急性胰腺炎臨床實踐指南第1頁/共29頁前

言急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）病變起源于胰腺，通過胰酶激活及激發的炎癥介質反應而累及全身臟器及系統,是急診科常見急腹癥之一。起病急，變化快，其中重癥AP病情復雜，高病死率、高并發癥發生率高以及高額的治療費用始終困擾著患者和醫務人員。對象：臨床一線急診醫生目的：為提高急診醫師對AP臨床診療水平，減少不同級別醫院對胰腺炎臨床診療的差異，對其進行標準化治療，中國醫師協會急診醫師分會，特制定此臨床實踐指南《2013中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南》2第2頁/共29頁內

容病理生理病理生理診斷治療原則總體治療原則理想抑酶策略器官功能的保護抗感染治療首次接診診斷要點診斷步驟鑒別診斷病因診斷初次病情評估病理生理3第3頁/共29頁急性胰腺炎治療策略的制定

基于對病理生理過程的掌握發病初期胰腺腺泡細胞內胰蛋白酶過早活化病情變化進展激活的消化酶和活性物質共同作用胰腺炎癥本身直接刺激受累組織和網狀內皮系統產生大量炎癥因子幾種不同的機制參與其中腺泡細胞鈣信號系統紊亂溶酶體水解酶組織蛋白酶-B使胰蛋白原裂解為胰蛋白酶胰腺細胞內胰蛋白酶抑制因子活性下降胰實質及鄰近組織的自身消化，進而引起胰腺局部組織炎癥反應胰蛋白酶活化，將激活各種損傷性胰消化酶胰腺腺泡細胞壞死TNF-α進入血液循環誘導IL-1、IL-6、IL-8等的表達，引起瀑布級聯反應并致使SIRS導致胰腺、胰腺外組織及其他臟器的病理損傷DICARDSIL-1趨化和激活粒細胞作用，并直接刺激胰酶的合成、儲存和釋放，加速腺泡細胞的損害4第4頁/共29頁急性胰腺炎各種器官功能障礙及衰竭

由各種炎癥介質引起而非細菌或真菌5多器官功能衰竭的發展的兩階段假說全身性炎癥反應多發傷燒傷手術并發癥膿毒癥胰腺炎刺激炎癥細胞釋放炎癥介質局部炎癥反應SIRS休克/多器官功能衰竭早期死亡TNF/IL-1CARS免疫抑制感染/膿毒癥后期死亡IL-10/IL-6SIRS：全身炎癥反應綜合征;；TNF：腫瘤壞死因子；IL：白細胞介素；CARS：代償性抗炎反應綜合征第5頁/共29頁內

容病理生理病理生理診斷治療原則總體治療原則理想抑酶策略器官功能的保護抗感染治療首次接診診斷要點診斷步驟鑒別診斷病因診斷初次病情評估病理生理6第6頁/共29頁急性胰腺炎首次接診的流程圖有危險因素癥狀：主要為突發性腹痛，向腰背部放射，其他典型癥狀包括上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹痛、心悸病史體征：腹膨隆，上腹壓痛，脈速，血壓下降，呼吸困難、Cullen征、Grey-Turner征等陽性體格檢查全血細胞計數、血/尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血Ca、血ALT、肝膽胰B超、上腹部CT、CRP、血脂等輔助檢查病史血淀粉酶典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限不典型病史+血淀粉酶正常典型病史+血淀粉酶正常至3倍正常值上限之間初步排除急性胰腺炎排除其他疾病動態監測病因診斷初次病情評估：嚴重度評估：區分輕重癥，重癥還需進一步評估

