北京大學人民醫院呼吸內科盧冰冰對合并營養不良的COPD患者進行營養補充治療的效果并不確切，目前認為和以下因素有關：熱量補充不足、蛋白質補充不足、食欲不振、能量消耗增加、系統性炎癥反應、機體構成分布改變。第一章能量代謝的基礎知識一、機體的能量代謝機體每日的能量消耗（totalenergyexpenditure，TEE）包括以下幾個部分：基礎能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）或靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）；食物的生熱效應（diet-inducedthermogenesis）；兼性生熱作用（facultativethermogenesis）；運動的生熱效應（thethermiceffectofexercise）。基礎能量消耗由于測定基礎代謝率的條件極其嚴格，故臨床上通常測定的是靜息能量消耗。靜息能量消耗REE一般較BEE高10%左右。REE可在全天24小時的任何時候測定。食物的生熱效應又被稱為食物的特殊動力作用。兼性生熱作用是由環境溫度、進餐、情緒應激和其他因素變化而引起的能量消耗變化，占每日總能量消耗的10～15%。運動的生熱效應代表高于基礎能量代謝水平的體力活動所產生的能量消耗。對一個中等活動強度的成人來說，運動的生熱效應約占總能量需要的15～30%。二、機體能量代謝的測定臨床上精確估計危重患者的能量需求是相當困難的，這里介紹三種最常用的方法。（一）間接測熱法原理：機體在消耗一定量的蛋白質、脂肪及碳水化合物時，會產生一定量的熱量，同時相應消耗一定量的氧和產生一定量的二氧化碳。因此測定機體在單位時間內所消耗的氧和產生的二氧化碳量，即可計算出機體在該時間內產熱即能量消耗。間接熱量測定是現代臨床醫學的金標準，危重病人在其病程早期至少應測量一次，5～7d需重復檢測。現代能量代謝測量裝置一般由氧氣分析儀、二氧化碳分析儀、體積測量儀和微型計算機組成。例如，MMCI（BeckmanMetabolicMeasurementCart）。（二）預計公式估算方法目前最經典的是誕生于1919年的Harris-Benedict公式，它根據身高、體重、年齡及性別來計算機體基礎能量消耗。男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：體重（kg）；H：身高（cm）；A：年齡（y）需要注意的是，Harris-Benedict公式是健康機體基礎能量消耗的估算公式，它并不適用于臨床上各種疾病狀態下的病人。臨床上病人病情復雜多變，實際能量消耗變化較大，很難用某公式進行估算。目前臨床上估算創傷、應激狀態病人的能量消耗的估算常采用應激系數×Harris-Benedict公式，應激系數預計如下：外科小手術1.2，創傷1.3，膿毒敗血癥1.6，燒傷2.1。當然，應激系數的劃分本身帶有很大的主觀性。總之如有條件，對危重病人最好測定每日的實際能量消耗。（三）經驗性估計現代醫學觀點認為，每24小時平均消耗的能量比既往提出的要低。成人平均每天25～35kcal/kg。三、能量代謝的幾個概念（一）三大營養物質氧化代謝所產生的能量每克碳水化合物氧化代謝產生4.17kal能量；每克蛋白質氧化代謝產生4.4kal能量；每克脂肪氧化代謝產生9.3kal能量。以臨床上常用的營養補充試劑為例，500ml5%葡萄糖溶液在體內氧化代謝產生500×5%×4.17＝104.25kal能量。250ml20%脂肪乳在體內氧化代謝產生250×20%×9.3＝465kal能量。（二）呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2式中VO2為氧耗量（L/min）；VCO2為二氧化碳產生量（L/min）。碳水化合物的呼吸商為1.0，蛋白質的呼吸商為0.8，脂肪的呼吸商為0.7。