中西醫結合治療脂肪肝研究進展精選課件脂肪肝的概念及分類：脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變，是一種病理學概念。正常肝內脂肪占肝重的3％-4％，包括磷脂、甘油三酯、膽固醇及膽固醇酯，其中以磷脂最多，甘油三酯約占1/5。如果脂肪含量超過肝濕重的5％或肝活檢30%以上肝細胞有脂肪變且彌漫分布于全肝即為脂肪肝。根據肝細胞內貯存脂滴的大小，分大泡性和小泡型脂肪肝，類脂質沉積病屬于小泡型脂肪肝范疇。典型的小泡性脂肪肝比較少見，臨床多呈急性經過，臨床癥狀表現為疲勞、惡心、嘔吐和不同程度的黃疸，并可短期內發生肝昏迷和腎衰，嚴重者可在數小時死于并發癥，如果及時治療，病情可在短期內迅速好轉。而大泡性脂肪肝則呈慢性經過，起病緩慢、隱匿，病程漫長，常伴有脂肪囊腫、脂肪性肉芽腫、炎癥、壞死和纖維化。通常所述脂肪肝主要指慢性彌漫性大泡性脂肪肝。精選課件?脂肪肝的病因：

?酒精?肥胖?2型糖尿病?高脂血癥?接觸對肝臟有毒性的物質?病毒性肝炎精選課件?脂肪肝的病因：

?酒精?肥胖?2型糖尿病?高脂血癥?接觸對肝臟有毒性的物質?病毒性肝炎精選課件?脂肪肝的病理

?根據肝組織病理學改變，脂肪性肝疾患可分為四類：?單純性脂肪肝，僅見肝細胞脂肪變性；?脂肪性肝炎，在脂肪變性的基礎上伴肝細胞變性壞死和炎癥細胞浸潤，可伴有Mallory小體和纖維化；?脂肪性肝纖維化，在脂肪肝特別是脂肪性肝炎的基礎上出現中央靜脈周圍和肝細胞周圍纖維化,甚至門管區纖維化和中央區匯管區纖維分隔連接；?脂肪性肝硬化，為繼發于脂肪肝的肝小葉結構改建、假小葉及再生結節形成。

?肝細胞小泡性脂肪變一般不伴有壞死、炎癥和纖維化,即常表現為單純性脂肪肝，而各種病因所致的大泡性脂肪肝如任其發展則可相繼發生以上四種改變，或這些改變合并存在。精選課件?脂肪肝的臨床診斷?肥胖性脂肪肝的診斷?與肝活檢相比，無創傷性影像診斷脂肪肝的診斷方法已被廣為采用，尤其超聲波檢查，具有肝區強回聲、肝內脈管淡化、膽囊壁消失等特征。

?但應注意肥胖者腹壁肥厚也可呈類似脂肪肝衰減的聲像圖改變，導致假陽性。與肝活檢組織學相比，超聲診斷肥胖性脂肪肝的陽性預測值為67%，脂肪變越明顯，其陽性預測值還要高。

?上腹部CT平掃，肝臟與脾臟CT值之比將使診斷確實可靠。

?本病血清生化學檢查并無特異性所見，ALT、AST值上升是最常見的異常檢查值，伴肥胖的脂肪肝患者多為ALT升高，ALT與AST比值常大于1。在與酒精性脂肪肝鑒別上GGT有指導意義，肥胖引起的脂肪肝

GGT雖有改變，但遠不如酒精性脂肪肝明顯。

?有報道指出，血清脂質和β球蛋白等亦可用于肥胖性脂肪肝與慢性肝炎及酒精性脂肪肝鑒別診斷，但其可靠性尚未得到證實。盡管肝活檢是診斷的金標準，但單純性脂肪肝如繼發于肥胖者可不必通過肝活檢來證實診斷。精選課件