病理分型CT：典型AP影像初步確診鑒別診斷不典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限7第7頁/共29頁急性胰腺炎的診斷標準8具有AP特征性或非特征性腹痛血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍AP特征性的影像學，強調CT/MRI表現123診斷AP時需具備以下3點中的2條特定情況下（如患者出現急性或慢性疾病致嚴重神志失常）腹痛可能無法評估，或血清淀粉酶可能低于正常值上限的3倍，診斷AP時必須有明確的新出現胰腺炎改變的CT方可診斷。第8頁/共29頁AP的分級診斷92013年《中國急性胰腺炎診治指南》AP的分級診斷包括輕度AP（MAP）、中度AP（MSAP）和重度AP（SAP），鑒于急診臨床工作中輕度AP、中度AP的臨床治療原則相差不大，本指南只分為輕癥AP和重癥AP輕癥AP：具備AP的臨床表現和生物化學改變，但沒有多器官功能受累重癥AP：具備AP的臨床表現和生物化學改變，并伴有持續的器官功能衰竭（持續48小時以上，不能自行恢復的呼吸系統、心腦血管和腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器）第9頁/共29頁急性胰腺炎的診斷步驟10病史及體格檢查：突發中上腹疼痛，放射至腰背部為AP特征性表現危險因素：如中年女性、酗酒、高甘油三酯血癥、ERCP、某些藥物、創傷等伴隨癥狀：惡心、嘔吐、納差、發熱等可作輔助診斷典型體征：如Grey-Turner征或Cullen征強烈提示重癥胰腺炎，但臨床罕見輔助檢查：血淀粉酶：超過3倍正常值上限有診斷意義，對血淀粉酶輕度升高或腹痛無法評估的患者，腹部B超無法明確胰腺病變，建議行CT檢查增強CT：診斷AP敏感性和特異性較高的檢查方法。若限于醫院條件或患者基礎疾病，可行CT平掃。CT不僅有診斷價值還可以評估病情程度（胰腺外炎癥CT評分，EPIC），部分無法進行CT檢查的醫院可以考慮超聲進行診斷評價血脂肪酶：敏感性和特異性高于淀粉酶，可用于淀粉酶正?；蜉p度增高患者的診斷炎癥因子水平的監測：對重癥AP患者具有一定的意義，應逐步開展在早期診斷和鑒別診斷上必要時超聲定位，行腹水穿刺并做生化和胰酶檢測，幫助明確AP或胰腺損害診斷增強CT、胰腺薄層掃描可作為胰腺炎的診斷的金標準MRI，尤其MRCP對于診斷膽源性胰腺炎優于CT，不僅可能分期還可以判斷并發癥第10頁/共29頁鑒別診斷11與可引起急性上腹疼痛的其他疾病相鑒別膽道疾病往往與AP相伴發生，故不能僅僅滿足于單一疾病的診斷，更要考慮兩種疾病共存的可能腹主動脈瘤雖然罕見，可一旦漏診往往導致患者死亡，特別是出現Gray-Turner診時應注意鑒別需留意患者基礎疾病，已有慢性腎功能衰竭、重型顱腦損傷、重型肝病、急性中毒等并發AP的報道，可能與重癥疾病引起胰腺血管病變、慢性炎癥相關，當非胰腺感染源引起系統性炎癥反應，也可繼發急性胰腺炎急性膽囊炎脾栓塞膽石癥膽總管結石胃十二指腸潰瘍穿孔膽囊炎急性腸梗阻心肌梗塞腸系膜動脈栓塞急性冠脈綜合癥第11頁/共29頁急性胰腺炎的病因診斷12重點在于區分膽源性與非膽源性胰腺炎初步診斷AP肝膽胰B超、上腹部CT：胰頭/壺腹部占位胰頭腫瘤酒精性胰腺炎高血脂性胰腺炎特發性胰腺炎在中國，急性胰腺炎中最常見的是膽源性胰腺炎，占總數70%左右。影像學：膽道結石或膽管擴張ALT、AST或總膽紅素明顯升高非膽源性胰腺炎排除膽源性胰腺炎肝膽胰B超上腹部CT肝功能鑒別要點長期酗酒，發病前大量飲酒肥胖患者，高脂血癥病史，甘油三酯升高急性化膿性膽管炎或阻塞性黃疸高鈣血癥、ERCP術后（發生率2-3%）、創傷、感染（腮腺炎，支原體，EBV，蛔蟲，HIV相關感染）、藥物（硫唑嘌呤，磺胺類，噻嗪類利尿劑，呋塞米，雌激素，丙戊酸）、自身免疫性疾?。z原血管疾?。?、胰腺分裂、括約肌功能異常、遺傳無明確病因，10%-20%的AP患者無法明確病因，其中80%可能有微小結石或膽泥淤積膽源性胰腺炎其他病因第12頁/共29頁初次病情評估：病理分型13胰腺和胰周廣泛的脂肪組織壞死、胰腺實質的壞死和出血出血壞死型胰腺間質性水腫及胰腺周圍脂肪壞死，但沒有胰腺實質的壞死改變，胰腺體積明顯增大，以體尾部為主水腫型輕癥AP重癥AP第13頁/共29頁初次病情評估：嚴重程度評估14嚴重程度評估重癥急性胰腺炎①器官衰竭（器官功能評估）和(或)局部并發癥：壞死、膿腫、假性囊腫②Ranson評分≥3分③APACHEII評分≥8分④BalthazarCT分級系統≥Ⅱ級⑤BISAP評分≥3分炎癥反應評估SIRS的診斷（2項或2項以上者診斷）①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg；④白細胞計數>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚桿狀細胞>10%胰腺外炎癥CT評分（EPIC）評估項目包括胸腔積液、腹水、腹膜后炎癥、腸系膜炎癥?？偡?分，0-3分提示患者不會死亡；4-7分提示67％死亡可能腹部并發癥評估急性液體積聚發生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚胰腺及胰周組織壞死胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死,伴有胰周脂肪壞死。分為感染性壞死和無菌性壞死急性假性囊腫在急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽組織囊壁包裹的胰液積聚。胰腺膿腫急性胰腺炎或胰腺外傷后，胰腺或胰腺周圍形成包裹性積膿,含少量或不含胰腺壞死組織全身并發癥評估包括休克、急性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、胰性腦病、DIC、胃腸功能衰竭、代謝衰竭等并發癥的評估外科會診指證評估膽源性胰腺炎合并膽道急癥，考慮外科及介入干預治療重癥AP有以下征象時考慮外科或介入治療：胰腺假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現象和臨床表現；胰腺膿腫或壞死繼發感染，包括病程早期CT“氣泡征”或CT引導下穿刺引流出膿液第14頁/共29頁內

