導管相關性血流感染病歷討論詳解演示文稿現在是1頁\一共有67頁\編輯于星期四（優選）導管相關性血流感染病歷討論現在是2頁\一共有67頁\編輯于星期四入院查體輔助檢查HR123次/分，BP153/85mmHg。神清。兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。律齊，未及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，四肢肌力IV。雙側腱反射（+），雙側病理征未引出。血常規：WBC26.27×109/L

N93.5%

Hb82g/L

PLT66.00×109/LCRP＞160mg/L

PCT＞100ng/ml

腎功：尿素氮27.3mmol/L肌酐574.8umol/L肝功：ALT39.0u/L

AST62.0u/L心梗三合一：肌紅蛋白3027.00ng/ml,余正常proBNP>35000.00pg/ml尿常規：尿亞硝酸鹽陽性；尿蛋白75.00mg/dl；紅細胞血紅蛋白150↑/ul；白細胞酯酶100↑/ul；紅細胞(鏡檢)5-8/HP；白細胞(鏡檢)10-15/HP患者基本情況現在是3頁\一共有67頁\編輯于星期四入院診斷：1.嚴重膿毒癥（腸道感染，尿路感染）；2.尿路梗阻可能；3.急性腎損傷；4.低蛋白血癥，中度貧血，電解質紊亂（高鉀血癥）；5.慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；6.心功能不全心功能III級；7.2型糖尿病；8.高血壓病（3級，極高危）輔助檢查頭部、胸部CT示：左下肺少許炎癥,老年腦改變腹部CT示：雙腎結石可能，左腎積水，左輸尿管結石可能腹部超聲：左腎積水，左側輸尿管上段稍擴張，顯示部分未見明顯結石。患者基本情況現在是4頁\一共有67頁\編輯于星期四抗感染抑酸保護臟器降糖美羅培南1gq12hivgtt還原型谷胱甘肽1.2qdivgtt環磷腺苷葡胺120mgqdivgtt半托拉唑40mgqdivgtt三磷酸腺苷輔酶胰島素1支qdivgtt初始治療方案糾正內環境紊亂及臟器支持CVVHDF模式CRRT治療現在是5頁\一共有67頁\編輯于星期四8.2一般情況檢查神清，Tmax38℃，

BP109/62mmHgSPO296%兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率109次/分，律齊。目前無腹瀉、嘔吐，無胸悶、胸痛、氣促等不適。

D2

治療方案：

繼續原方案治療抗感染：甲硝唑0.4gpotid小劑量胰島素控制血糖-----控制應激狀態下血糖異常增高繼續CRRT(CVVHDF模式）治療血常規：WBC22.8×109/L

N96.2%

Hb82g/L

PLT47.00×109/LCRP＞160mg/L

PCT＞200ng/ml

腎功：尿素氮15.73mmol/L肌酐267umol/L肝功：ALT

26.0u/L

AST70.0u/L心梗三合一：肌紅蛋白1036.00ng/ml，余正常proBNP>35000.00pg/ml現在是6頁\一共有67頁\編輯于星期四8.3一般情況檢查神清，Tmax38.5℃，

BP156/76mmHgSPO292-100%兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率110次/分，律齊。有氣促，予以間歇無創呼吸機輔助通氣，無腹瀉、嘔吐。全身有浮腫。D3

治療方案：

予以補充白蛋白、血漿------提高血漿膠體滲透壓，改善浮腫及增加血容量。

血常規：WBC29.8×109/L

N93.8%

Hb83g/L

PLT38.00×109/LCRP＞160mg/L

PCT＞200ng/ml

腎功：尿素氮8.3mmol/L肌酐155.1umol/L尿常規：尿亞硝酸鹽陰性；尿蛋白75.00mg/dl；紅細胞血紅蛋白250/ul；白細胞酯酶50/ul；紅細胞(鏡檢)7-10/HP；白細胞(鏡檢)3-4/HP現在是7頁\一共有67頁\編輯于星期四8.6一般情況檢查體溫逐漸下降

