急性感染性腹瀉的藥物治療第1頁/共50頁感染性腹瀉概況定義流行現狀主要癥狀主要病原體及分類第2頁/共50頁定義完整的腹瀉的概念是：每日排便3次或3次以上，總量至少200g。連續腹瀉不超過14d為急性腹瀉，14～30d為持續腹瀉，超過一個月為慢性腹瀉。感染性腹瀉：是由多種病原體感染引起的，以排便次數增多、排便量增加和排出物性狀改變為特征的一種癥狀。繆曉輝.對感染性腹瀉的新認識.中華傳染病雜志2006;24(4):217-219.第3頁/共50頁流行現狀感染性腹瀉是一組廣泛存在并流行于世界各地的胃腸道傳染病,也是當今全球性重要的公共衛生問題之一,其發病率僅次于上呼吸道感染。在我國感染性腹瀉的發病率居所有傳染病首位。多發于秋季。田耕,王晶,李全瑞,等.北京市重癥感染性腹瀉病原學和耐藥性分析289例.世界華人消化雜志2008;16(10):1137-1139.上海預防醫學雜志.2000,12(9).第4頁/共50頁主要癥狀田耕,王晶,李全瑞,等.北京市重癥感染性腹瀉病原學和耐藥性分析289例.世界華人消化雜志2008;16(10):1137-1139.第5頁/共50頁主要病原體感染性腹瀉細菌病毒真菌寄生蟲王紅斌,甘紹伯.感染性腹瀉病的病原學和流行病學研究.臨床和實驗醫學雜志2003;2(1):8-14.第6頁/共50頁？病原體分類細菌志賀菌屬沙門菌屬大腸桿菌霍亂弧菌其它弧菌屬病毒輪狀病毒諾瓦克病毒杯狀病毒星狀病毒原蟲溶組織內阿米巴微小隱孢子蟲藍氏賈弟鞭毛蟲人芽囊原蟲結腸小袋纖毛蟲王紅斌,甘紹伯.感染性腹瀉病的病原學和流行病學研究.臨床和實驗醫學雜志2003;2(1):8-14.第7頁/共50頁感染性腹瀉的機制健康腸道水分的分泌與吸收腹瀉時腸道的病理改變三種感染性腹瀉的機制第8頁/共50頁健康腸道水分的分泌與吸收基本平衡空腸回腸結腸內源性分泌：唾液、胃液、膽汁、胰液、腸液糞便外源攝入5~6L2L1.5L<200ml2L7LPresentationTitleDate第9頁/共50頁腹瀉時腸道的病理改變正常時“收支”平衡大便重量150-200g/d腹瀉時過度分泌或吸收不良大便>200g/d分泌+進食吸收PresentationTitleDate第10頁/共50頁細菌性腹瀉細菌性腹瀉入侵性（滲出性）腹瀉非入侵性（分泌性）腹瀉沙門氏菌、巴氏桿菌、志賀氏菌、副溶血弧菌……弧菌屬、產腸毒素大腸桿菌

、致病性大腸桿菌……產生各種腸毒素直接入侵腸粘膜引起炎性反應和潰瘍病變分泌↑吸收↓導致水樣腹瀉胡先春,金利峰,李彩紅,等.動物急性感染性腹瀉的病原、發病機制和治療.黃牛雜志2005;31(4):81-83.粘膜下肌層第11頁/共50頁病毒性腹瀉病毒性腹瀉輪狀病毒冠狀病毒……胡先春,金利峰,李彩紅,等.動物急性感染性腹瀉的病原、發病機制和治療.黃牛雜志2005;31(4):81-83.小腸粘膜上皮細胞及其絨毛柱狀上皮細胞變平或脫落被立方形上皮細胞取代未成熟的立方形上皮細胞導致電解質運送紊亂及吸收不良水樣腹瀉不含黏液或血第12頁/共50頁寄生蟲性腹瀉胡先春,金利峰,李彩紅,等.動物急性感染性腹瀉的病原、發病機制和治療.黃牛雜志2005;31(4):81-83.溶組織內阿米巴球形蟲賈弟鞭毛蟲……吸收不良腸絨毛腸粘膜炎癥寄生蟲性腹瀉第13頁/共50頁腹瀉的診療指南法國指南中國指南第14頁/共50頁法國-急性感染腹瀉治療準則腹瀉補液抗動力藥抗分泌藥吸附劑抗生素益生菌最關鍵無副作用機制不明，療效不確切洛派丁胺及其衍生物：有效，但嚴重副作用消旋卡多曲：減輕腹瀉癥狀安全性高但有效性不盡人意喹諾酮、阿奇霉素、3代頭孢：不常規使用，僅針對特定適應癥OlivierBouchaud.Acuteinfectiousdiarrhoea.ReviewLaRevueDuPraticien2008;58(15):1179-1186.第15頁/共50頁中國-腹瀉病診斷治療指南預防脫水治療脫水繼續飲食補鋅止瀉藥物葉禮燕,陳鳳欽.腹瀉病診斷治療指南.