低位及超低位直腸癌根治保肛術的探討演示文稿現在是1頁\一共有30頁\編輯于星期四低位及超低位直腸癌根治保肛術的探討現在是2頁\一共有30頁\編輯于星期四

如何在低位直腸癌中合理的選擇保留肛門的手術適應癥，選擇最佳的再建術式是一個值得探討的問題

低位直腸癌保肛手術一直是個熱門的醫學課題，也是一個很有爭議的問題，同時也是為患者造福的一門體現人性化的醫療技術前言現在是3頁\一共有30頁\編輯于星期四

隨著對直腸的局部解剖，直腸癌病理類型特性、腫瘤浸潤，淋巴轉移規律的認知，以及吻合器、閉合器廣泛應用，越來越多的低位及超低位直腸癌患者可行保肛手術

前言現在是4頁\一共有30頁\編輯于星期四

通過多年的臨床實踐，認為在低位、甚至超低位直腸癌中選擇部分病例實施保肛手術是可行的手術成功的關鍵在于對手術適應癥的嚴格把握，術式的合理選擇，主刀醫生的專業技術，以及整個圍手術期的個性化綜合干預。前言現在是5頁\一共有30頁\編輯于星期四

懷疑肛門病就診的患者，有必要常規行結腸鏡檢查，及時發現大腸惡性腫瘤，提高大腸惡性腫瘤的早期診斷率

經驗介紹現在是6頁\一共有30頁\編輯于星期四

對于腹膜反折以下的低位直腸癌（癌灶距肛緣≤7CM）術式的選擇才涉及到保肛的問題。絕大部分患者不能夠接受造瘺改道手術，許多超低位直腸癌（癌灶距肛緣小于等于5CM）患者仍期待保肛治療患者的心情可以理解。但從根治角度來說，能否保肛需要從一個綜合的情況來分析評定經驗介紹現在是7頁\一共有30頁\編輯于星期四“直腸癌分子切緣”新概念的提出，底遠端切2CM已經足夠，打破了傳統低于5厘米以下的直腸癌難以保肛，且只能經腹會陰聯合切除術的禁錮和束縛，為更多超低位直腸癌病人保留肛門提供了可能經驗介紹現在是8頁\一共有30頁\編輯于星期四

結合直腸癌分子切緣概念，及我們多年的臨床經驗，熟練的操作手法，我們在根治的前提下，開展的最低位的直腸癌腫瘤距離齒狀線約2CM

采用直腸外翻切除直腸癌及其系膜，拉出近端斷端結腸與肛管吻合。術后輔助局部放療，按療程化學治療，病人預后良好，隨訪3年未見局部復發臨床介紹現在是9頁\一共有30頁\編輯于星期四

對于保肛適應癥的選擇很重要，醫生需仔細查體，結合各項輔助檢查結果，綜合分析評定能否在根治的前提下保留肛門。需遵循保命第一，保肛第二的原則，在不影響根治的前提下最大限度的改善患者的生存質量

保肛適應癥現在是10頁\一共有30頁\編輯于星期四

保肛術不是機械的將腸管連接起來就行了，而是在此基礎上，保留肛門的正常功能才是成功的關鍵肛門排便是一個復雜的神經反射過程，需要多組肌群協調一致的參與來完成。因此從解剖角度上，保肛術必須最大限度的保留這組肌群（如肛提肌，恥骨直腸肌，內外括約肌以及側韌帶等），不破壞他們的功能，以及盡可能的預留一定長度的腸管。保肛適應癥現在是11頁\一共有30頁\編輯于星期四依據經驗對于低位、超低位直腸癌保肛術的條件把握綜合為以下幾方面：直腸指診：可初步了解癌腫下緣距離肛緣或齒線的距離電子結腸鏡:直視下了解癌腫的形態特征，對癌腫有基本的判斷超聲、CT：可以了解癌腫的浸潤程度、環周情況以及周圍淋巴結轉移狀況，是否有遠處臟器轉移等病理類型：隆起型，盤狀型，局限潰瘍型，浸潤潰瘍型，彌漫浸潤型組織學類型：乳頭狀腺癌，高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌現在是12頁\一共有30頁\編輯于星期四結合以上將直腸癌歸入Dukes分期、TNM分期，綜合評定后決定最終術式的選擇。在確保根治前提下積極實施保肛手術。病理類型，浸潤深度，距齒狀線的距離，盆腔淋巴結轉移情況這些都是決定能否實施保肛手術的客觀指標。依據經驗對于低位、超低位直腸癌保肛術的條件把握綜合為以下幾方面：現在是13頁\一共有30頁\編輯于星期四另外，病人肥胖程度，肌肉強度，盆腔寬窄，殘留直腸長度與吻合平面高低亦是影響保肛手術完成的因素在低位直腸癌中的治療中應確保下切緣未見癌細胞浸潤，無盆腔軟組織和淋巴結復發可能，保留部分肛管直腸環完整，使得術后排便功能良好，以達到預期治療效果依據經驗對于低位、超低位直腸癌保肛術的條件把握綜合為以下幾方面：現在是14頁\一共有30頁\編輯于星期四手術基本切除范圍

直腸全系膜切除的基礎上對上方側方淋巴結清掃和軟組織進行切除范圍與Miles手術相同，切除腫瘤上緣10-15cm的近端腸管及系膜及腫瘤遠端2~5cm。術中判斷直腸旁淋巴結轉移，腫瘤占居腸腔1/2周，侵及直腸側韌帶者進行側方淋巴結清掃。保留肛側直腸肛管，肛提肌，內外括約肌，坐骨直腸窩脂肪組織及肛周皮膚。部分病例切除內括約肌，保留外括約肌(即Bacon術式)。現在是15頁\一共有30頁\編輯于星期四淋巴結清掃及切除范圍