，Tmax37.2℃，

BP149/78mmHgSPO2100%,

左下肺可及少許濕羅音

。心率94次/分，律齊。D6

治療方案：

抗感染降階梯停用：美羅培南換用：哌拉西林他唑巴坦4.5q8hivgtt

血常規：WBC6.6×109/L

N14.3%

Hb79g/L

PLT50.00×109/LCRP68mg/L↑

PCT70.38ng/ml↑

電解質、血氣正常現在是8頁\一共有67頁\編輯于星期四8.5一般情況檢查晨起發熱伴寒戰，Tmax38.4℃，

BP165/78mmHgSPO2100%

兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音

。心率102次/分，律齊。D5

治療方案：

地米退熱右側頸內靜脈導管血培養+左側外周靜脈血培養

拔除CRRT導管，行導管培養腎衰寧口服透析，SB堿化尿液

血常規：WBC2.1×109/L

N67.2%

Hb90g/L

PLT39.00×109/LCRP53mg/L

PCT

50.19ng/ml

腎功：尿素氮18.3mmol/L肌酐368.2umol/L肝功正常心梗三合一：肌紅蛋白185.20ng/ml,尿培養（-）現在是9頁\一共有67頁\編輯于星期四8.9一般情況檢查今晨再次發熱，Tmax38.7℃，

BP145/76mmHgSPO299%左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音

。心率96次/分，律齊。無胸悶、胸痛、氣促等不適。

D9

治療方案：

拔除深靜脈置管，行導管培養

補充白蛋白支持治療

血常規：WBC6.8×109/L

N95%

Hb71g/L

PLT89×109/LCRP51mg/L

PCT

19.09ng/ml

腎功：尿素氮19.5mmol/L肌酐355.5umol/L電解質正常BNP1046.00pg/ml現在是10頁\一共有67頁\編輯于星期四8.11一般情況檢查今晨低熱T37.4℃

，下午出現即刻心率加快，呼吸急促，以無創呼吸機輔助通氣

。心率144次/分，律齊，心音可，

BP200/90mmHg。D11

治療方案：

以西地蘭強心，速尿利尿異舒吉擴冠治療抗感染停用：哌拉西林他唑巴坦換用：美羅培南1gq12hivgtt血常規：WBC6×109/L

N69.6%

Hb63g/L

PLT103×109/LCRP95mg/L↑

PCT

45.80ng/ml

↑腎功：尿素氮13.6mmol/L肌酐367.4umol/LproBNP>35000.00pg/ml

現在是11頁\一共有67頁\編輯于星期四8.12一般情況檢查患者今晨T37.3℃，無胸悶、胸痛、氣促、心悸等不適。下午即刻出現心率加快，呼吸急促，T39℃，兩肺呼吸音粗，可及少量細濕羅音。心率145次/分，BP168/80mmHg。D12

治療方案：

抗感染加用利奈唑胺600mgq12hivgtt血常規：WBC6×109/L

N69.6%

Hb63g/L

PLT103×109/LCRP95mg/L↑

PCT

45.80ng/ml↑

腎功：尿素氮13.6mmol/L，肌酐367.4umol/L尿常規：尿亞硝酸鹽陰性；尿蛋白75.00mg/dl；紅細胞血紅蛋白150/ul；白細胞酯酶25/ul；紅細胞(鏡檢)25-30/HP；白細胞(鏡檢)2-4/HP20130808糞培養：（-）20130805血培養：（-）電話回報導管內屎腸球菌生長現在是12頁\一共有67頁\編輯于星期四8.13一般情況檢查患者無發熱，查體無殊。D132013/08/12胸片：心影稍增大,兩肺紋理模糊，雙側胸腔積液可能。2013/08/10胸片：兩肺紋理增多、模糊，心影增大。2013/08/12泌尿科會診：患者目前仍有反復發熱，考慮可能與尿道梗阻有關，建議復查雙腎CT平掃，必要時行膀胱鏡下左輸尿管留置雙J管術。8.15D15一般情況檢查患者無發熱，查體無殊。血常規：WBC5.4×109/L

N67.2%

Hb62g/L

PLT175×109/LCRP55mg/L

PCT

21.39ng/ml

腎功：尿素氮11.5mmol/L，肌酐263.7umol/LBNP2338.00pg/ml治療情況抗感染

停用：美羅培南換用：左氧氟沙星0.5qdivgtt現在是13頁\一共有67頁\編輯于星期四8.16一般情況檢查患者無發熱，查體無殊。D16血常規：WBC4.4×109/L

N66.7%

Hb64g/L

PLT225×109/LCRP38mg/L

PCT

7.23ng/ml

腎功：尿素氮9.1mmol/L，肌酐190.8umol/LBNP935.00pg/ml2013/08/09血培養：（-）2013/08/09深靜脈導管血培養：屎腸球菌生長2013/08/09深靜脈導管培養：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長8.18D18一般情況患者無發熱，查體無殊。神清，氣平，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音。轉入普通病房進一步治療。現在是14頁\一共有67頁\編輯于星期四體溫變化趨勢及抗感染用藥第一次發熱WBC2.1×109/L