實用兒科臨床雜志2009,24(19):1538-1540.抗生素：不常規使用吸附劑：無效抗動力藥：有害2009年中國《腹瀉病診斷治療指南》提出的針對嬰幼兒腹瀉的治療原則：第16頁/共50頁腹瀉的藥物治療各藥的療效數據各藥的比較第17頁/共50頁抗動力藥——洛哌丁胺第18頁/共50頁洛哌丁胺：顯著減少腹瀉次數TomooKuge,TakashiShibata,MichaelS.Willett.Multicenter,Double-Blind,RandomizedComparisonofWoodCreosote,thePrincipalActiveIngredientofSeirogan,anHerbalAntidiarrhealMedication,andLoperamideinAdultswithAcuteNonspecificDiarrhea.ClinicalTherapeutics2004;26(10):1644-1651.P＜0.04P＜0.038（不成形大便的量減少≥50%）（服藥后第一天＜2次）木雜酚油（135mg，≤5次/d）與洛哌丁胺（首次劑量4mg，維持劑量2mg，≤4次/d）治療非特異性急性腹瀉。結果：木雜酚油偏重于緩解腹部絞痛，而洛哌丁胺更有效的減少腹瀉次數。第19頁/共50頁洛哌丁胺：明顯縮短腹瀉時間P=0.007安慰劑與洛哌丁胺（2mg）治療非特異性急性腹瀉。結果：相比于安慰劑，洛哌丁胺在更短時間內首次緩解或完全緩解腹瀉癥狀。BartVanDenEyndenandWalterSpaepen.NewApproachesToTheTreatmentOfPatientsWithAcute,NonspecificDiarrhea:AComparisonOfTheEffectsOfLoperamideAndLoperamideOxide.CurrentTherapeuticResearch1995;56(11):1132-1141.第20頁/共50頁洛哌丁胺：顯著改善腹瀉癥狀安慰劑與洛哌丁胺（2mg）治療非特異性急性腹瀉。結果：洛哌丁胺組患者整體評估有效率（改善-顯著改善）和VAS評分（直觀類比標度）均明顯高于安慰劑組。BartVanDenEyndenandWalterSpaepen.NewApproachesToTheTreatmentOfPatientsWithAcute,NonspecificDiarrhea:AComparisonOfTheEffectsOfLoperamideAndLoperamideOxide.CurrentTherapeuticResearch1995;56(11):1132-1141.第21頁/共50頁洛哌丁胺：治療滿意率介于兩種補液方法之間JameyA.Brown,MarkS.Riddle,ShannonD.Putnam,etal.OutcomesOfDiarrheaManagementInOperationsIraqiFreedomAndEnduringFreedom.TravelMedicineandInfectiousDisease2009;7,337-343.第22頁/共50頁洛哌丁胺-薈萃分析結果1：24h后仍腹瀉的患者洛哌丁胺組明顯少于安慰劑組LiST,GrossmanDC,CummingsP.Loperamidetherapyforacutediarrheainchildren:systematicreviewandmeta-analysis.PLoSMed2007;4(3):495-505.研究危險比95%CIAnderson(1984)0.590.41~0.85Anonymous(1984)0.650.51~0.84Chavarria(1984)0.690.47~1.00Kaplan(1999)0.690.53~0.90薈萃分析0.660.57~0.78一項包含13個不同研究的薈萃分析，共納入患有急性腹瀉的兒童(＜12歲)1788例，其中洛哌丁胺組975例，安慰劑組813例。