容病理生理病理生理診斷治療原則總體治療原則理想抑酶策略器官功能的保護抗感染治療首次接診診斷要點診斷步驟鑒別診斷病因診斷初次病情評估病理生理15第15頁/共29頁總體治療原則16膽源性AP：凡伴有膽道梗阻者，應盡早手術或介入治療解除梗阻無膽道梗阻者，先行非手術治療，出院前做外科處理（ERCP、腹腔鏡）非膽源性AP：以對癥支持治療為主已伴感染者，加強治療無效后，行手術治療重癥AP：積極保護器官功能及器官功能支持病因治療減少胰酶分泌抑制已分泌胰酶活性抑制炎癥反應糾正水鹽電解質等內環境紊亂對癥支持治療營養支持并發感染患者盡早給予抗感染治療第16頁/共29頁理想的急性胰腺炎抑酶策略是多途徑抑酶17

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[2]第17頁/共29頁多途徑抑酶可明顯提高療效18SAP療效判定標準A：UTI聯合生長抑素治愈率明顯高于單用生長抑素標準A標準A內容：主要癥狀如腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、發熱等基本消失；主要體征如腹部壓痛、反跳痛消失；血尿淀粉酶、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、血糖、血鈣等恢復正常。標準A判定方法：按痊愈、顯效、有效、無效4級評定。痊愈：5d同時達到3項者；顯效：7d內同時達到3項者；有效：10d內同時達到3項者；無效：＞10d才達到3項或在治療過程中出現病情惡化者。SAP療效判定標準B：UTI聯合生長抑素治愈率明顯高于單用生長抑素標準B標準B內容：主要癥狀如腹痛腹脹、惡心、嘔吐及發熱等基本消失；主要體征如下腹部壓痛、反跳痛和肌緊張消失；血尿淀粉酶、血鈣恢復正常。臨床癥狀和體征按程度分為4級：0級為無明顯癥狀和體征；1級為輕度；2級為中度；3級為重度。標準B判定方法：按痊愈、顯效、有效和無效4級評定。顯效：10d內癥狀及體征進步2個或2個以上等級，或實驗室指標75％以上恢復正常。有效：10d內癥狀及體征進步至少1個等級，或實驗室指標50％以上恢復正常。無效：10d內癥狀及體征無改變或加重、死亡。UTI聯合生長抑素的病死率明顯低于單用生長抑素UTI聯合生長抑素腹痛、腹脹緩解時間明顯短于單用生長抑素UTI聯合生長抑素的中轉手術率明顯低于單用生長抑素第18頁/共29頁急性胰腺炎