去除蛋白質氧化時所消耗的氧和二氧化碳所得的呼吸商，稱為非蛋白質呼吸商（npRQ）。從中可以看出，在消耗相同體積氧的情況下，碳水化合物氧化所釋放的二氧化碳最多。所以對于那些有通氣障礙的患者來講，過多補充碳水化合物將進一步增加體內的二氧化碳負荷，導致或加重原有的高碳酸血癥和呼吸衰竭。（三）熱氮比（Q/N）因為含有1g氮的蛋白質（即6.25g蛋白質）進入組織原漿需要150kal非蛋白質能源，故1959年FrancisMoore提出，為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質，每輸入1g氮，需要同時提供628kJ（150kal）的熱量，成為現時標準營養混合制劑中的熱氮比。熱氮比概念實際即強調臨床進行營養支持必須注意“節氮”。如果在蛋白質補充的同時不注意同時補充非蛋白質（碳水化合物和脂肪）的能源物質，蛋白質則不能充分被利用而作為能源燃燒。例如，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產的腸內營養制劑“能全力”（Nutrison）每500ml的配方如下：能量500kal（碳水化合物49%，脂肪35%，蛋白質16%），氮3.0g，則非蛋白熱卡為：500×（49%＋35%）=420kal，那么“能全力”的熱氮比為420∶3.0＝140∶1。第二章呼吸重癥病人的能量代謝收入重癥呼吸監護病房（RICU）的呼吸重癥患者主要分為兩類：急性呼吸衰竭（ARF）和慢性呼吸衰竭（CRF）。前者以急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為代表，其營養狀況特征為：無慢性營養不良（malnutrition）但處于急性高分解（catabolism）代謝狀態。后者以重度慢性阻塞性肺病（COPD）為代表，其營養狀況特征為：長期營養不良但無顯著高分解代謝狀態。這兩種類型代表了截然不同的兩種極端營養狀態。應注意在實際臨床工作中，重度COPD急性加重（AECOPD）患者也處于不同程度的高分解代謝狀態；而ARDS患者也往往很快出現營養不良。識別危重患者的上述兩種營養狀態很重要。對于單純營養不良的患者，認真評價其營養不良程度并給予充分的營養支持，患者的病情往往可逆。而對于危重患者的高分解代謝狀態，單純營養支持實際上并不能奏效。一、重度COPD——營養不良但無高分解代謝Malnutritionwithouthypermetabolism（一）能量代謝特點饑餓時機體的能量消耗主要來源于自身儲存的脂肪、糖原和細胞內的功能蛋白。糖原的儲備十分有限，在饑餓的前3天內就消耗殆盡。盡管起初三天機體每日蛋白質丟失可高達75g，但后來由于脂肪動員顯著增加，機體幾乎所有器官、組織均利用脂肪酸供能，使體內的蛋白質得以保存，數周后機體每日丟失蛋白質降為20g。盡管饑餓狀態下脂肪是主要的供能來源，但仍會有蛋白質的氧化分解，尤其當脂肪儲備消耗殆盡和碳水化合物入量不足時。事實是，當自主呼吸的COPD患者的實際體重低于理想體重的80%時，就會發生肌肉的分解代謝。其中肌肉蛋白質是最易于分解供能的氮源，當然也包括膈肌和肋間肌在內的呼吸肌。（二）COPD患者發生營養不良的原因COPD患者發生營養不良的一個通常標志就是體重減輕（weightloss），在肺氣腫患者尤為顯著。研究表明，體重減輕是COPD患者死亡率的獨立危險因素，在重度COPD患者二者的相關性更強。COPD患者發生體重減輕的原因是多方面的，首先是攝食減少，其次是靜息能量消耗（REE）增加。一項研究結果表明COPD患者的REE較預計值增高26%。眾所周知，人體對代謝率增加的正常調節反應是增加進食量，而實際上盡管體重減輕的COPD患者REE增高，其攝食卻相對減少。目前這一現象的機制尚不清楚，推測咀嚼和吞咽改變了呼吸模式進而導致血氧飽和度降低；也可能與進食后橫膈抬高導致功能殘氣量（FRC）降低、呼吸困難加重有關。