國家基本藥物治療指南

培訓2015年6月15日各位同仁：上午好，為響應國家醫(yī)療衛(wèi)生改革，加強鞏固國家基本藥物臨床應用，更規(guī)范的指導我們基層醫(yī)療工作，貫徹市衛(wèi)生局號召，今天統一學習國家基本藥物臨床應用指南及處方集。首選略述國家基本藥物政策。我國基本藥物制度發(fā)展歷（二）1984年，我國首次出版《國家基本藥物》一書，全書又將基本藥物細分為52類，共收入280個品種。1992年3月9日，衛(wèi)生部頒布了《制訂國家基本藥物工作方案》，決定自1992年起將基本藥物制訂工作與我國醫(yī)療制度改革相結合，在此基礎上制訂公費報銷藥物目錄，并成立了國家基本藥物領導小組。我國基本藥物制度發(fā)展歷程（四）

2009年8月，國家頒布了再一次調整后的《國家基本藥物目錄》。再一次調整后的目錄分類：化學藥品和生物制品主要依據臨床藥理學分類，共205個品種；中成藥主要依據功能分類，共102個品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。2012年國家再調整《國家基本藥物目錄》由307種增加為502種，并增加結構調整：補充抗腫瘤、血液病和兒童用藥，規(guī)范了劑型、規(guī)格總結基本藥物概念◆2009年8月，《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》中將基本藥物定義為：“基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品?！粽e辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物?！暨m應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求：優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴◆劑型適宜：指藥品劑型易于生產保存，適合大多數患者臨床使用◆價格合理：指個人承受得起，國家負擔得起，同時生產經營企業(yè)有合理的利潤空間◆能夠保障供應：指生產和配送企業(yè)有足夠的數量滿足群眾用藥需要◆公眾可公平獲得：指人人都有平等獲得的權利基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。具體辦法按醫(yī)療保障有關規(guī)定執(zhí)行為保證國家基本藥物制度的落實，新農合對國家基本藥物目錄內的藥品報銷比例要明顯高于國家基本藥物目錄外藥品，各省（區(qū)、市）應根據實際情況將報銷比例差距保持在5%—10%?；舅幬镏贫鹊囊饬x是保證群眾基本用藥，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。通過制定相關政策措施，推動基本藥物配備使用。要達到的目的醫(yī)療機構愿意進醫(yī)務人員愿意開就診人員愿意用

------切實減輕人民群眾用藥負擔《指南》《處方集》的意義指導基層衛(wèi)生機構醫(yī)務人員合理用藥,提高用藥水平防治藥物濫用，減少“三素一湯”，維護人民群眾健康權益既是合理用藥指導性文件，也是建立實施國家基本藥物的重要技術指南幫助基層醫(yī)務人員了解和形成科學規(guī)范的用藥習慣，有效服務患者。引導患者建立良好用藥習慣

《指南》和《處方集》的特點權威性政府主導：衛(wèi)計科主要領導掛帥，藥政司組織組織編寫：中國執(zhí)業(yè)藥師協會專家團隊：全國三級醫(yī)院專家、藥學、藥理毒理專家高質量性：編寫前有討論-編寫-審稿-主編審稿-主委審稿。規(guī)范性：內容與各學科診療指南、臨床路徑、重大公共衛(wèi)生疾病治療方案、藥物標準和說明書保守一致《指南》使用說明主要內容四個部分概述：主要對疾病流行病學、病因、重要發(fā)病機制等進行簡單介紹，使基層醫(yī)生對疾病整體情況有所認識。診斷要點：主要基于臨床表現、實驗室檢查及常用輔助檢查，對基層無法開展但對診斷必須的檢查有所介紹。藥物治療：為主要部分。對基本藥物的使用方法。療程詳細介紹，尤其對兒童常見病兒童用藥的用法用量，是我們基層醫(yī)師有章可循。注意事項：對一些重要實驗室檢查、非藥物治療手段、藥物不良反應、轉院指征、非基本藥物應用等介紹，如肺膿瘍青霉素過敏可選用萬古霉素，嚴重新型隱球菌腦膜炎，可選用兩性霉素B.《指南》《處方集》與合理使用藥物的概述

定義:世界衛(wèi)生組織對合理使用藥物的定義是“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法(給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程);這些藥物必須質量可靠、可獲得，而且可負擔得起(對患者和社會的費用最低)”