?糖尿病性脂肪肝的診斷

?患者除有糖尿病的表現外，常缺乏特異的臨床表現。?輕度脂肪肝多無自覺癥狀，中、重度脂肪肝患者自覺上腹部不適、肝區脹痛、惡心嘔吐、厭食、腹脹等，?可以有肝脾輕度腫大。病情控制不佳時，肝內脂肪快速沉積可見肝臟明顯腫大。?實驗室檢查可見血糖升高。肝功能異常的發生率較低，程度亦較輕。通常GGT升高，血清轉氨酶和堿性磷酸酶輕度升高，磺溴酞鈉滯留異常，輕度低白蛋白血癥及丙種球蛋白升高。TG

及膽固醇（cholesterol,Ch）升高，血清脂蛋白亦有異常，表現為α1、α2、β球蛋白比例升高。精選課件?酒精性脂肪肝的診斷

?臨床病理診斷標準?連續飲酒史大于5年，飲酒量大于50g/d（法國80g/d）。?除外其他病因的脂肪肝，如糖尿病、肥胖、病毒性肝炎、使用皮質激素、藥物損害及妊娠等。?低倍鏡下脂肪變性肝細胞占肝小葉的1/3或以上，可同時伴某些肝細胞變性、小壞死灶或竇周纖維化。精選課件?病理分級標準?輕度脂肪肝低倍鏡下脂肪變性肝細胞面積占肝小葉30%—50%。?中度脂肪肝脂肪變性肝細胞占肝小葉的50%—70%?重度脂肪肝脂肪變性肝細胞占肝小葉的70%以上，肝細胞呈彌漫性脂肪變性，猶如一片脂肪組織，呈“魚網”狀。精選課件?臨床表現?癥狀

?輕度酒精性脂肪肝多無癥狀。?中度以上脂肪肝可呈現輕度不適，倦怠、易疲勞、右上腹不適、惡心、食欲不振、腹脹等。?少數病人可有低熱、腹瀉、黃疸、四肢麻木、手顫、性功能減退等。?黃疸的原因可能因脂肪組織壓迫肝內膽小管所致。

?少數重度脂肪肝可并發脂肪栓塞。?體征

?營養狀況大多良好，可有肥胖。?大多數病人的肝臟腫大，可自肋下數厘米至數10厘米，質地軟或有充實感，表面光滑，邊緣鈍，常伴有壓痛。?脾腫大少見。精選課件?實驗室檢查

?輕度脂肪肝的ALT、AST可無明顯異常。?中、重度脂肪肝ALT、AST可輕度增高。AST與ALT比值大于2有診斷意義。?酒精損傷肝細胞微粒體時GGT升高較明顯。脂肪肝多為輕、中度升高。?GGT系酒精性脂肪肝與病毒性肝炎鑒別的良好指標。?血清糖缺乏轉鐵蛋白（carbohydratedeficienttransferrin,Dtf）

或稱血清變異轉鐵蛋白為診斷酒精性肝病重要的生化指標。用此法檢測了酒精性肝病和正常人群及非酒精性肝病病人血清，結果前者的陽性率為66.7%—83.3%，后者僅為16.7%，有非常明顯差異。精選課件?B超檢查?彌漫性脂肪肝可分為三種

?輕度脂肪肝：表現為近場回聲密集增強，遠場回聲衰減不明顯，肝內管關結構可見。?中度脂肪肝：近場回聲密集增強，遠場回聲衰減，管狀結構模糊。?重度脂肪肝：近場回聲密集增強超過肝臟面積的1/2，呈“明亮肝”，遠場回聲明顯衰減，管狀結構不清，無法辨認。?局限性脂肪肝的超聲改變的特征為非均勻性分布，聲像表現為多發性強回聲結節，但無包塊效應。精選課件

?藥物性脂肪肝?目前已知數十種藥物可致脂肪肝，近年來臨床報道的有阿司匹林、丙戊酰胺、四環素、一些2-芳香丙胺鹽抗炎藥、阿米胸胺、噻萊普汀、胺碘酮、冠心寧、二乙胺乙氧己烯雌酚、異煙肼、強的松龍、thiamazole、三苯氧胺、雙氯芬酸鈉等和抗腫瘤藥如5-Fu（5-氟尿嘧啶）、α干擾素、IL-2（白細胞介素2）等。最近引人注目的是stavudine、zidovudine、dideoxynucleosides、didanosine、anxiolytic等抗人類免疫缺陷病毒和抗肝炎病毒類藥物亦可引起脂肪肝。精選課件