研究表明，肺氣腫型COPD患者體內瘦素水平與TNF受體水平顯著相關，說明重度COPD患者攝食減少和體內存在慢性系統性炎癥反應有關。（三）COPD患者營養不良的后果營養不良無論對自主呼吸還是機械通氣的COPD患者都將產生顯著不良影響，包括呼吸肌功能、呼吸驅動功能和肺防御功能。研究證明，當COPD患者的吸氣肌無力、吸氣壓力低于正常值三分之一時即導致高碳酸血癥出現。營養不良所導致的呼吸肌無力將加劇COPD病情本身對患者的影響。例如，自主呼吸的患者呼吸困難癥狀加重；處于緩解期的COPD患者會因體重減輕而必須住院治療；接受機械通氣治療的患者會因合并營養不良導致呼吸機依賴而難以脫機。（四）營養補充的效果重度COPD患者對營養補充治療的反應并不一致。某些研究結果顯示給COPD患者補充營養后其呼吸肌和四肢骨骼肌功能改善，但同類研究卻未能重復出相似結果。一項研究顯示，盡管給19名住院COPD患者補充足量碳水化合物，仍有5名患者未顯示體重增加。而另一項研究給COPD急性加重的患者補充營養，結果顯示所有患者仍處于負氮平衡。總之對合并營養不良的COPD患者進行營養補充治療的效果并不確切，目前認為和以下因素有關：熱量補充不足、蛋白質補充不足、食欲不振、能量消耗增加、系統性炎癥反應、機體構成分布改變。（五）關于給重癥COPD患者應用重組人生長激素（rhGH）的問題如前所述，重癥COPD患者往往合并嚴重營養不良，導致肌肉力量和呼吸肌功能減退，因此機械通氣患者往往面臨撤機困難的問題。rhGH作為一種合成激素，曾被期望對這類患者有益。一項非隨機非對照臨床研究證實，7名合并營養不良的COPD患者應用GH（0.05mg/kgday）后體重增加、出現正氮平衡、最大吸氣壓改善。另一項研究給機械通氣撤機失敗的患者使用GH后，81%的患者撤機成功。盡管多項研究結果支持GH對一些研究終點（氮平衡、肌肉力量）有益，但隨著循證醫學的發展，多中心、大規模隨機對照研究對rhGH進行了更加深入的研究。1994年至1997年在歐洲多個中心進行的前瞻性隨機安慰劑對照研究供納入了532名危重病人，分別接受GH或安慰劑治療，結果見表1。表1危重病人分別接受GH或安慰劑治療的結果未治療生存死亡GH治療5150108安慰劑治療521351該研究最出乎意料的結論是rhGH顯著增加危重病人死亡率。最常見的死亡原因是多器官功能衰竭、感染性休克和難以控制的感染，而且膿毒血癥的發病率在GH組顯著高于安慰劑組。推論這和GH是一種前炎癥因子和致高代謝效應有關。目前學者普遍認為，“在安全性和有效性被充分證實以前，目前不推薦將重組人生長激素用于任何危重病人”。二、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）——無營養不良的高代謝狀態Hypermetablismwithoutmalnutrition（一）能量代謝特點嚴重應激狀態下的危重患者，其代謝率顯著升高，并將進一步擾亂患者的營養狀態，這一過程稱為“應激反應”（stressresponse）。應激反應中最標志性的代謝改變是蛋白質分解代謝（catabolism）顯著增強。如前所述，在饑餓狀態下，機體每天可丟失75g肌肉蛋白質，相當于200～300g肌肉組織；而在應激狀態下的患者每天可丟失蛋白質250g，相當于750～1000g肌肉組織。隨著蛋白質分解代謝增強，能量的需求通過氨基酸的脫氨基作用和糖原異生來滿足，而骨骼肌是隨時可以被肝臟動員最主要的氨基酸庫；當骨骼肌蛋白質的分解代謝大于合成代謝時，肌肉組織就不斷萎縮。應激反應高代謝狀態下的另一個代謝特征是血糖增高（應激性高血糖），它受多種內分泌激素和炎癥因子調節。這時胰高血糖素、糖皮質激素、生長激素、兒茶酚胺釋放增加，均可導致血糖增高。脂肪是應激病人的重要能源，脂肪組織的脂解作用可減少糖異生作用，對應激病人有利。但大腦的能量來源幾乎全部依賴于葡萄糖，這些氧化的葡萄糖大部分來自骨骼肌分解。