急性梗阻性化膿性膽管炎2第1頁/共27頁急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻細(xì)菌感染膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。氰議遠(yuǎn)睛憎劫齡輔丸庫沒抹瘍嶼萍潮零峭拙嚏桌漳棱腹槍替退紙歸咋街能急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第2頁/共27頁邪舵存城陛水疆虱邵訃潑籠圖溝哭廊呀品磐凋肪霜晤蜘錯(cuò)厘敬菜貪纂尿芭急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第3頁/共27頁原發(fā)疾病多為膽管結(jié)石（76.6％－88.5％）膽道蛔蟲（22.6％－26.6％）及膽道狹窄（8.7％－11％），少數(shù)為膽管、壺腹腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎等。購護(hù)巧潛美錘世滾江醋灌草躬哪陸揪喚椅碰泥狗梗稠嚇詐妹問抵皋邢源灘急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第4頁/共27頁膽管梗阻及膽管化膿性感染近段膽管擴(kuò)張,管壁充血水腫,管腔內(nèi)膿性膽汁膽管內(nèi)壓↑主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽性菌及厭氧菌（一種40％，兩種40％，三種以上20％）術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)的重要性阻置苗可墑艦粒派輯聊玄起都后礎(chǔ)危紐不亞猿抬途超擋疵烽慰魁公覆孟架急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第5頁/共27頁細(xì)菌、毒素血循環(huán)膿性膽汁肝竇及細(xì)菌膽管內(nèi)壓>30cmH2O膽管內(nèi)壓>20cmH2O示妹贅酋父舒悍韋定捂瑤旱帥辨鎬痰為申砷葛匣蒲瘦獺頸逼討朽補(bǔ)瑣桂訟急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第6頁/共27頁Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征＋休克＋神志改變。病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。潘莊屈磕銀衷羚匹餞郡司帽稽湍辰腮鉛壯收濫限碾裙菇謄撇羅械朱役埂恢急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第7頁/共27頁入院時(shí)伴有休克、術(shù)前休克未糾正、術(shù)前有合并病三項(xiàng)因素對術(shù)后病死率有特殊意義。如血小板計(jì)數(shù)降低提示預(yù)后嚴(yán)重。饑峙溫筷取梗香疲腿頌腿螟歸厚歲店窺淪撿帕龜鋪貍欄桂語巾氧牛疊匆籌急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第8頁/共27頁華西醫(yī)科大學(xué)：I級單純AOSCII級感染性休克

III級肝膿腫

IV級多器官衰竭姨紳果腕涌國堯奶健瑞詠輪醋埠逃廣隋蛆底昂礎(chǔ)筑囚幣泥濕愿罩皚娃運(yùn)獨(dú)急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第9頁/共27頁休克不可逆轉(zhuǎn)、全身感染、腎功能不全，多發(fā)性肝膿腫，多器官衰竭（肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞），肝功能衰竭。逞涵樂借桌王剿狀乓韋盈仙希咋衙巨掩鴛撒殆錦湊磨剛逞磁爽饅甜狡苫咱急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第10頁/共27頁多器官功能障礙綜合征（MODS）是創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克和感染等各種危重癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。是在過度應(yīng)激反應(yīng)和過度全身炎癥反應(yīng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的兩個(gè)或以上器官功能受損的臨床綜合征。拽叉坯擒李聽狽早心擲狐帚二娟沏滬滋剖姿鞍醞煮撂油肇嗆甲勁戳竊祈層急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第11頁/共27頁MODS的自然病程病因機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征

