兒童意外傷害手足口病手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎所致心肺功能衰竭。2020/11/42一、診斷標準2020/11/43（一）臨床診斷及分期第1期（手足口出疹期）發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈，病程多在一周內，預后良好。2020/11/44（一）臨床診斷及分期第2期（神經系統受累期）

少數病例在病程1-5天內出現中樞神經系統表現，如精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征，體征：腦膜刺激征（+）、腱反射減弱、消失或腱反射亢進、病理征陽性。

特殊檢查腦脊液壓力增高，白細胞增多，蛋白正常或輕度增多。腦脊髓CT掃描可無陽性發現，MRI檢查可見異常（腦干或脊髓灰質的損害）。2020/11/45（一）臨床診斷及分期第3期（心肺功能衰竭前期）多發生在病程5天內，表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數可異常。2020/11/46（一）臨床診斷及分期第4期（心肺功能衰竭期）神經源性肺水腫、循環功能衰竭。多發生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。有的病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。2020/11/47（一）臨床診斷及分期第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀。2020/11/48（二）危重癥病例出現下列情況之一：1.頻繁抽搐、昏迷、腦疝。2.呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。3.休克等循環功能不全表現。2020/11/49（三）確診病例臨床診斷病例具有腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性者。2020/11/410二、各期處理原則2020/11/411第1期無須住院治療，以對癥治療為主，注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。門診醫生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現EV71感染重癥病例的早期表現，應當立即就診。2020/11/412第2期收住普通病房，治療一定要及時，一旦診斷，立即用藥，使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；對持續高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。2020/11/413第2期（1）控制顱內高壓：①限制液體入量(60-80ml/kg.d)（包括進食量或鼻飼量）。②甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每2～8小時一次，20～30分鐘靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。（2）酌情應用靜脈注射免疫球蛋白：總量2g/kg,分2～5天給予。（3）酌情應用糖皮質激素:參考劑量:甲基潑尼松龍1～2mg/(kg·d)，地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)。少數病情嚴重、進展快者可糖皮質激素沖擊療法：甲強龍15-30mg/kg.d(單次最大劑量不超過1g)，關于應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在一定爭議。2020/11/414第3期收入ICU治療，在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，不建議預防性應用抗菌藥物。米力農：負荷量50ug/kg,10分鐘緩慢靜推；維持量0.25-0.75ug/kg.min（心率快，血壓高時，首選米力農，低血壓時禁用)，視病情也可直接從維持量開始。2020/11/415第4期在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。2020/11/416第4期（1）血管活性藥物①多巴胺：5-20ug/kg.min。②多巴酚丁胺：2-20ug/kg.min。③去甲腎上腺素：0.021ug/kg.min。④腎上腺素：0.05-2ug/kg.min。2020/11/417第4期（2）建議呼吸機初調參數（根據肺水腫、肺出血情況選擇）①氧濃度：80%～100%。②PIP：20～30cmH2O。③PEEP：4～8cmH2O。④呼吸頻率：20～40次/分。⑤潮氣量：6～10ml/kg。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數2020/11/418第4期（3）適當應用鎮靜藥物：①苯巴比妥:負荷量10-15mg/kg·d，靜脈注射或肌注。②10%水合氯醛：0.5ml/kg·次，灌腸。③安定：0.3～0.5mg/kg·次；最大劑量：30天-5歲，5mg/次；5歲以上10mg/次（緩慢靜推，注意呼吸抑制）。④咪唑安定：0.1mg/kg·次靜脈推射一次，0.3～0.5mg/kg·h維持。2020/11/419三、其他對癥處理2020/11/420其他對癥處理（1）降溫：布洛芬、物理降溫、亞低溫（特別是頭部降溫保護）等。（2）監測血糖，q2h，血糖＞13.0mmol/L時，用胰島素0.03-0.05U/kg.h持續泵入，維持血糖在正常范圍，注意血糖不能下降太快；血糖＜2.80mmol/L時，可用10%-25%葡萄糖0.5-1g/kg.次。（3）保護心肌：果糖二磷酸鈉（FDP）100-250mg/kg.d靜滴。（4）抑制胃酸：西米替丁、奧美拉唑。（5）室上性/室速：可選用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min內注射完畢，然后以5-10mg/kg.d維持靜脈滴注。（6）穩定內環境，糾正酸堿失衡和電解質紊亂。2020/11/421合并癥重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環衰竭、神經源性肺水腫等重要器官的功能損害；EV71感染較CoxA16更易發生中樞神經系統癥狀，以2歲以內患兒多見。2020/11/422死亡原因1）神經源性肺水腫2）循環功能衰竭3）腦干腦炎、腦水腫、腦疝2020/11/423神經系統損害神經系統合并癥主要表現腦炎抽搐、嘔吐腦脊髓炎嗜睡、弛緩性麻痹腦膜炎頸項強直、CSF細胞數異常腦干腦炎中樞性呼衰，循環衰竭、肺水腫嚴重顱內高壓三聯征、腦疝腦死亡核磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主2020/11/424循環系統重癥表現心率明顯增快（可達160～240bpm）或緩慢、脈搏淺速、減弱甚至消失；血壓升高或下降;四肢發涼，大理石樣花紋，指（趾）發紺；毛細血管再充盈時間明顯延長(可>6sec)，面色蒼白，口唇發紺;心律反復驟停等嚴重心律失常。2020/11/425神經源性肺水腫1-3天內突然發生呼吸淺促、困難，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴音或濕羅音,血氧下降；胸片：神經源性肺水腫、肺出血 初期間質性肺水腫，后肺泡性（多以右側為著），可快速進展為雙側肺水腫。2020/11/4262020/11/427病重病例常見表現1）年齡<3歲兒童2）持續高熱3）外周血白細胞計數明顯增高。4）精神差、四肢肌陣攣、肌無力、反復嘔吐、抽搐5）呼吸、心率明顯增快6）出冷汗、末梢循環不良7）高血糖8）cTnI增高9）高血壓或低血壓。2020/11/428病重病例常見表現（1）持續高熱不退。（2）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（3）呼吸、心率增快。（4）出冷汗、末梢循環不良。（5）高血壓。（6）外周血白細胞計數明顯增高。（7）高血糖。2020/11/429重癥病例前趨癥狀及危險因子I前趨癥狀四肢反射性抖動嘔吐嗜睡中樞神經受侵犯危險因子年齡小于三歲發熱超過39度發熱超過3天嗜睡、抽搐、頭痛嘔吐高血糖(>150mg/dl)2020/11/430重癥病例前趨癥狀及危險因子II重癥病例肺水腫的危險因子年齡小于三歲