第23頁/共50頁洛哌丁胺-薈萃分析結果2：48h后仍腹瀉的患者洛哌丁胺組明顯少于安慰劑組LiST,GrossmanDC,CummingsP.Loperamidetherapyforacutediarrheainchildren:systematicreviewandmeta-analysis.PLoSMed2007;4(3):495-505.研究危險比95%CIAnderson(1984)0.560.32~1.00Chavarria(1984)0.640.39~1.06Motala(1990)0.540.37~0.79Kaplan(1999)0.970.20~4.71薈萃分析0.590.45~0.78第24頁/共50頁洛哌丁胺-薈萃分析結果3：洛哌丁胺組患者腹瀉的平均持續時間比安慰劑組短0.8天。LiST,GrossmanDC,CummingsP.Loperamidetherapyforacutediarrheainchildren:systematicreviewandmeta-analysis.PLoSMed2007;4(3):495-505.研究腹瀉相對持續的天數95%CIPrakash(1980)-1.00-1.10~-0.90Kassem(1983)-0.92-1.02~-0.82Vesikari(1985)-0.80-1.83~0.23Cordier(1987)-4.37-8.54~-0.20Ghisolfi(1987)0.30-0.05~0.65Kaplan(1999)-0.23-0.39~-0.07薈萃分析-0.80-0.87~-0.74第25頁/共50頁洛哌丁胺-薈萃分析結果4：治療后24h內洛哌丁胺組腹瀉發生的頻率明顯低于安慰劑組（發生率0.84，95%CI=0.77~0.92）。LiST,GrossmanDC,CummingsP.Loperamidetherapyforacutediarrheainchildren:systematicreviewandmeta-analysis.PLoSMed2007;4(3):495-505.研究腹瀉發生的頻率Cordier(1987)Ghisolfi(1987)Kaplan(1999)Kassem(1983)薈萃分析第26頁/共50頁洛哌丁胺-薈萃分析結果5：洛哌丁胺組不良反應發生率明顯高于安慰劑組。LiST,GrossmanDC,CummingsP.Loperamidetherapyforacutediarrheainchildren:systematicreviewandmeta-analysis.PLoSMed2007;4(3):495-505.8例發生嚴重不良反應（如腸梗阻、嗜睡、死亡）的均為洛哌丁胺組3歲以下的兒童。第27頁/共50頁洛哌丁胺：繼發性便秘發生率高安慰劑與洛哌丁胺（2mg）治療非特異性急性腹瀉。結果：洛哌丁胺組超過48h無排便（繼發便秘）的患者明顯多于安慰劑組。兩組的不良反應（主要是胃腸道）發生人數分別為6人和8人，其中2例（口干、頭痛）為重度，均來自洛哌丁胺組，其余為輕至中度。無一人因不良反應中斷治療。BartVanDenEyndenandWalterSpaepen.NewApproachesToTheTreatmentOfPatientsWithAcute,NonspecificDiarrhea:AComparisonOfTheEffectsOfLoperamideAndLoperamideOxide.CurrentTherapeuticResearch1995;56(11):1132-1141.第28頁/共50頁消化道粘膜保護劑——思密達第29頁/共50頁思密達：有效治療小兒急性腹瀉陳巖,孫凱峰,史超男.思密達治療腹瀉病128例臨床觀察.中國中醫藥現代遠程教育2009;7(2):100-101.對照組：常規處理。治療組：常規處理+思密達口服，3次/d。