?臨床表現

?病史和體格檢查可提供用藥的重要線索，最重要的是與用藥有關的短暫的發病過程。?一般藥物性肝損害的潛伏期為2—8周，但如為異煙肼和丹曲林常為6—20周或更長，有時肝損害可在停藥后變得更明顯。?發現發熱、皮疹、黏膜炎、嗜酸性粒細胞增多、血管炎、骨髓抑制、腎功能衰竭、局灶性肺炎、胰腺炎等，有助于診斷。?伴有ALT或ALP升高至少2倍，對藥物引起的脂肪肝的診斷是最有價值的。精選課件?病毒性肝炎性脂肪肝的診斷?病毒性肝炎合并脂肪肝者，常在治療過程中表現為癥狀、體征或肝功能檢查長期不見好轉。?ALT輕度至中度升高，部分病人可見體重明顯增加，對抗病毒治療或常規治療效果不佳的病人應考慮是否合并脂肪肝。?多數患者血清膽固醇增高，TG增高也很普遍。?此外，糖耐量曲線可見異常，表現為曲線高峰上升與下降延遲。?B超可見肝實質回聲增強，脂肪堆積越多，回聲越強，同時存在明顯回聲衰減。?病毒性肝炎脂肪肝多為彌漫性脂肪肝。聲像圖可見整個肝實質回聲明顯增強。即所謂“明亮肝”。?

CT檢查肝臟密度（CT）值降低，?最確切的診斷依據是肝組織活體檢查。精選課件

?脂肪肝相關疾病的治療及預防

?肥胖性脂肪肝的治療?體育鍛煉?極低熱卡飲食?少量優質蛋白改良飲食?藥物治療?手術治療。精選課件

?糖尿病性脂肪肝的治療?控制攝入熱量以每公斤理想體重35—40kcal為宜。減少膽固醇攝入，?增加攝入蔬菜和水果。?在飲食控制不能奏效的情況下應使用藥物治療。?補充胰島素、糾正糖代謝紊亂是糾正高脂血癥的根本措施。?比較理想的控制指標是空腹血糖小于6.0mmol/L，

糖基化血紅蛋白小于70%，餐后2小時血糖小于8.0mmol/L。?理想的血脂控制包括Ch小于5.2mmo/L，TG小于1.5mmol/L。精選課件

?高脂血癥性脂肪肝的治療?對部分輕、中度高脂血癥患者可通過持續3個月以上的調整飲食、增加運動及修正不良行為獲得血脂改善，否則需在此基礎上加用調整血脂的藥物治療；?某些難治性高脂血癥，甚至還需進行血漿凈化療法或外科手術治療；?通過基因分析明確基因缺陷，以便尋求可能的基因治療。?定期復查血脂和肝腎功能及肌酸磷酸激酶等指標。?需長期甚至終身服用血脂調節藥。精選課件?酒精性脂肪肝的治療

?病因治療戒酒是終身治療，是關系到治療成敗的一個最重要因素。

?支持治療膳食結構應以低脂高蛋白飲食為主，并補充足夠維生素和微量元素。

?藥物治療

?降脂性藥物

?護肝去脂藥

?前列腺素E

?多不飽和卵磷脂及維生素B族、維生素E等

?馬洛替酯

精選課件

?藥物性脂肪肝的治療

?中止可疑藥物的使用

?加用抗炎和具細胞保護作用和抗脂質過氧化的藥物

?加強對癥和支持治療

?嚴重肝衰竭可考慮肝移植。精選課件?病毒性肝炎性脂肪肝的治療?合理安排休息與活動，避免長期臥床?避免過高熱量、高脂肪飲食及濫用葡萄糖。?對體重已過度增加的病人應降低總熱量，適當限制脂肪攝入，增加活動量。

