婦產科疾病的診治新進展學習班第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四卵巢的生理功能卵巢是女性生殖腺，對人類后代的繁衍起著重要的作用。排卵分泌性激素及多種肽類物質第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四生理性絕經是卵巢功能自然衰退的結果，據文獻記載，婦女普遍絕經年齡在45-55歲，平均50歲左右。發達國家絕經年齡中位數是50-52，發展中國家亞非拉地區約47歲左右。影響絕經年齡的因素有：遺傳、營養、體重、居住地區的海拔高度、吸煙等。第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四卵巢的血液供應第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四卵巢的動脈血供主要來源于卵巢動脈和子宮動脈卵巢支，2支血管的吻合有四種不同的類型：I型：子宮動脈卵巢支與卵巢動脈主干在卵巢門附近吻合，2支動脈幾乎以等量血液供應卵巢，占72.5%；II型：子宮動脈卵巢支與卵巢動脈各分成2支形成棒狀，2支動脈也幾乎以等量血液供應卵巢，占13.7%；III型：子宮動脈卵巢支與卵巢動脈的1個小側支吻合，卵巢主要由子宮動脈供應血液，占10.0%;IV型：卵巢動脈在輸卵管子宮端與子宮動脈直接吻合，卵巢主要由卵巢動脈供應血液，占3.8%。由此可見，卵巢一半以上的血供來源于子宮動脈第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四婦科手術對卵巢功能的影響第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四一、卵巢良性腫瘤手術第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四手術方式：卵巢囊腫抽吸術卵巢囊腫引流術加囊內壁破壞卵巢囊腫剝除術卵巢部分切除術及切除術手術途徑：經腹、經陰道、腹腔鏡和超聲引導第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四卵巢囊腫剝除術第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（一）影響因素種類位置剝離層次止血方式第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四種類：子宮內膜異位囊腫、畸胎瘤、單純囊腫等子宮內膜異位囊腫：1、粘連2003年，Muzil等報道，從剝除囊腫病理組織標本上發現，有54%的子宮內膜異位囊腫標本周圍有正常卵巢組織，非內膜異位囊腫標本中，周圍有正常卵巢組織標本僅占6%。2、卵巢囊腫及內膜樣囊腫本身可能破壞病灶周圍的卵巢組織，從而減少卵巢儲備功能。1993，Maneschi等報道48例卵巢囊腫標本發現，子宮內膜異位囊腫周圍的卵巢皮質只有19%是正常的，而畸胎瘤周圍的卵巢皮質則有92%是正常的。第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四位置：臨近卵巢門的囊腫，剝離時易損傷卵巢門血管，出血較多。不管是縫合還是電凝，都易損傷卵巢功能。第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四層次不適當的囊腫剝離術會帶走正常卵巢組織而破壞卵巢功能。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四止血方式：電凝、縫合高頻電的功率、電流波形、電極大小形狀及電極與組織的距離和接觸時間等，均影響凝固和切割的效果和熱損傷的程度。較高溫度及較長時間的熱能特別是電凝將不僅對電凝部位的卵巢組織有破壞，而且對周圍的卵巢組織也有輻射熱損傷。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（二）如何保護卵巢功能？第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四1、盡量避免損傷卵巢血供：切口選擇遠離卵巢門區域。手術精確，注意剝離層次，避免帶走正常卵巢組織及破壞卵巢血管。卵巢門部位的囊腫剝除以及電凝止血要謹慎，一方面有卵泡丟失的風險，一方面此處血供豐富。對于巧囊，必要時可給予假絕經治療。第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2、止血方式的選擇：電凝還是縫合？第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四3、嚴格把握手術指征（1）卵巢良性腫瘤治療原則：一經發現，應行手術。但是需與濾泡囊腫、黃體囊腫鑒別。生理性囊腫多為單側、壁薄、直徑≤8cm，觀察或口服避孕藥2-3月可自行消失。持續存在，才診斷腫瘤可能大。第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（2）子宮內膜異位囊腫治療原則：根據年齡、癥狀、病變部位、范圍及對生育要求等，個體化治療。癥狀輕、無癥狀的輕微病變，可以期待治療；有生育要求的輕度患者，可先予藥物治療甚至可以直接輔助生育。對于藥物治療癥狀不緩解、局部病變加劇、生育功能未恢復者或較大巧囊，腹腔鏡手術是首選。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四平衡好卵巢功能損傷和囊腫復發的風險。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四二、子宮切除術第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四保留卵巢的子宮切除術是否影響卵巢的內分泌功能？80年代的研究多認為保留卵巢者其功能可達自然絕經年齡（—曹澤毅，中華婦產科學）。