原則：正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，注意病史和用藥史，明確用藥指征，用藥個體化，藥物之間相互作用等等。如曾見到喘憋病人煩躁，坐臥不安，神志恍惚，疑肺性腦病，予強心利尿，呼吸興奮劑應用，未見好轉，仔細詢問病史知：無小便，尿儲留所致，保留導尿后，呼呼大睡，這個經驗告知我們檢查時一定全面，仔細。一些藥物參數：治療量：即“常用量”，符合大多數患者的用量；最大治療量（極量），超過這一用量可能出現中毒反應；中毒量：引起中毒的極量即“中毒量”致死量：引起死亡的劑量藥物不同，治療量與中毒量差距不同，由此出現安全指數：半數中毒量（TD50）/半數有效量（ED50)或半數致死量（LD50）/半數有效量（ED50）稱為治療指數，數值越大，越安全。如安定片治療量與致死量差距大，常用5-10mg，癲癇持續(xù)狀態(tài)可用30mg-40mg，甚至輸液泵靜脈注射，一些毒鼠強中毒或破傷風發(fā)作時可用到200-300mg，當然在呼吸機監(jiān)護下。而地高辛則極易發(fā)生中毒，若慢性心衰病人服用地高辛，應該嚴格監(jiān)測，一旦出現胃腸道反應、視物改變、紅綠色盲、頻發(fā)室早，高度提示中毒，及時減量。藥物的不良反應：合格的藥品在正常的使用方法和用量情況下出現的與用藥目的無關的或意外的反應等副作用：在治療量時出現的與治療無關的不適反應，一般較輕微、可逆。這種反應很常見如副消心痛臉紅。阿托品解除平滑肌痙攣時，引起口干，臉紅，心悸，便秘等。毒性反應：用藥劑量過大或用藥時間過長而引起的不良反應變態(tài)反應：機體受藥物刺激發(fā)生異常的免疫反應，而引起生理功能障礙或組織損傷，又稱過敏反應。后遺效應：停藥后血藥濃度雖已降至最低有效濃度以下，但仍殘存的生物效應。服用鎮(zhèn)靜藥后，次晨乏力、困倦等宿醉。長期服用糖皮質激素，停藥后，出現腎上腺皮質功能低下。繼發(fā)反應：由于藥物治療作用引起的不良后果，又稱治療矛盾。如二重感染。致畸致突變致癌（三致作用）：有些藥物能影響胚胎的正常發(fā)育而引起畸胎，如四環(huán)素、喹諾酮類醫(yī)師和醫(yī)療機構應區(qū)分不同的不良反應并按規(guī)定的藥物不良反應定義進行藥物不良反應報告。停藥反應：指長期服用藥物，突然停藥后原有疾病加劇，又稱反跳現象，應與戒斷癥狀相鑒別，后者出現依賴反應，與原有疾病無相關性。作如長期服用倍他樂克治療高血壓或心絞痛，停藥后出現血壓升高或心絞痛發(fā)作。而突停嗎啡、杜冷丁等藥物出現大汗。煩躁、頻繁哈欠等表現。特異質反應：與常人不同的反應，如琥珀膽堿引起的特異性反應是由于先天性血漿膽堿酯酶缺乏。紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏引起還原性谷胱甘肽缺乏的患者，服磺胺藥時，可引起溶血。藥代動力學藥物在體內吸收、分布、代謝、排泄決定藥物應用方式及劑量，在此不一一贅述。舉例：硝酸甘油口服經過肝臟就有90%代謝，需采用舌下、靜滴、吸入或經皮給藥，這就是首過消除，還有普萘樂兒、利多卡因、丙咪嗪、嗎啡、維拉帕米及氯丙嗪。食物可延緩利福平、異煙肼、四環(huán)素的吸收，尤其鈣劑妨礙四環(huán)素吸收。地西泮、洋地黃、嗎啡等存在肝腸循環(huán)，故體內代謝慢。丙磺舒抑制青霉素排泄，因此二者合用增加青霉素作用。四環(huán)素、消膽胺、胰酶、碳酸氫鈉以及咖啡、茶抑制鐵吸收，但肉類、果糖、氨基酸、脂肪、維生素C促進鐵劑吸收，所以我們叮囑患者服藥時，應適當告誡。藥物治療的依從性

定義：指患者對醫(yī)生開具的藥物應用的服從程度。有資料表明，患者藥物不依從性發(fā)生率為36%，其中住院患者占9.5%，門診流動患者占26.5%，并有日益增高的趨勢，應引起注意?；颊咭蛩兀夯颊叩男詣e、年齡、職業(yè)、文化程度、心理素質、社會地位、經濟狀況及所患疾病種類均可影響其藥物依從性。患者對疾病了解不深入，對治療能帶來的益處缺乏信心，擔憂服藥帶來的影響(藥物不良反應、成癮)等。最常見的有老人因健忘而漏服，小兒因任性而拒服。改善藥物治療依從性的方法

加強依從性教育改進用藥計劃改善醫(yī)患之間的溝通以及調動患者對于依從的自覺性等兒童用藥——新生兒期、嬰幼兒期和兒童期老年人用藥婦女用藥肝功能不全者的用藥腎功能不全者的用藥特殊人群的用藥

《國家基本藥物目錄》兒童禁用或慎用藥物兒童：諾氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星倍他司丁氯氮平比索洛爾枸櫞酸鉍鉀阿卡波糖維A酸新生兒：頭孢挫林磺胺嘧啶呋喃妥因利福平氯苯那敏苯海拉明異丙嗪早產兒：諾氟沙星氯苯那敏苯海拉明異丙嗪口服補液鹽嬰幼兒：奧美拉唑開塞露老年人用藥