（二）ARDS的高代謝狀態盡管ARDS患者在病程的任何階段都處于高代謝狀態，而當ARDS表現為多臟器功能衰竭（MSOF）的一部分時，高代謝狀態更是顯而易見。如果ARDS的誘因解除并且沒有出現其他合并癥，高代謝狀態通常在7～10天內開始緩解。（三）營養補充的效果實際上在加速分解代謝期間，維持或增加體內蛋白質的含量是極為困難的。Streat等的研究包括了ICU的8位膿毒血癥患者，他們每天由靜脈給予2716kcal能量和141g氨基酸。結果表明，無論給予何種足量的飲食，10天后患者平均體重下降6.2kg同時伴有6.8kg體內水分的丟失。盡管體內脂肪增加了2.2kg，但體內蛋白質丟失了1.5kg。該研究和其他研究指出，強化營養支持并不能阻止嚴重分解代謝疾病時體內蛋白質的大量丟失。所以在應激狀態早期應避免為了修復患者營養的迅速丟失而過量補充營養（overfeeding），進而導致一系列與營養支持治療相關的并發癥。第三章營養狀態的評價指標一、人體測量學指標（anthropometry）（一）體重減輕（weightloss）：體重減輕是營養評價中最簡便直接而又可靠的指標，可以從總體上反映人體的營養狀況。1、實際體重/理想體重%：結果評價見表2。表2實際體重/理想體重%的結果評價結果體重狀況＜80%消瘦80%～90%偏輕90%～110%正常110%～120%超重＞120%肥胖2、體重指數（bodymassindex，BMI）：BMI＝體重（kg）/身高2（m2）：結果評價見表3。需注意體重在下述特定情況并不能反映真實情況，如水腫、利尿劑應用等。表3BMI的評定標準等級BMI值肥胖Ⅲ級＞40肥胖Ⅱ級30～40肥胖Ⅰ級25～29.9正常值18.5≤BMI＜25蛋白質熱量營養不良Ⅰ級17.0～18.4蛋白質熱量營養不良Ⅱ級16.0～16.9蛋白質熱量營養不良Ⅲ級＜16（二）皮褶厚度（skinfoldthickness）最常用的是三頭肌皮褶厚度（tricepsskinfoldthickness，TSF）。測量方法：被測者上臂下垂，取上臂背側肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點，于該點上方2cm處，測量者將皮膚和皮下脂肪捏起，然后用皮褶厚度計測定。連續測定三次取其平均值。結果判定：TSH正常參考值：男性8.3cm，女性15.3cm。實測值相當于正常值的90%以上為正常；介于80%～90%之間為輕度虧損；介于60%～80%之間為中度虧損；小于60%為重度虧損。（三）其他：如上臂圍和上臂肌圍因為危重患者往往臥病在床，皮褶厚度和肌圍的測定在ICU中的臨床意義很有限。二、生化及實驗室指標（一）肝臟的分泌蛋白：肝臟的分泌蛋白包括白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、前白蛋白等（見表4）。表4血漿蛋白的基本特征血漿蛋白合成部位血清正常值生物半衰天期白蛋白肝細胞35～50g/L18～20天轉鐵蛋白肝細胞2.6～4.3g/L8～9天前白蛋白肝細胞0.2～0.4g/L2～3天視黃醇結合蛋白肝細胞0.372±0.0073g/L12小時如表4所示，鑒于白蛋白的半衰期為18～20天，而其他血漿蛋白的半衰期較短，故血清白蛋白不是判斷營養不良的敏感指標。另外需注意的是，在輸注白蛋白的情況下，若仍使用血清白蛋白進行營養評定，其結果可能受到影響，這時宜選用前白蛋白而非白蛋白作為營養評價的指標。除了營養狀態，血漿蛋白會受到許多因素的影響。例如肝臟功能、急性感染、系統性炎癥反應、導致蛋白丟失的疾病等，需謹慎鑒別。所以，血清白蛋白降低，既可能是因為營養配方不合理入量不足的表現，也可能預示患者的應激狀態（感染、創傷等）或蛋白丟失狀況（腎病綜合征）尚未有效控制。總之，血清白蛋白水平是反映機體整體狀況的可靠指標，它的降低與危重患者的死亡率密切相關。（二）肌酐身高指數（creatinineheightindex，CHI）人尿中的肌酐量隨骨骼肌分解代謝的程度而異。