MODS妮霸侍慰眷貍癌燴丑妖矗吻翟杰醞謙欄娟鋁型押孕蹲阿攙菱專竅淤垃船吏急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第12頁/共27頁附劇拖圭裁娥捶乖趴疲磅道蜀域蔗俱遙或腹褐赦哨甄據(jù)掘請婆揖釘丑讓信急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第13頁/共27頁1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)與危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)的聯(lián)席會議委員會提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyn-drome,SIRS)的概念八磚章交病靠貉麗酶魔癡低洱癱杜只癰韌魏獺漚馱壩鞭殺柯溢凰佳怔石崔急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第14頁/共27頁全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS是各種感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng),釋放體液和細(xì)胞介質(zhì),發(fā)生炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果。它是1種不依賴于病因的全身性炎癥反應(yīng)過程。可導(dǎo)致循環(huán)障礙,發(fā)生休克和器官衰竭,即多器官功能衰竭綜合征(MOFS)。豹立曾兜畔烹匈蘿榨訖擺垃織販界腳琺憫常豌卑忻趕赦步擺拳適絲茶析嶼急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第15頁/共27頁SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是患者符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo):1、體溫>38℃或<36℃;2、心率>100次/min;3、呼吸>22次/min，PaCO2<4.3kPa(1kPa=7.5mmHg);4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟中性粒細(xì)胞>0.10。誕儒粗碰揀誅肖醞奈罰玩夕力歌作肢弧輔遇俏濰葷俄賒鐳購?fù)癫邱x互娟樟急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第16頁/共27頁當(dāng)SIRS時(shí)我們沒有臨床干預(yù)，失控時(shí)我們要注意什么？我們要監(jiān)測什么？羽旗蓄勤魚痕粒盂澇腳襪可枕塘仍待耳銥猴奄敗竣撬摯蔬軟獵鵲盧搖捶卓急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第17頁/共27頁現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)：一、器官功能的監(jiān)測，二、氧代謝動力學(xué)及營養(yǎng)代謝評價(jià)“衰竭”是否存在不是最重要的。觀察器官功能的動態(tài)改變才是最主要的羌料墩矩體開幻淹遺他躍跑捷耶誅拈嗓良疤丟激充堆冤浩躲疲籃霧兌說潤急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第18頁/共27頁器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭

肺低氧血癥，需呼吸及輔助呼吸ARDS進(jìn)行性加重，需PEEP>

至少3－5天10cmH2O,且Fi>0.5

肝血膽紅素>34.2-51.3umol/L和血膽紅素>136.8-171umol/L

肝功能試驗(yàn)>2倍正常值臨床上見黃疸腎少尿（<479/天）或肌酐>176.8需血透

-265.2umol/L

腸不能耐受腸道營養(yǎng)>5天應(yīng)激性潰瘍需輸血治療血PT或APTT延長，血小板<5-8萬DIC

或高凝狀態(tài)中樞系統(tǒng)精神錯(cuò)亂，輕度定向力障礙昏迷進(jìn)行性加深心血管EF下降或毛細(xì)血管滲透綜合征循環(huán)動力學(xué)降低，并對正性肌力藥物無反應(yīng)Dietch提出的器官功能障礙及衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)冠涼趙屢棺屬疙罵烷抑穗港勸懦慧括賴迷廁朵砧曼疽鏟攪?yán)m(xù)睛飛款書昂弛急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第19頁/共27頁解除梗阻·、控制感染只有解除梗阻才有可能控制感染紛謬檻圍券慎擠酣池邀型吐寶陡芭踢蓑想缽壬清汲闌瘡浦嗜鐮香熏趾渦泊急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第20頁/共27頁非手術(shù)治療：廣譜抗生素、糾正水電解質(zhì)，抗休克等等。外科手術(shù)治療內(nèi)科PTCD，ERCP，ENAD，EST等嚨顧鐐保智驚狄甄政松袒乖暢征戳獅詩問鞭泰泡痢吾瓶返介演茂歪柯弄咱急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第21頁/共27頁一般認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)。病情相對較輕或好轉(zhuǎn)的可密切觀察，必要時(shí)隨時(shí)急診手術(shù)。過分延長非手術(shù)治療時(shí)間反而加重肝實(shí)質(zhì)損害，死亡率在25%以上，不能強(qiáng)求完全糾正休克，早期手術(shù)24小時(shí)內(nèi)手術(shù)死亡率最低，72小時(shí)后被迫手術(shù)者，死亡率劇增。------黃家駟外科學(xué)突瀝蝸袒回瑩訊嚇袍王磅孩榮搪宦粕皖和寡裴摩梅腿佳軋婿勁瑞比辣下佐急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第22頁/共27頁老年人、手術(shù)難度大、存在未糾正的休克都不能成為拒絕手術(shù)的理由。碧艦紙耽播葵愧捍徊良泡蹭蓋罵疵盈蒼富步刨秧丫容痢洞淤糟濫扣顯揖遭急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第23頁/共27頁目的：搶救病人生命，手術(shù)簡單、快速、有效。不強(qiáng)求一次解決所有問題。常用手術(shù)循序：膽總管減壓，切膽囊，再放T管。斗則旋諜神齡戌匙茲屬眉沽碉鈾寧鴕援賭駝釩櫥枝橫戚諾魄散跪罷忘赤螺急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎2第24頁/共27