?西藥物治療尚無確切效果，易善力有一定療效，抗氧化自由基常用于輔助治療。

?用中藥化痰利濕、調理氣血或疏肝活血降脂湯治療取得較好療效。精選課件

?中醫藥治療脂肪肝的思路與方法

?飲食調養

?營養原則低脂低糖、適量蛋白，維持各種氨基酸的平衡，補充維生素。熱能供應每日標準量為2280千卡。對超標準體重的病人應限制總熱量供應，使其熱能供給量低于標準量的15%—20%。

?富含各種氨基酸的高蛋白質，如雞、蛋類、魚類、瘦肉等動物蛋白，以每日每公斤體重2g左右為宜，占總熱量的15%—20%，并注意賴氨酸的補充。

?低糖飲食。對病毒性肝炎患者，碳水化合物的攝入量以每日每公斤體重攝入3.5—4.5g為宜，占總熱量的50%—60%。

?足夠的多種維生素，主要從蔬菜、瓜果、糙米、麥麩中攝取。

?以低脂肪為宜，以提供多價不飽和脂肪酸的植物油為理想。每日脂肪攝入量以每公斤體重0.8—1g為宜，占總熱量的25%—30%但要注意必需脂肪酸的補充。精選課件?飲食宜忌?宜攝入足量蛋白質，可選用去脂牛奶、蒸蛋白、少油豆制品如豆腐、豆腐片、豆腐絲及豬瘦肉、牛瘦肉、雞肉、魚、蝦等。?限制脂肪攝入，要少食高膽固醇食品如腦髓、魚子、肥肉、動物內臟等，蛋黃每天不應超過2個，以免增加肝臟負擔。烹調時少用或不用油，或只用少量植物油，如豆油、葵花籽油、芝麻油、花生油、菜油等，以保證低脂肪。烹調方法忌用煎炸，用采用蒸、煮、燉、川、煎、拌等少油或不用油的烹調方法，如燉瘦肉、豆腐干絲、拌豆腐等，每天用油量不得超過10g。?控制糖類的攝入，除不吃甜食外，休息情況下，每天糧食不應超過250g。?維生素要充足，可選用各種新鮮綠葉菜，含糖較多的土豆、胡蘿卜、芋頭、山藥等應盡量少吃或不吃，粉絲、芡粉等應不用。水果含糖較多，宜少吃或不吃。?有些食物，對脂肪肝有一定療效，患者可適當多吃，如奶渣、兔肉、海米、干貝、淡菜及小米、莜麥面、芝麻、菜花、菠菜、甜菜頭等。?不宜使用蔥、姜、蒜、辣椒、胡椒、芥菜、咖喱等對肝臟有刺激的調味品。食鹽的攝入每日應控制在4—6g為宜。精選課件?食療方

?生山楂30g，每天煎飲代茶，或用山楂沖劑，每次1匙，1日3次沖服。

?飲茶，以龍井茶或烏龍茶等為宜。

?蘑菇煮豆腐，經常吃。

?紫菜蛋湯：紫菜10g，雞蛋1只，按常法煮湯。常服。

?濃海帶湯或海帶瘦肉湯常吃。

?芹菜炒干絲常吃。

?以鮮荷葉一大張，切細片，加水煎取藥汁約200ml，去荷葉渣后，再加入粳米50g，冰糖適量，再加水如常法煮粥，粥熟后即可食用。

?大棗1枚，芹菜連根20g，煎湯代茶飲服。

?飲食療法是治療脂肪肝的重要手段，保證合理膳食是本病痊愈的關鍵，必須加以重視。下面提供一份脂肪肝患者每日食物攝入的種類及數量，供參考。青菜1000g，瘦豬肉50g，蛋清30g，牛奶100g，豆漿200g，豆腐，腐竹25

g，面筋25g，植物油25g，水果100g。可按如下食譜選擇三餐飲食：

?早餐：去脂牛奶250g或煮老雞蛋1個，拌芹菜豆腐干絲（芹菜150g，豆腐干絲50g），花卷1個或米粥25g。?中餐：瘦肉丸子，小白菜，豆腐（肉50g，小白菜300g，豆腐125g），饅頭50g，