CHI測定方法：連續保留3天24小時尿液，取肌酐平均值與相同性別及身高的標準肌酐值比較，所得百分比即為CHI。CHI評定標準：CHI＞90%為正常；80%～90%表示瘦體組織輕度缺乏；60%～80%表示中度缺乏；＜60%表示重度缺乏。一般男性平均24小時尿肌酐量為23mg/kg體重，女性為18mg/kg體重。（三）免疫功能測定營養不良患者常伴有免疫功能損害。通常采用總淋巴細胞計數和皮膚遲發超敏反應來平定細胞免疫功能。但由于免疫功能受原發疾病如心衰、尿毒癥、感染等影響明顯，也受治療措施（如腎上腺皮質激素）影響，往往不能真實反映患者的營養狀態。現在已不多用。第四章重癥呼吸監護患者的營養支持一、呼吸重癥患者營養支持的時機凡是已經發生營養不良和預計將要發生營養不良的患者都是臨床營養支持的適應癥。在呼吸病患者中，是否需要機械通氣治療往往是衡量營養支持治療的首要標準。不需要機械通氣的患者如果入量不足也應該給予適當的營養支持。處于高分解代謝的患者，如膿毒敗血癥和ARDS患者，盡管起先沒有營養不良，也應盡快開始營養支持治療。需要強調的是，對這類患者進行營養支持的目的并非僅是扭轉營養不良狀態，更重要的是降低和對抗蛋白質的分解代謝，盡量避免營養不良的副作用，同時給予與機體機能相適應的營養要素。二、營養支持的目標營養支持的總目標是達到和維持能量平衡和氮平衡：1、保持機體的瘦肉（肌肉）組織足夠但不多余的能量（熱卡）補充正氮平衡2、足夠的維生素、礦物質、脂肪補充3、足夠的液體補充三、能量需求營養不良而不伴高代謝狀態的病人對營養支持的反應性要優于處于高代謝狀態下的應激病人，他們較易獲得正氮平衡。美國腸內腸外營養學會（ASPEN）推薦：在不能測定能量消耗的情況下，提供2000kcal/d或30kcal/kg?d給臥床的營養不良病人，熱卡：氮=100∶1。而對于高代謝狀態下的感染、創傷病人，ASPEN推薦：在不能測定能量消耗的情況下提供2800kcal/d或40kcal/kg?d給臥床病人，熱卡：氮=150∶1。上述能量估計水平對呼吸危重病人略顯“過量”。現代醫學提出的預計水平比以前降低，因為能量支持過量可導致CO2產生增加，血糖增高和能量消耗增加。提倡機械通氣患者的能量需求估計為：男性25～30kcal/kg?d，女性20～25kcal/kg?d。其中“體重“是指理想體重和實際體重的均值，對于肥胖病人則是指理想體重的1.2倍。國內學者普遍認為機械通氣患者每日能量供給不應少于2000kcal，蛋白質1.2～1.8g/kg/d。四、營養支持配方的組成在危重患者，營養支持配方中理想的碳水化合物和脂肪比例并不十分明確。通常商品化的腸內營養制劑中碳水化合物的產熱比為60～70%，脂肪的產熱比為20～30%。因為碳水化合物的呼吸商比脂肪高，過多補充可能會加重呼吸衰竭患者的高碳酸血癥（營養性高碳酸血癥），故主張呼吸重癥患者尤其COPD患者的主要能量來源應是脂肪。目前認為營養性高碳酸血癥不僅僅是攝入過多碳水化合物的結果，攝入過量脂肪同樣也會導致高碳酸血癥。所以明確來講，只要總熱量攝入過多，即可導致營養性高碳酸血癥。所以目前認為制定COPD患者的營養支持方案時，不宜過高估計患者的每日能量需求。過多輸入葡萄糖的確存在許多不利之處：血糖水平增高能降低免疫功能，增加真菌感染的機會。多余的碳水化合物將轉化為脂肪沉積在肝臟，導致脂肪肝。脂肪乳劑不僅能夠提供能量，還是人體必須脂肪酸的來源。過量靜脈輸注脂肪乳劑和過量輸注碳水化合物一樣會明顯增加脂肪肝的發生率。但是病人對腸內營養配方中脂肪的耐受性要好得多。已有專門用于COPD病人的腸內營養配方，這些配方通常含有較低的碳水化合物（27～39%）和較高的脂肪能量（41～55%）。例如肺疾患專用腸內營養制劑Pulmocare中，碳水化合物的產熱比為28%，脂肪產熱比為55%，蛋白質產熱比為17%，非蛋白熱量/氮為125∶1。筆者建議，呼吸重癥患者的營養配方至少應同時滿足以下基本條件：1、每日能量需要量25～30kcal/kg?d。