PLT39.00×109/LCRP53mg/L

PCT

50.19ng/ml第二次發熱WBC6.8×109/L

N95%

CRP51mg/L

PCT19.09ng/ml第三次發熱WBC6×109/LCRP95mg/L

PCT

45.80ng/ml現在是15頁\一共有67頁\編輯于星期四現在是16頁\一共有67頁\編輯于星期四現在是17頁\一共有67頁\編輯于星期四分析與討論1患者反復發熱的原因感染or非感染胃腸道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染導管相關血流感染現在是18頁\一共有67頁\編輯于星期四非感染因素尿路梗阻入院診斷：尿路梗阻可能影像學檢查：腹部CT示：雙腎結石可能，左腎積水，左輸尿管結石可能腹部超聲：左腎積水泌尿外科會診：患者目前仍有反復發熱，考慮可能與尿道梗阻有關關鍵點：1.患者8.20康復出院，在院期間未對尿路梗阻進行處理；

2.患者從8.12使用利奈唑胺后未再出現發熱。

尿路梗阻導致反復發熱可能性值得懷疑！！現在是19頁\一共有67頁\編輯于星期四感染因素主訴：腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發熱1天入院診斷：嚴重膿毒癥（腸道感染，尿路感染）炎癥指標趨勢：感染導致反復發熱可能性大現在是20頁\一共有67頁\編輯于星期四胃腸道感染8.3

志賀菌、沙門菌、大腸O157未檢出8.5

霍亂、副溶血弧菌未生長8.7

霍亂、副溶血弧菌未生長入院主訴：

腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發熱1天入院后腹瀉癥狀：

8.2開始停止腹瀉，直至出院未再發生。癥狀體征實驗室檢查生物學檢測可以排除胃腸道感染的可能現在是21頁\一共有67頁\編輯于星期四呼吸道感染8.1胸部CT示：左下肺少許炎癥，右膈稍抬高。8.3間歇無創呼吸機輔助通氣

兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音。8.10胸片：兩肺紋理增多、模糊，心影增大。8.11下午出現即刻心率加快，呼吸急促，以無創呼吸機輔助通氣。8.12胸片：心影稍增大,兩肺紋理模糊，雙側胸腔積液可能。提示為輕癥感染，廣譜強效抗菌藥物覆蓋下，導致反復感染發熱肯能性能有多大？？未出現咳嗽、咳痰，癥狀體征不明顯；胸片、CT等影像學檢查提示炎癥較輕；美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌藥物長期覆蓋；患者住院期間存在肺部炎癥現在是22頁\一共有67頁\編輯于星期四尿路感染感染可能因素因素1：

入院時存在尿路感染因素2：

在院期間一直存在尿路梗阻因素3：

急性腎損傷（尿素氮、肌酐值偏高）慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；現在是23頁\一共有67頁\編輯于星期四中段尿培養結果：

尿路感染8.5

中段尿培養陰性8.16

中段尿培養：光滑念珠菌

（此時患者無相應感染癥狀）后期尿常規未提示感染尿路是否可能成為潛在的感染源？現在是24頁\一共有67頁\編輯于星期四分析與討論1患者反復發熱的原因感染or非感染胃腸道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染導管相關血流感染現在是25頁\一共有67頁\編輯于星期四導管相關性血流感染定義

導管相關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

現在是26頁\一共有67頁\編輯于星期四導管相關性感染證據8.1-8.5CRRT

8.5發熱，懷疑導管相關性感染，予拔除導管8.1-8.9深靜脈插管（定位于右側股靜脈）

8.9再次發熱，懷疑導管相關性感染，予拔除導管8.1血培養

溶血性葡萄糖球菌×1無細菌×38.5血、導管培養

陰性8.9血、導管培養血培養：（-）深靜脈導管血培養：

屎腸球菌生長深靜脈導管培養：

溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長8.11血培養：陰性

插管因素生物學檢測現在是27頁\一共有67頁\編輯于星期四導管相關性感染診斷

1.確診：

具備下述任1項，可證明導管為感染來源：（1）有1次半定量導管培養陽性(每導管節段≥15CFU)或定量導管培養陽性(每導管節段≥1000CFU)，同時外周靜脈血也培養陽性并與導管節段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比（導管血：外周血）≥5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養,中心靜脈導管血培養陽性出現時間比外周血培養陽性至少早2h；（4）外周血和導管出口部位膿液培養均陽性，并為同一株微生物。