多途徑抑酶治療策略減少胰酶分泌：可選擇生長抑素（如奧曲肽25-50ug/h靜滴維持或生長抑素250μg/小時，連續72～120小時，靜滴維持）。抑制已分泌胰酶活性、抑制炎癥反應：輕癥AP：建議選擇烏司他丁10萬IUivgtttid或加貝酯300mgivgttqd。重癥AP：宜首選烏司他丁20萬IUivgtttid，伴有嚴重的炎癥反應時可以適當增加劑量，早期足量應用，持續靜脈輸注?；蚣迂愼?00mgivgttqd。19第19頁/共29頁器官功能的保護20積極治療原發病，即急性胰腺炎，抑制炎癥反應器官或系統治療重點保護措施器官功能支持心血管控制容量平衡，減輕器官水腫，并改善前/后負荷控制補液量利尿劑血管活性藥物緩慢連續超濾肺改善肺通氣和換氣功能(包括應用機械通氣治療)控制補液量白蛋白制劑利尿劑鎮靜劑機械通氣：肺保護性通氣策略體外膜肺氧合腦積極給予腦復蘇及神經營養支持治療甘露醇中樞神經營養藥物鎮靜劑血液凈化無第20頁/共29頁器官功能的保護（續）21器官或系統治療重點保護措施器官功能支持腎維持內環境穩定控制肌酐、氮質血水平預防感染控制補液量維持內環境穩定限制蛋白質攝入量慎用腎毒性藥物血液凈化消化功能肝保護肝臟細胞積極防治各種并發癥乳果糖慎用肝毒性藥物連續性血漿濾過吸附胃腸胃腸功能恢復前，胃腸道充分休息胃腸功能恢復，早期進行腸內營養預防腸道細菌異位感染硫酸鎂、乳果糖、大黃：通暢腸道微生態制劑谷氨酰胺無凝血系統積極糾正DIC依病情給予抗凝治療、凝血因子補充、抗纖溶療法或溶栓治療無內分泌積極控制血糖胰島素無第21頁/共29頁胰腺炎合并感染主要以內源性感染為主22腸麻痹腹內壓增高腸道細菌內源性異位感染水腫滲出甚至出血壞死物重癥急性胰腺炎腸壁通透性增加膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌良好的培養基第22頁/共29頁并發感染患者盡早給予抗感染治療23盡快控制感染、降低由感染激活的炎癥介質反應，防止病情加重抗生素的選擇：首選快速殺菌劑，如早期應用第一類的碳氫酶烯類抗生素,對于有非發酵菌感染危險的AP，可以選擇其他類碳氫酶烯抗生素或三四代頭孢菌素抗生素使用時需警惕二重真菌感染或難辨梭狀桿菌感染，難辨梭狀桿菌感染應給予單用萬古霉素或聯合甲硝唑治療培養藥敏明確致病菌后選用窄譜敏感的抗生素臨床癥狀改善如器官功能、系統性炎癥指標改善，可認為是停用抗生素的指征使用注意：預防性使用抗生素不改善患者預后，不能減少胰外感染，不能降低需手術患者比例，不建議預防性使用抗生素AP時，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”一旦有并發感染應盡早開始經驗性覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的廣譜抗菌素治療第23頁/共29頁與感染相關的其他治療24腸道正常菌群調整：硫酸鎂、大黃以及清胰湯等有利于恢復腸道功能，補充腸道益生菌，有利于防止腸道菌群移位，發生內源性感染合并感染的手術治療：“進階式”治療是近年普遍采用的治療策略，第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染；第二步，清創手術，清除壞死組織，遵循微創、有效的原則經皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。適應證為：重癥AP早期腹腔積液漸進性增多，壓迫周圍臟器有明顯癥狀的急性胰周積液包裹性積液有感染證據可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫全身狀況差，手術風險大和高齡等原因不適合外科手術者。部分患者充分引流后可避免手術手術清創：宜采用視頻輔助的腹膜后清創，可充分清除壞死組織，同時由于借助腹膜后入路，使得感染不會波及腹腔視頻輔助設備多選用后腹腔鏡后腹腔鏡操作無需離斷胰周韌帶和牽開其他臟器，直視下二孔或三孔操作安全性高，術中可徹底清除壞死組織，出血易處理，引流管放置方便第24頁/共29頁總結炎癥介質反應推動了急性胰腺炎的發展惡化減少胰液分泌、并抑制胰酶活性和炎癥反應，可促進急性胰腺炎好轉，改善器官功能重癥急性胰腺炎的治療措施包括：病因治療；減少胰腺胰酶分泌；抑制已分泌胰酶活性、抑制炎癥反應；器官功能保護、支持；糾正內環境紊亂；對癥支持治療；營養支持治療；合并感染患者盡早給予抗感染治療建議選擇烏司他丁早期足量使用，可抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、粒細胞彈性蛋白酶、纖溶酶等的活性，減輕這些酶直接造成的病理損害以及由此所啟動的繼發炎癥介質反應和損害。25第25頁/共29頁<急性胰腺炎臨床實踐指南>超級科室會測測看

---答題指引回答問題：請用手機發送tp8#會議編號#答案到12114答案格式：選項之