小米粥25g。?晚餐：醬豬瘦肉50g，拌菠菜豆腐絲（菠菜300g，豆腐絲50g），饅頭50g，小米粥25g。精選課件?辨證論治

?肝郁氣滯主證：脅肋脹痛，每因情志變化而增減，肝臟腫大或不大，乳房脹痛，脘悶食少，舌質淡，苔白，脈弦。治則：疏肝理氣方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡，香附、枳殼、陂皮各10

g，川芎、芍藥各15g，甘草6g。脅痛重者，酌加青皮、川楝子、郁金；氣郁化火者，去川芎，加丹皮、梔子、川楝子；氣郁化火傷陰者，去川芎，加當歸、何首烏、枸杞子；肝郁犯脾，脾失健運，患者出現惡心嘔吐、腹脹等癥，則用逍遙散加減。精選課件?氣血瘀阻主證：肝臟腫大，脅下刺痛，痛處固定，肝區疼痛拒按，面頸可見赤絲血縷，舌質暗，邊有瘀點，脈細澀。治則：疏肝理氣、活血止痛。方藥：膈下逐瘀湯加減。川芎、延胡縈、五靈脂、赤芍各10g，蒲黃、當雪、沒藥各12g，炮姜、小茴、肉桂各6g。運用本方時，可加入何首烏、枸杞子、黃芪等以扶助正氣，防止活血化瘀等藥扶正。精選課件?痰濁內阻主證：肝臟腫大不適，疼痛不明顯，痰多咳嗽，胸部滿悶，脘腹脹滿，惡心欲吐，舌質淡，苔白，脈弦滑，血中膽固醇增高。治則：疏肝理氣、化痰散結。方藥：四逆散合導痰湯加減。柴胡、甘草各6g，白芍、法夏、陳皮各10g，茯苓12g，脅痛明顯者，加丹參、川楝子、郁金；痰多者，加白術、膽南星；腹脹者，加雞內金、山楂、佛手。精選課件?正虛瘀結主證：肝臟腫大，肝區疼痛明顯，壓痛伴反跳痛，腹水及下肢水腫，有低鈉和低鈣血癥，蜘蛛痣，脾臟腫大，睪丸萎縮，陽萎，血漿蛋白總量改變和平共處白、球蛋白比值倒置，舌質淡紫無苔，脈細數或弦細。治則：大補氣血、活血化瘀。方藥：以八珍湯合化積丸加減。黨參、白術、當歸、川芎、三棱、莪術、香附、五靈脂各10g，生地、赤白芍、黃芪、云苓各15g，并隨證加減。精選課件?研究進展?辨證思路關于脂肪肝的辨證施治，楊環、伍昌偉多從邪實入手，主張攻邪為主，強調祛瘀化痰二法并重，伍昌偉治療本病主要采用祛濕清熱、化濕活血；李書奎、宋福印則認為本病屬正虛邪實，治療時除活血、祛痰之外，還應佐以養肝血、健脾氣之品；關幼波認為本病屬濕熱凝痰、痰阻血絡之證，應從痰濕論證。?治法探討關于脂肪肝的治法，宋福印擬疏肝健脾、理氣、活血軟堅的治療原則，在處方用藥時應以疏肝為主，健脾為輔，并強調藥宜清靈通透，慎補多疏，要求患者在治療期間戒除引起脂肪肝的易患因素。伍昌偉、楊環提出祛痰化瘀法。李書奎治療本病時，采用清肝熱、疏肝郁之法則，并佐以滋陰養血之品，亦有一定療效。精選課件?專病專方

有關本病的治療，許多學者報道自擬新方進行過較為系統的臨床驗證，豐富了本病的治療經驗，其中，有的觀察了大量的病例；或以一方為主，隨證加減；或用某固定方結合分型論治，其統計總有效率為94.3%—95%，現將方藥介紹如下：

?降脂復肝湯（李書奎）生山楂、制首烏各30g，丹參20—30g，益母草15—30g，菊花20g，草決明、白芍各15g，醋柴胡10g。煎成水劑300g，每日3次，每次100g，28天為1療程。?大黃蜇蟲丸（伍昌偉）大黃（蒸）30g，黃芩60g，甘草90g，桃