兒科學(xué)

循證醫(yī)學(xué)1

循證醫(yī)學(xué)

第十一章疾病病因/危險(xiǎn)因素證據(jù)的循證評(píng)價(jià)與應(yīng)用2第一節(jié)概述第二節(jié)描述性研究類證據(jù)的循證分析與評(píng)價(jià)第三節(jié)分析性研究類證據(jù)的循證分析與評(píng)價(jià)第四節(jié)疾病病因/危險(xiǎn)因素證據(jù)的臨床應(yīng)用2023/4/63第一節(jié)概述2023/4/64一、病因/危險(xiǎn)因素的概念二、病因與疾病危險(xiǎn)因素研究的主要步驟三、疾病病因/危險(xiǎn)因素研究證據(jù)論證強(qiáng)度與分級(jí)四、因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)2023/4/65一、病因/危險(xiǎn)因素的概念

（一）病因及其歷史演變鬼神、上帝、天意金木水火土人活的傳染物迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽理物2023/4/66金木病原物環(huán)境宿主三角模型生理社會(huì)物化機(jī)體輪狀模型病因網(wǎng)模型2023/4/67

LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是疾病的病因；當(dāng)其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群的疾病頻率就會(huì)下降。2023/4/68（二）病因模型ModelofDisease環(huán)境Environment病因Agent宿主Host2023/4/69圖11-2病因的輪狀模型（wheelmodel）生物環(huán)境社會(huì)環(huán)境遺傳內(nèi)核理化環(huán)境宿主2023/4/6102023/4/611二、病因與疾病危險(xiǎn)因素研究的主要步驟2023/4/612三、疾病病因/危險(xiǎn)因素研究證據(jù)論證強(qiáng)度與分級(jí)表11-1各種病因?qū)W研究的論證強(qiáng)度2023/4/613聯(lián)系的時(shí)間順序聯(lián)系強(qiáng)度聯(lián)系的特異性聯(lián)系的可重復(fù)性四、因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)2023/4/614聯(lián)系的合理性病因與疾病分布一致劑量反應(yīng)關(guān)系去除可疑病因引起疾病發(fā)生頻率的下降或消滅2023/4/615第二節(jié)

描述性研究類證據(jù)的

循證分析與評(píng)價(jià)

2023/4/616一、描述性研究類證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)二、描述性研究類證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)三、描述性研究類證據(jù)的適用性評(píng)價(jià)2023/4/617一、描述性研究類證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)（一）樣本是否具有代表性（二）研究事件是否有明確公認(rèn)的定義（三）是否存在偏倚及其影響2023/4/618研究是否主觀選擇研究對(duì)象

研究是否隨意變換抽樣方法研究是否考慮到幸存者偏倚研究的應(yīng)答率如何（一）樣本是否具有代表性2023/4/619（二）研究事件是否有明確公認(rèn)的定義對(duì)于個(gè)案調(diào)查、病例報(bào)告及病例系列分析,由于有的是特殊病例或是新發(fā)疾病第一次報(bào)道，可能沒有公認(rèn)的定義，但應(yīng)詳實(shí)描述。對(duì)需要鑒別診斷的疾病應(yīng)明確定義。2023/4/620對(duì)于現(xiàn)況調(diào)查，如調(diào)查某病的患病率，或某事件在人群中的流行率，應(yīng)對(duì)疾病或事件如某一行為的發(fā)生率給出明確的定義，而且定義應(yīng)是國際上公認(rèn)的定義。2023/4/621選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚

（三）是否存在偏倚及其影響2023/4/622描述性研究證據(jù)的重要性，即表述某個(gè)研究事件的指標(biāo)的高低，從不同角度說明疾病對(duì)人群的危害程度。其常用指標(biāo)包括發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率等。在點(diǎn)估計(jì)的基礎(chǔ)上，上述描述性研究結(jié)果還需要進(jìn)行區(qū)間估計(jì)。二、描述性研究類證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)2023/4/623三、描述性研究類證據(jù)的適用性評(píng)價(jià)（一）描述性研究文獻(xiàn)結(jié)論是否適用于公共衛(wèi)生學(xué)決策和處理臨床患者（二）描述性研究類證據(jù)對(duì)患者是否有重要價(jià)值2023/4/624第三節(jié)

分析性研究類證據(jù)的

循證分析與評(píng)價(jià)

2023/4/625一、分析性研究類證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)二、分析性研究類證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)三、分析性研究類證據(jù)的適用性評(píng)價(jià)2023/4/626一、分析性研究類證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)病因/危險(xiǎn)因素研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法病因/危險(xiǎn)因素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理2023/4/627隨訪時(shí)間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對(duì)象樣本是否具有代表性危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系2023/4/628病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分是否存在偏倚及其影響2023/4/629二、分析性研究類證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)（一）分析性研究類證據(jù)常用的指標(biāo)1.相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）也叫危險(xiǎn)比（riskratio）或率比（rateratio），是反映暴露與發(fā)病（死亡）關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的最有用的指標(biāo)2023/4/630公式為：意義：暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍2023/4/6312.比值比（oddsratio，OR）其意義表示病例組中暴露于該因素者與未暴露者之間的比值為對(duì)照組中該項(xiàng)比值的倍數(shù)。2023/4/632比值比（OR）＝2023/4/6333.絕對(duì)危險(xiǎn)增加率

（absoluteriskincrease,ARI）也稱作歸因危險(xiǎn)度（AttributableRisk,AR），是指與非暴露組相比，暴露組發(fā)病率的增加。AR=暴露組發(fā)病或死亡率－非暴露組發(fā)病或死亡率2023/4/6344.相對(duì)危險(xiǎn)增加率