2.臨床診斷：

具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴重感染的臨床表現，并導管頭或導管節段的定量或半定量培養陽性，但血培養陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48h內未用新的抗生素治療，癥狀好轉；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少兩個血培養陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節段培養陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。

3.擬診：

具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：（1）具有導管相關的嚴重感染表現，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少有一個血培養陽性（導管血或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節段培養陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。中華醫學會重癥醫學分會《血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）》現在是28頁\一共有67頁\編輯于星期四2009IDSACRBSI診斷與治療指南更新現在是29頁\一共有67頁\編輯于星期四分析與討論1：結論患者反復發熱的原因感染or非感染胃腸道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染導管相關血流感染感染源可能現在是30頁\一共有67頁\編輯于星期四

8.9患者出現發熱（Tmax38.7℃）

予以拔除導管

8.12再次發熱（Tmax39℃，伴心率加快，呼吸急促）

根據細菌室電話回報：電話回報導管內屎腸球菌生長，加用利奈唑胺抗感染

8.16培養回報：

血培養：（-）；深靜脈導管血培養：屎腸球菌生長；深靜脈導管培養：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長屎腸球菌、溶血葡萄球菌藥敏結果：萬古霉素、利奈唑胺（S）

繼續利奈唑胺治療

分析與討論2：疑惑利奈唑胺能否用于導管相關血流感染的治療？現在是31頁\一共有67頁\編輯于星期四利奈唑胺說明書適應癥說明書適應癥中未包含血流感染現在是32頁\一共有67頁\編輯于星期四FDA現在是33頁\一共有67頁\編輯于星期四換用萬古霉素治療是否更合理？主要ADR之一：腎毒性現在是34頁\一共有67頁\編輯于星期四入院診斷：

1.尿路梗阻可能；2.急性腎損傷；3.慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；影像學檢查：

腹部CT示：雙腎結石可能，左腎積水，左輸尿管結石可能腹部超聲：左腎積水，左側輸尿管上段稍擴張，顯示部分未見明顯結石8.12會診意見：

患者目前仍有反復發熱，考慮可能與尿道梗阻有關，建議復查雙腎CT平掃，必要時行膀胱鏡下左輸尿管留置雙J管術。患者入院后腎功情況現在是35頁\一共有67頁\編輯于星期四肌酐變化趨勢患者8.9肌酐清除率：11.30mL/min現在是36頁\一共有67頁\編輯于星期四分析與討論2：提出問題本患者導管相關血流感染的合理治療

利奈唑胺

or

萬古霉素

現在是37頁\一共有67頁\編輯于星期四分析與討論2:問題1利奈唑胺能否用于血流感染的治療現在是38頁\一共有67頁\編輯于星期四利奈唑胺藥代動力學特點CLSIMIC解釋標準（ug/ml）SIR金葡菌萬古霉素≤24-8≥16利奈唑胺≤4_≥8腸球菌萬古霉素≤48-16≥32利奈唑胺≤24≥8CLSI2012M100-S22利奈唑胺血藥濃度在MIC值之上現在是39頁\一共有67頁\編輯于星期四利奈唑胺體內分布的文獻報道現在是40頁\一共有67頁\編輯于星期四斯沃?在血液中具有較高濃度(健康人)一項前瞻性，開放性研究比較斯沃?在25名健康受試者肺組織中達穩態時肺上皮襯液/血漿濃度研究結果ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.*口服斯沃600mg，每12小時一次，共給藥4劑現在是41頁\一共有67頁\編輯于星期四斯沃?在血液中具有較高濃度ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.研究顯示：斯沃和腸球菌的MIC90為2ug/mL，給藥24小時后，斯沃的濃度仍接近此值。現在是42頁\一共有67頁\編輯于星期四利奈唑胺說明書用法用量推薦現在是43頁\一共有67頁\編輯于星期四指南怎么說呢(2009IDSACRBSI診斷與治療指南）現在是44頁\一共有67頁\編輯于星期四指南對于CRBSI治療方案的推薦現在是45頁\一共有67頁\編輯于星期四IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南現在是46頁\一共有67頁\編輯于星期四MRSA菌血癥和感染性心內膜炎的治療