結果：治療組總有效率為96.1%，明顯高于對照組（82%），P＜0.01。第30頁/共50頁思密達：有效治療小兒輪狀病毒性腹瀉文仕清.思密達治療小兒腹瀉的臨床分析.藥物與臨床2009;28:84.對照組：常規處理。治療組：常規處理+思密達口服，3次/d。結果：治療組總有效率為95%，明顯高于對照組（75%），P＜0.05。第31頁/共50頁思密達：有效治療單純性腹瀉和其他感染合并腹瀉單純些腹瀉：思密達口服，3次/d。其他感染合并腹瀉：常規抗感染處理+思密達（同上）。結果：120例急性腹瀉經思密達治療后只有2例無效。平均止瀉天數為(2.5±1.1)d。邵蓓新,馮國旗.思密達治療小兒腹瀉120例臨床觀察.中國實用醫藥2009；4（3）：180-181.第32頁/共50頁思密達：有效治療小兒急性腹瀉對照組：常規處理。治療組：常規處理+思密達保留灌腸，2次/d。結果：治療組總有效率為97%，明顯高于對照組（75.5%），P＜0.01。劉娜.思密達灌腸治療小兒秋季腹瀉的臨床觀察和護理.中國現代藥物應用2009;3(22):5-7.第33頁/共50頁思密達：有效縮短小兒急性腹瀉病程對照組：常規處理。治療組：常規處理+思密達保留灌腸，2次/d。結果：治療組患兒退熱時間、脫水糾正時間、排便成形時間均明顯低于對照組。P＜0.01P＜0.01P＜0.01劉娜.思密達灌腸治療小兒秋季腹瀉的臨床觀察和護理.中國現代藥物應用2009;3(22):5-7.第34頁/共50頁抗分泌藥——消旋卡多曲第35頁/共50頁消旋卡多曲：有效抑制腸道過度分泌且不影響基礎分泌LecomteJM.IntJAntimicrobAgents2000;14(1):81-876位感染霍亂毒素的健康成年志愿者服用單倍劑量的300mg消旋卡多曲以檢測其對機體分泌的作用。結果發現消旋卡多曲對感染霍亂毒素志愿者出現的空腸內水和電解質的過度分泌具有抑制作用。正數值代表分泌，負數值代表吸收*p<0,05第36頁/共50頁消旋卡多曲：不改變腸道的傳遞時間BergmannJF,ChaussadeS,CouturierD,BaumerPh,SchwartzJC,LecomteJM。AlimentPharmacolTher1992;6:305-3133002001000（口至盲腸傳導時間）

（結腸傳輸時間）

N.S.N.S.3020100時間(小時)時間(分鐘)消旋卡多曲安慰劑第37頁/共50頁消旋卡多曲：顯著改善腹瀉患者各種癥狀BaumerPh,Danquechin-DorvalE,BertrandJ,VetelJM,SchwartzJC,LecomteJM.Gut1992;33:753-8第38頁/共50頁消旋卡多曲：顯著降低腹瀉患者排便次數和排便量消旋卡多曲組24h排便量顯著減少37%，排便次數明顯降低50%。BaumerPh,Danquechin-DorvalE,BertrandJ,VetelJM,SchwartzJC,LecomteJM.Gut1992;33:753-8第39頁/共50頁消旋卡多曲：不良反應發生率與安慰劑相似HamzaH,BenKhalifaH,BaumerPh,Be′rardH,LecomteJM.Racecadotrilversusplacebointhetreatmentofacutediarrheainadults,AlimentPharmacolTher1999;13(Suppl.6):15–19.第40頁/共50頁各藥的比較第41頁/共50頁消旋卡多曲療效優于思密達消旋卡多曲總有效率為95.2%，明顯高于思密達組（76.1%），P＜0.05。曲道奇.84例小兒急性腹瀉臨床診治探討.臨床研究2009;16(11):45.第42頁/共50頁消旋卡多曲療效優于思密達江萍.消旋卡多曲與思密達在輪狀病毒性腸炎的療效對比.中國醫藥指南2010;8(4):42-43.第43頁/共50頁消旋卡多曲縮短腹瀉病程優于思密達江萍.消旋卡多曲與思密達在輪狀病毒