老年人藥物吸收少，代謝慢，排泄慢，神經系統、心血管系統、藥物的耐受性差、藥物的依從性差等。如普萘洛爾可引起大腦供血不足出現頭暈、昏迷等癥狀;因此要注意減量，或延長間隔時間如巴比妥類藥物和地西泮易引起老年人精神錯亂和共濟失調。對洋地黃類強心苷十分敏感，應用這兩類藥時應注意密切觀察。利尿藥、亞硝酸類、抗高血壓藥等在正常血液濃度即可引起體位性低血壓。婦女用藥

圍生期用藥——我國的規(guī)定把妊娠28周至胎兒出生后7天這一段時間稱為圍生期。妊娠期用藥——孕婦、胎兒的不良影響對孕婦的不良影響:如給患腎盂腎炎的妊娠婦女靜脈滴注大劑量四環(huán)素，由于其腎功能減退而可引起暴發(fā)性肝衰竭，還可因其對腎臟的毒性作用，以致死亡率很高;而且四環(huán)素對胎兒也有不良影響，因此妊娠期應禁用四環(huán)素類抗生素。妊娠期藥物對胎兒的不良影響出血:妊娠后期妊娠婦女使用雙香豆素類抗凝藥，大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林治療，可導致胎兒嚴重出血，甚至死胎。其他:氨基糖苷類抗生素可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害;妊娠5個月后用四環(huán)素可使嬰兒牙齒黃染、牙釉質發(fā)育不全、生長障礙;噻嗪類利尿藥可引起死胎、胎兒電解質紊亂、血小板減少癥;氯喹可引起視神經損害、智力障礙和驚厥;長期應用氯丙嗪可使嬰兒視網膜病變;抗甲狀腺藥可影響胎兒甲狀腺功能、導致死胎、先天性甲狀腺功能低下或胎兒甲狀腺腫大，甚至壓迫呼吸道引起窒息。授乳期婦女用藥

授乳期婦女服用藥物后，藥物可通過乳汁轉運到嬰兒體內，但其含量一般不超過母親攝入量的1%～200，通常不至于給哺乳兒帶來危害。但是，一些藥物在乳汁中的排泄量較大，如復方磺胺甲惡唑、紅霉素、巴比妥類和地西泮等，母親服用時應考慮對哺乳嬰兒的危害，應避免使用。肝功能不全者的用藥

肝臟是人體進行藥物代謝的主要器官。肝功能不全者既不能應用可能損害肝臟功能的藥物，又要注意使用能被肝代謝的藥物，應合理選擇藥物和用量，以預防藥源性肝損害的發(fā)生。同時應避免使用或慎用肝毒性藥物。如尿素、蛋氨酸、乙酰唑胺、噻嗪類利尿藥、呋塞米、嗎啡等，容易誘使慢性肝炎患者發(fā)生肝性昏迷;肝病患者應用抗凝血藥需謹慎。有出血傾向用維生素K1.腎功能不全者的用藥

應按藥物成分由腎臟排泄的百分率選擇藥物和劑量應按腎功能損害程度調整用藥劑量腎衰竭時使用抗菌藥應注意。如青霉素腎功能不全時，需慎用的藥物，如氨基糖苷類、多黏菌素、萬古霉素等對腎臟毒性較大，應調整劑量或監(jiān)測血藥濃度，必要時選擇其他藥物替代，普魯卡因胺、磺胺嘧啶、二甲雙胍等藥物在腎衰竭時應忌用藥物使用舉例

普萘洛爾Propranolol【藥代動力學】血藥濃度存在明顯個體差異，蛋白結合率90%-95%【禁忌證】支氣管哮喘、心源性休克、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯、重度心力衰竭、竇性心動過緩等患者禁用【注意事項】1、不宜作為妊娠期婦女第一線治療用藥2、哺乳期婦女慎用，3、老年人應調節(jié)劑量4、冠心病患者使用本品不宜驟停，否則可出現心絞痛、心肌梗死或或室性心動過速5、甲亢患者用本品也不可驟停，否則使甲亢癥狀加重6、本品可引起糖尿病患者血糖降低。藥物使用舉例阿司匹林所致潰瘍的高危人群◆65歲老年人、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯合抗血小板或抗凝治療，合用NSAID、糖皮質激素類治療者為高危人群，早晨服用較夜間療效好。另注意阿司匹林哮喘。辛伐他?。号c環(huán)孢霉素、伊曲霉素、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、貝特類或煙酸合用，可導致橫紋肌溶解。一定注意??！抗生素可分為時間依賴性和濃度依賴性.前者抗菌療效取決于最低藥物濃度持續(xù)的時間，而非濃度，故一日多次用藥，如青霉素類、頭孢類、氨曲南、大環(huán)內酯類。后者療效取決于藥物濃度即給藥劑量，如氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等。唯獨頭孢曲松半衰期長，一天一次給藥，且透過血腦屏障。加替沙星可掩蓋低血糖反應平喘藥易于夜間服用，因凌晨是支哮高發(fā)時間，而氨茶堿晨7時服用效果較好。高血壓特殊人群治療老年人：降壓應緩慢，反之會出現腦梗塞，腦灌注不足。目標150mg，可用利尿劑、CCB、&-B,ACEI、ARB、合并前列腺增生易用a-B妊娠期：硝苯地平、拉貝樂兒、井苯