如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的達托霉素（10mg/kg/day），聯合其他藥物（包括利奈唑胺600mgPO/IVbid，）（B-III）。如果菌株對萬古霉素和達托霉素的敏感性降低，可考慮以下選擇：利奈唑胺600mgPO/IVbid（C-III）。現在是47頁\一共有67頁\編輯于星期四2009IDSACRBSI診斷與治療指南更新一個小總結利奈唑胺VS血流感染利奈唑胺藥代動力學特點2011IDSAMRSA治療指南現在是48頁\一共有67頁\編輯于星期四為何利奈唑胺受到美國FDA的警告2007年FDA向醫生發出警告治療導管相關感染的研究表明利奈唑胺治療首次用藥后84天內的死亡率21.5%(78/363)，而對照組為16.6%(58/363)。WilcoxMH,TackKJ,BouzaE,etal.Complicatedskinandskin–structureinfectionsandCatheter–RelatedBloodstreamInfectionsNoninferiorityofLinezolidinPhase3Sutdy.ClinicalInfectiousDisease2009,48:203-212.2.FDAAlert[3/18/2007].FDA警告現在是49頁\一共有67頁\編輯于星期四

此項臨床研究以SSSI和CRBSI的病人

為研究對象:

利奈唑胺組

vs

對照組

（萬古霉素組）

利奈唑胺與CRBSI的臨床研究現在是50頁\一共有67頁\編輯于星期四兩組死亡率的不均衡利奈唑胺組死亡率：

78/363(21.5%)對照組死亡率：

58/363(16.0%)現在是51頁\一共有67頁\編輯于星期四利奈唑胺組病死率不均衡的表現病死率的不均衡主要發生于革蘭陰性菌感染、革蘭陰性菌和革蘭陽性菌混合感染或基線未分離到病原菌的利奈唑胺組患者，在單純革蘭陽性菌感染的患者中未發現死亡率的不均衡結論如下：

利奈唑胺組死亡率與病人感染的菌型有關。單獨感染革蘭氏陽性菌的病人在對比試驗中死亡率沒有明顯差異，而對于感染革蘭氏陰性菌，同時感染革蘭氏陽性菌的病人和未感染病菌的研究對象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。現在是52頁\一共有67頁\編輯于星期四其他學者對此項研究的看法

作者認為，根據此項研究結果，相比萬古霉素，利奈唑胺不被推薦用于CRBSI的經驗治療。

相反，如證實為革蘭氏陽性菌感染，根據患者實際臨床情況，利奈唑胺是能夠用于CRBSI感染的治療。現在是53頁\一共有67頁\編輯于星期四分析與討論2：結論1利奈唑胺能夠用于導管相關血流感染的治療

依據：藥代動力學、指南推薦限定條件：用于明確為革蘭氏陽性菌感染的CRBSI不能忽略使用中存在的問題

FDA不推薦存在超說明書用藥情況缺乏更多的臨床資料證實其在CRBSI經驗治療中的安全性對于本患者的優勢，無需根據腎功調整給藥劑量現在是54頁\一共有67頁\編輯于星期四分析與討論2:問題2該患者是否適合使用萬古霉素治療

現在是55頁\一共有67頁\編輯于星期四

蛋白結合率為55％代謝在體內很少被代謝靜脈給藥后，多以原型經腎臟排出靜滴後24小時，尿排泄率為80%-90%萬古霉素的藥代動力學特點現在是56頁\一共有67頁\編輯于星期四隨著萬古霉素的純度提高，腎毒性發生率

大大減少

01020304019551975198519952005年份總量(kg×1000)腎毒性發生率(%)發表的論文數量(×10)1.RybakM,etal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmerican

SocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.AmJHealth-SystPharm2009;66:82-98.2.林東昉等.利奈唑胺與萬古霉素治療革蘭陽性菌感染的隨機、雙盲、對照、多中心臨床試驗.中國感染與化療雜志2009;9(1):10-17.3.StevensDL,etal.LinezolidversusVancomycinfortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusInfections.ClinicalInfectiousDiseases2002;34:1481-90.4.AbadF,etal.Comparativepharmacoeconomicstudyofvancomycinandteicoplanininintensivecarepatients.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2000;15:65-71.5.DownsNJ,etal.MildNephrotoxicityAssociatedWithVancomycinUse.6.SorrellTC,etal.PJ.Aprospectivestudyofadversereactionsassociatedwithvancomycintherapy.JAntimicrobChemother1985;16(2):235-41.7.FarberBF,etal.RetrospectiveStudy