80年代后期至90年代，國外有研究提示保留卵巢的子宮切除術對卵巢的內分泌功能有影響，但直到現在仍未定論。國內尤其從21世紀初，大量文章幾乎都是一個聲音，就是子宮切除肯定影響卵巢的功能，但多數都是樣本小、時間短、自身對照未排除年齡的影響，故極少具有參考價值。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四子宮切除術影響卵巢功能的原因：卵巢的血供受損；子宮內分泌功能的喪失。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四處理原則：掌握子宮切除術的適應癥，盡量避免子宮切除術及不必要的子宮切除。進一步探討保留子宮動脈的子宮切除手術的可行性，如子宮三角形切除術，保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術等術式的開展。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四三、子宮肌瘤保守手術對卵巢功能的影響第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四腹腔鏡下子宮動脈阻斷后再行子宮肌瘤切除術子宮動脈栓塞術（UAE）對卵巢功能的影響高強度聚焦超聲（HIFU）治療子宮肌瘤對卵巢功能的影響以及射頻消融術對卵巢功能的影響認為對卵巢功能的影響是輕微、短暫，不會引起閉經及卵巢功能早衰。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四四、輸卵管手術第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四輸卵管切除術是否損害卵巢的儲備功能仍在爭議之中，需要更多的隨機對照試驗、選擇更合適的指標來驗證。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四注意事項：（1）輸卵管手術時盡量貼近輸卵管切開，免損傷輸卵管系膜內血管。（2）避免輸卵管血管的電熱損傷。（3）輸卵管切除時要謹慎。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四子宮切除時卵巢的去留問題第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四預防性卵巢切除（prophyiacticoophorectomyPO）一般是指良性疾病行子宮切除或其他腹部手術的同時切除正常無病變的卵巢。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四圍絕經期預防性卵巢切除：一個持續爭論的話題自從19世紀，最初倡導切除婦女卵巢的LawsonTait和SpencerWells在醫學雜志上頑固地堅持他們的不同觀點以來，正常卵巢的切除就一直是爭議的主題。在當時，切除良性卵巢囊腫的手術醫生被視為“閹割者”，這嚴重影響了他們的名聲。爭論的焦點上要是降低腫瘤危險和保留卵巢的內分泌功能的利弊分析。第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四利第一、它可以消除卵巢以后發生惡變的可能性；第二、被保留的卵巢有時可能與陰道穹窿或盆腔側壁發生粘連，造成性交痛或慢性盆腔疼痛（殘余卵巢綜合征）；第三、保留的卵巢可能因發生良性囊腫而需要再次手術；第四、對于具有經前綜合征的婦女，切除卵巢可消除卵巢周期綜合征。第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四弊第一、手術切除仍有多年功能的卵巢，使雌激素及雄激素水平下降，導致較嚴重的更年期癥狀；第二、保留卵巢者卵巢癌發病率并未增加，甚至一些文獻證明單純子宮切除而保留卵巢的手術能夠降低卵巢癌的發生；第三、通過PO預防卵巢癌發生的代價大；第四、預防性卵巢切除后，仍有發生原發性腹膜腫瘤的可能性，其發生率約為2%。第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四預防性卵巢切除適用于哪些患者？第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四不同人群采取的措施不同一位普通婦女，一生中患卵巢癌的風險為1.4-2%。但如果她有一位卵巢癌的親屬，則其患病的風險增至5%；如果她有2位患卵巢癌的親屬，其患病的風險為＞7%；具有遺傳性卵巢癌綜合征家族史的婦女，她一生中患卵巢癌的風險可高達50%。第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（一）有遺傳性卵巢癌家族史的婦女遺傳性卵巢癌包括：（1）遺傳性乳腺/卵巢癌綜合征（2）部位特異性卵巢癌綜合征（3）II型Lynch綜合征（HNPCC）：乳腺癌、卵巢癌、直腸癌同時發生第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四對此類患者行PO可以：（1）降低卵巢癌的危險性：大部分學者認為，PO是預防此類患者卵巢癌發生的最有效辦法（2）減少乳癌的危險性（3）減少心理壓力，提高生活質量第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（二）有卵巢癌家專升本但非遺傳性的婦女（三）無卵巢癌家族史的婦女第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四何時行預防性卵巢切除？第40頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（1）有卵巢癌家族史者：多數醫生建議完成生育后，在35-40歲行PO（2）無卵巢癌家族史及有卵巢癌家族史但非遺傳性者：對于這些人群何時行PO尚有爭議。第41頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四重視預防性