對于DukesC期，常規沿系膜軸進行根3以上清掃，腸管軸上切緣10~15cm，下切緣2~5cm。直腸旁淋巴結腫大者從腸系膜下動脈根部上方2cm，直腸上動脈周圍淋巴結腫大者從左腎靜脈下緣開始清掃腹主動脈周圍淋巴結，進行擴大性盆腔淋巴結清掃。現在是16頁\一共有30頁\編輯于星期四我院常用吻合方法及術式選擇現在是17頁\一共有30頁\編輯于星期四吻合器吻合法（用于解剖條件尚可的患者，亦是我院直腸癌手術最常用方法）

肛側釘入閉合器，近端荷包鉗做荷包納入吻合器頭，收緊荷包，經肛門用直徑28~35mm吻合器完成吻合若癌腫位置較低，必要時可經肛門直腸拖出切除雙吻合器技術行直腸癌超低位前切除保肛術。術中將乙狀結腸、直腸和腫瘤一并拖出至肛門外，在肛門外采用閉合器閉合離斷直腸，克服了的閉合器在狹窄盆腔內操作難度大的缺點現在是18頁\一共有30頁\編輯于星期四手術步驟（以dixon手術為例）進腹游離保護輸尿管及骶前神經游離乙狀結腸游離直腸切除病變腸管，移去標本結直腸吻合沖洗，關閉盆腔腹膜，放置引流管關腹現在是19頁\一共有30頁\編輯于星期四吻合器的應用現在是20頁\一共有30頁\編輯于星期四現在是21頁\一共有30頁\編輯于星期四1234現在是22頁\一共有30頁\編輯于星期四5556587現在是23頁\一共有30頁\編輯于星期四Parks術

在確定不便行雙吻合器低位前切除術時，如乙狀結腸斷端達到恥骨聯合上緣的下方5cm，則行Parks術。去除乙狀結腸斷端近端1cm的系膜組織，準備配合會陰組醫師置于肛管。會陰組醫師在肛管拉鉤幫助下，用電刀頭部的火花灼毀齒狀線1cm以上的粘膜后用紗布抹去。將肛管向四周縫吊數針后，用可吸收縫線將結腸斷端與肛管中的粘膜切緣及部分內括約肌作單層間斷縫合約16針左右術中常規行保護性回腸造口。現在是24頁\一共有30頁\編輯于星期四改良Bacon術

直視下沿盆壁臟層和壁層筋膜間隙銳性分離、游離直腸提肛肌平面，牽引腸管，見外科肛管于恥骨直腸肌之間的間隙，游離肛管全層至齒狀線水平，游離后腫瘤遠端腸管達3cm以上，即可于2cm以下腸管處鉗夾直角鉗，切除腫物。距腫瘤上方約10～15cm切斷乙狀結腸。會陰組擴肛后，在肛門邊緣前后左右各安置一組織鉗，向四周牽拉，使肛管外翻，近端結腸由肛管中脫出，保證系膜無扭轉，脫出肛管至少3～5cm將結腸漿膜層用4號絲線，間斷縫合1周，固定在肛管上，在脫出結腸內放1包有油紗條的乳膠引流管結扎固定。現在是25頁\一共有30頁\編輯于星期四圖1Parks術：結腸與肛管吻合。圖2改良Bacon術：結腸經肛管拉出3-5cm。現在是26頁\一共有30頁\編輯于星期四支撐捆扎法（可用于骨盆窄，腫瘤大，肥胖，預計直腸殘端較短的患者）

充分游離腫瘤和直腸肛管，距離腫瘤下緣1~5cm處上直角鉗，用2%碘爾康棉球經肛管直腸腔內消毒與沖洗。腫瘤上緣10-15cm處切斷近段結腸，將海綿囊支撐吻合管置入口側結腸內8cm左右，雙七號絲線結扎一道，單七號絲線縫扎固定。直角鉗下緣處切斷遠端直腸，充分擴肛后，距直腸或肛管斷端0.5~1.0cm處用2號腸線全層內荷包縫合1周，肛門支撐吻合管及口側結腸經盆腔肛管脫出，使縫合線和結扎相對貼附，縫合固定支撐。吻合管術后10d左右肛門支撐吻合管自行脫落。現在是27頁\一共有30頁\編輯于星期四

通過以上三種基本方法的靈活選擇，以及對手術適應癥的嚴格把握，我院至今已獨立完成多臺超低位直腸癌前切除術（距齒線2cm內結腸-直腸肛管吻合術）。若術中對于殘端切除不理想，斷端腸壁做術中快速冰凍病理切片，如切端發現癌細胞殘留，則改Miles手術。以根治作為第一選擇，不可強行保肛。導致腫瘤復發，失去治療意義，增加病人痛苦。現在是28頁\一共有30頁\編輯于星期四圍手術期綜合個性化治療方案根據經驗，術前使用腸內營養劑代替傳統的流質飲食。可明顯改善患者營養狀態及術后電解質紊亂。術前術后放、化療干預：對于距離肛緣較近的DukesB、DukesC期超低位直腸癌患者為達到良好的根治保肛效果，最大限度的減少復發率。在積極調整病人身體狀態情況下，可術前給一個療程的化療，術前再予5-FU栓劑或鉑劑。或局部放療，每天一次，每次只需幾秒鐘，共十次，持續時間為兩周。放療結束后患者休息兩周再進行手術。對于DukesC期，腫瘤面積大，浸潤深，惡性程度高的的超低位直腸癌患者，術后切口拆線后，即予劑量約為45G45Gy/20-25次（5周