（relativeriskincrease,RRI）也稱為歸因危險(xiǎn)度百分比AR%,病因分值（attributivefraction）。其意義是暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。2023/4/635RRI=（暴露組發(fā)病率或死亡率-非暴露組發(fā)病率或死亡率）/暴露組發(fā)病率或死亡率2023/4/6365.導(dǎo)致一例疾病的發(fā)生需要暴露在可疑危險(xiǎn)因素中易感個(gè)體的人數(shù)

（numberneededtoharm,NNH）NNH為ARI的倒數(shù)即：NNH=1/ARI2023/4/637在隊(duì)列研究結(jié)果的四格表中，可以直接計(jì)算NNH，即：

NNH=1/{[a/（a+b）]－[c/（c+d）]}病例對(duì)照研究不能直接計(jì)算發(fā)病率，NNH的計(jì)算如下：NNH=[1－PEER（1－OR）]/[（1－PEER）×PEER×（1－OR）]2023/4/638（二）分析性研究類證據(jù)的精確度估計(jì)除了評(píng)價(jià)因果關(guān)系的強(qiáng)度外，還需評(píng)價(jià)相關(guān)強(qiáng)度的精確度，方法是計(jì)算RR或OR的95%可信區(qū)間（ConfidenceInterval，CI），如果范圍越窄則其精確度越高。95%CI下限和上限值之間不包含1.0時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2023/4/639三、分析性研究類證據(jù)的適用性評(píng)價(jià)（一）分析性研究文獻(xiàn)結(jié)論是否適用于公共衛(wèi)生學(xué)決策和處理臨床患者（二）分析性研究類證據(jù)對(duì)患者是否有重要價(jià)值2023/4/640第四節(jié)

疾病病因/危險(xiǎn)因素證據(jù)

的臨床應(yīng)用2023/4/641幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，H.pylori）與胃癌發(fā)病之間的關(guān)系2023/4/642一、證據(jù)的真實(shí)性

（一）病因/危險(xiǎn)因素研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法①ShikataK,etal.Population-basedprospectivestudyofthecombinedinfluenceofcigarettesmokingandHelicobacterpyloriinfectionongastriccancerincidence.AmJEpidemiol,

2008,168（12）:1409-15.2023/4/643②UemuraN,

etal.Helicobacterpylori

infectionandthedevelopmentof

gastriccancer.NEnglJMed,

2001,345（11）:784-9.兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示H.pylori感染是胃癌的危險(xiǎn)因素。在本例中，我們找到的證據(jù)是隊(duì)列研究文章，其論證強(qiáng)度高于病例對(duì)照研究。2023/4/644（二）病因/危險(xiǎn)因素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理本例中我們檢出的文章是隊(duì)列研究。兩篇文獻(xiàn)中均表明，研究對(duì)象在進(jìn)入隊(duì)列觀察時(shí)均未患胃癌，在納入隊(duì)列之時(shí)即采集血液樣本進(jìn)行了H.pylori感染情況的血清學(xué)檢測(cè)。因此兩項(xiàng)研究中H.pylori感染和胃癌發(fā)生的因果效應(yīng)的先后順序是確定的。2023/4/645（三）隨訪時(shí)間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對(duì)象Shikata的隊(duì)列研究隨訪期為14年（1998-2002年），全部研究對(duì)象均完成了隨訪。Uemura的研究的平均隨訪期為7.8年，文章中未提及失訪情況。兩項(xiàng)研究通過專業(yè)知識(shí)分析隨訪期是合理的。2023/4/646（四）樣本是否具有代表性Shikata的隊(duì)列研究隊(duì)列共納入研究對(duì)象1071人，Uemura的隊(duì)列納入了1526人。兩項(xiàng)研究的樣本量足夠大。2023/4/647（五）危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量反應(yīng)關(guān)系兩項(xiàng)隊(duì)列研究均采用定性方法檢測(cè)H.pylori感染情況，因此不能確定H.pylori感染與胃癌之間是否有劑量反應(yīng)關(guān)系。2023/4/648（六）病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性我們的檢索發(fā)現(xiàn)，來自不同國家及不同研究者的多項(xiàng)研究都提示相似的研究結(jié)果，包括幾項(xiàng)meta分析也得到了相似的結(jié)論。2023/4/649（七）病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分雖然有目前關(guān)于感染性因子與腫瘤關(guān)系的研究呈指數(shù)增長，但是H.pylori感染導(dǎo)致胃癌的機(jī)制仍未可知。2023/4/650（八）是否存在偏倚及其影響在分析時(shí)采用了多因素分析的方法，對(duì)可能的混雜因素包括年齡、吸煙、消化性潰瘍史、腫瘤家族史、體重指數(shù)、血清總膽固醇、體力活動(dòng)、飲酒、飲食因素等進(jìn)行了調(diào)整，在一定程度上控制了混雜偏倚的影響。2023/4/651二、證據(jù)的重要性（一）證據(jù)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)是風(fēng)險(xiǎn)比（hazardratio,HR）。一般認(rèn)為HR和RR的意義一樣。其結(jié)果是調(diào)整混雜因素后的HR為2.68。2023/4/652Uemura的研究中，1246個(gè)H.pylori陽性的人有36人（2.9%）在隨訪期間發(fā)生了胃癌，280個(gè)陰性的人中無胃癌病例發(fā)生。2023/4/653（二）證據(jù)的精確度估計(jì)Shikata的研究中，HR的95%CI在1.21~5.93之間。由此可見，95%CI下限和上限值之間不包含1.0，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2023/4/654三、證據(jù)的適用性本例中我們檢出的兩項(xiàng)研究均在日本人群中進(jìn)行，Shikata的研究對(duì)象為健康篩檢人群，均為40歲以上男性，平均年齡58歲。2023/4/655Uemura的研究對(duì)象為活動(dòng)