塞的贅生物或心內膿腫中經培養或組織學檢查證實有微生物病理改變贅生物或心內膿腫經組織學證實有活動性心內膜炎臨床條件符合2項主要標準符合1項主要標準加3項次要標準符合5項次要標準第36頁/共57頁疑診感染性心內膜炎的診斷標準臨床條件符合1項主要標準加1項次要標準符合3項次要標準第37頁/共57頁鑒別診斷亞急性感染性心內膜炎：急性風濕熱，系統性紅斑狼瘡，結核病等。急性感染性心內膜炎：金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。第38頁/共57頁治療抗生素應用：早期用藥劑量要足療程宜長4～6周選用殺菌劑聯合用藥監測血清殺菌滴度，調整藥物劑量第39頁/共57頁草綠色鏈球菌

青霉素G鈉鹽1000～2000萬U/d，4～6周金黃色葡萄球菌

萬古霉素30mg/kg.d，分2次靜滴，每日總量不超過2g，4～6周第40頁/共57頁

經驗用藥

(青霉素類/頭孢霉素類)+(喹諾酮類/氨基糖甙類)第41頁/共57頁外科手術主要指征經抗生素治療仍發生心瓣膜功能不全并導致中度以上的充血性心力衰竭反復發生內臟器官栓塞，贅生物≥10mm未能控制的感染，經大劑量多種抗生素合用，血培養仍持續陽性真菌性心內膜炎出現嚴重合并癥，內科治療不可能改善人工瓣膜心內膜炎經治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、瓣周或心肌膿腫等第42頁/共57頁并發癥的處理心力衰竭按心衰治療，心瓣膜損害者及早手術腎功能衰竭血液透析血管栓塞對癥處理，反復栓塞者手術細菌性動脈瘤微小動脈瘤用抗生素后可消失，直徑1～2cm治愈后仍可破裂，應及早手術第43頁/共57頁預后未治療急性患者均在4周內死亡，亞急性者自然病史一般超過6個月治愈后的5年存活率僅60%~70%，10%在治療后數月或數年內復發預后相關因素：年齡和體質，原有心臟疾患和心功能，病原體種類和毒力，栓塞合并癥，其他情況（不能確定病原體，延誤治療）第44頁/共57頁人工瓣膜心內膜炎<60天，早期人工瓣膜心內膜炎，表皮葡萄球菌多見；>60天，晚期人工瓣膜心內膜炎，草綠色鏈球菌多見病理基礎：贅生物、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣環周圍和心肌膿腫第45頁/共57頁臨床表現：發熱、新出現心臟雜音、脾大、周圍栓塞征、血培養陽性應與切口感染、肺部感染鑒別早期死亡率：40%~80%；晚期死亡率：20%~40%治療：6~8周抗生素；瓣膜再置換術第46頁/共57頁靜脈藥癮者心內膜炎病源菌為金黃色葡萄球菌或鏈球菌臨床表現：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累>50%；肺部多處小片狀浸潤陰影(膿毒性肺栓塞)治療:萘夫西林，苯唑西林第47頁/共57頁預

防在一般人群中，IE的發生率很低，廣泛和不適當地使用抗生素，會導致細菌耐藥性增加。抗生素預防治療是否有益尚缺乏明確證據。抗生素預防治療只推薦用于患IE高危的患者及實施高危操作的患者。規范的口腔診療操作對于降低IE的風險非常重要。血管內導管操作及其他侵入性操作中的無菌原則對于降低醫源性IE也很重要。

第48頁/共57頁容易發生IE的心臟情況（高危患者）推薦：預防分級水平抗生素預防只考慮用于下列IE極高危的患者：人工心臟瓣膜或用人工材料行心臟瓣膜修補的病人既往曾患IE者先心病患者：

a紫紺型先心病，未行手術修補，或存在殘余缺陷或異常管道；b

先心病經外科手術或介入技術用人工材料完全修復，手術時間在6個月以內；C經外科手術或介入治療植入人工材料或器械仍存在殘余缺陷ⅡaC 其他瓣膜性或先天性心臟病患者不推薦用抗生素預防ⅢC 第49頁/共57頁根據操作類型IE高危病人的預防推薦推薦：預防分級水平A牙科操作在進行牙齦、牙周操作及口腔粘膜破損時應考慮用抗生素預防抗生素預防不推薦用于無感染組織的局部麻醉、切口縫合、牙科X線照片、假牙修復或正畸操作抗生素預防也不推薦用于掉牙或唇和口腔粘膜外傷時ⅡaⅢCB呼吸道操作抗生素預防不推薦用于呼吸道操作，包括支氣管鏡、喉鏡、經鼻或氣管內插管ⅢCC胃腸道或泌尿道操作抗生素不推薦用于胃鏡、腸鏡、膀胱鏡及經食道超聲ⅢCD皮膚和軟組織抗生素不推薦用于任何操作ⅢC第50頁/共57頁高危牙科操作時抗生素預防的使用方法

在操作前30－60分鐘使用單劑

情況藥物成人兒童盤尼西林或氨芐西林不過敏阿莫西林或氨芐西林2g口服或靜注50mg/kg口服或靜注盤尼西林或氨芐西林過敏克林霉素600mg口服或靜注20mg/kg口服或靜注第51頁/共57頁其他高危操作的抗生素預防（1）操作抗生素的使用呼吸道操作：前述高危病人進行有創性呼吸道操作如膿腫引流，應接受抗生素治療抗葡萄球菌青霉素或頭孢菌素，β內酰胺類抗生素過敏者可以使用萬古霉素，萬古霉素及其他合適的藥物也被應用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。胃腸道及泌尿生殖道操作：前述高危病人如果已確定存在感染或使用抗生素為預防創面感染或敗血癥時，可使用抗生素對抗腸道球菌氨芐西林、阿莫西林或萬古霉素，β內酰胺類抗生素過敏者可以使用萬古霉素，如果感染已知或懷疑是由耐藥性的腸球菌引起，則應咨詢感染性疾病專家第52頁/共57頁其他高危操作的抗生素預防（2）操作抗生素的使用皮膚及粘膜操作：前述高危病人施行包括感染的皮膚（含口腔膿腫）、皮膚結構或粘膜組織等部位的外科操作時，可針對葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌采取治療措施抗葡萄球菌青霉素或頭孢菌素，β內酰胺類抗生素過敏者可以使用萬古霉素或克林霉素如果感染已知或懷疑是由耐