中醫護理文書

外四科李煥護士全面減負把時間還給護士把護士還給病人目前形勢基本要求基本要求護理文件是醫療文件的重要組成部分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效力，應嚴肅對待，妥善保管。基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。基本要求基本要求56逐頁填全眉欄和頁碼，所有楣欄、頁碼、時間和簽名一律不得涂改。基本要求書寫過程中如需要修改時，應當用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改達三處及以上者應重抄。4未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應經過本醫療機構合法執業的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護士/未注冊護士（實習學生）。進修護士應當由接受的醫療機構根據其勝任本專業的實際情況認定后書寫護理文件。基本要求89護理電子病歷及時打印并覆蓋簽字，打印內容要求清晰可辨。基本要求

7度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時雙位制記錄，記錄到分鐘。護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符，做到“誰實施，誰記錄;誰簽字，誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。

護理記錄是指護士根據醫囑和病情對患者護理過程的客觀記錄。護理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫護理措施應當體現辨證施護。護理記錄的重點記錄的重點是護理行為，包括：1、護理措施2、病情觀察3、護患溝通4、健康指導5、執行醫囑體溫單常見問題1、與病人實際情況不相符。2、格式不規范。3、漏項：血壓、漏化T、P4、楣欄填寫不齊全。5、二次手術與第一次術后日期重合時，二次手術當天寫Ⅱ--0，如果沒有重合就直接在次日寫1。6、每周未在體溫單上顯示血壓。7、清潔灌腸未顯示1/E。8、出入量體溫單記錄不準確。9、入院第一天記錄大便次數。10、轉科患者，由接收科室寫轉入。醫囑單常見問題1、執行無效醫囑2、執行口頭醫囑不規范3、“取消醫囑”，如何執行4、護士簽名格式不規范，字跡潦草護理記錄常見問題1、首次護理記錄書寫不完整2、病人轉科記錄不完整3、轉入記錄簡單4、缺乏連續性、及時性、完整性5、記錄語言不準確、不清楚6、語言表述不恰當7、無重點、無意義、缺乏個性化8、醫護記錄不相符，或記錄單相互矛盾9、主觀與客觀混淆不清10、編造記錄內容11、通知醫生未做處理如何記錄？應準醫囑繼續觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫生，未給處置”12、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：指導2小時翻身一次；告知家屬需留陪護記錄總原則：切記記錄客觀存在的，不要主觀的記你所做的，做你所記的記錄患者陳述的，寫你觀察到的維持最新的資料如何寫好護理記錄單1、運用護理程序對患者病情、心理狀況進行全面評估，客觀真實的記錄你所做的。2、了解標準，執行標準，自覺地用標準進行自我質量控制。3、加強專業知識及相關知識的學習，拓寬知識面，掌握病情變化的規律，增強觀察病情的能力。4、加強責任心，經常巡視