體重是指理想體重和實際體重的均值，對于肥胖病人則是指理想體重的1.2倍。2、蛋白質1.2～1.8g/kg?d。3、營養底物產熱比：碳水化合物27～39%，脂肪41～55%，蛋白質15～20%。4、非蛋白熱量/氮為120～150∶1。現舉例說明COPD患者的營養配方：一男性COPD患者，68歲，身高174cm，實際體重57kg。因Ⅱ型呼吸衰竭給予機械通氣治療。男性每日能量需求為30kcal/kg?d，體重是指理想體重和實際體重的均值即（174-105+57）/2＝63kg，故TEE＝63×30＝1890kcal。脂肪產熱比為55%，即1040kcal；碳水化合物產熱比為28%，即529kcal；蛋白質產熱比為17%，即321kcal；相當于80.3g蛋白質（13g氮）該營養配方的非蛋白熱量/氮＝（1890-321）/13＝120∶1五、營養支持治療的途徑營養支持的途徑包括全胃腸外營養（TPN）和腸內營養（EN）。從生理角度說，經口進食是最佳途徑（ifthegutworks，useit）。早期腸內營養可防止胃腸粘膜萎縮，腸道細菌移位，因此腸內營養應為首選。僅在胃腸道不能利用或某些特殊疾病中才選用經中心靜脈途徑的腸外營養支持。商品化的腸內營養制劑是由一定比例的碳水化合物、蛋白質、脂肪、礦物質、維生素組成的。腸內營養的途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺等。病人處于頭高腳低位，置入胃管或空腸造瘺管，用泵或重力滴注，開始40～60ml/h，以后每24小時增加10ml/h，觀察病人反應。若出現腹痛、腹長脹或腹瀉，說明注入過快或量過大，需及時調整。腸外營養制劑中碳水化合物的來源主要是葡萄糖溶液，脂肪的來源是脂肪乳劑，蛋白質的主要來源是氨基酸溶液。腸外營養途徑包括中心靜脈途徑和外周靜脈途徑。中心靜脈可耐受高滲透葡萄糖溶液，外周靜脈則不能輸注高滲性營養液，但較中心靜脈插管安全。脂肪乳劑是等滲溶液，可以從外周靜脈輸入。目前主張將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及其他營養物質混合于3L袋中混合輸入。實踐證明如此能更好地達到營養支持效果。六、腸內營養制劑中的膳食纖維膳食纖維是指來源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進入大腸的多糖和少量木質素的總和。包括可溶性膳食纖維和不可溶性膳食纖維兩類。前者包括果膠、樹膠和植物多糖；后者包括纖維素、木質素和半纖維素等。給液體腸內營養制劑中添加膳食纖維有顯著的生理學意義。膳食纖維增加糞便重量及腸蠕動頻率從而使結腸功能維持正常。而作為短鏈脂肪酸前體，膳食纖維在維持小腸運動和結腸粘膜的結構和功能中起重要作用。膳食纖維作為無氧酵解的底物，有維持結腸內正常微生物群的作用。不言而喻，腸內營養制劑中的膳食纖維有助于維持危重病人的消化道屏障。添加了膳食纖維的腸內營養制劑已有商品，如紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產的腸內營養制劑“能全力”。其中包含六種膳食纖維：大豆纖維、耐消化淀粉、低聚果糖、阿拉伯果膠、菊粉、纖維素。七、營養支持治療過程中的監測在營養支持過程中應持續監測患者的營養狀況，根據患者病情變化及時調整營養支持配方。即要滿足患者每日能量需要，也要保證正氮平衡。在沒有應用利尿劑情況下，患者繼續體重減輕（表現為消瘦）則強烈提示每日能量供給不足。氮平衡的評價應至少每周進行一次。氮平衡＝攝入氮（g）－排出氮（g）＝攝入蛋白質（g）/6.25－排出氮（g）通常每日尿素氮占每日尿氮排出量的80%，通過測定24小時尿素氮即可計算排出氮（g）。若氮平衡為正說明機體處于正氮平衡，否則處于負氮平衡。若給予的蛋白質量已經足夠，但仍不能達到正氮平衡，往往是由于非蛋白質能量供給不足，可以按氮卡比中能量的比例補充非蛋白能量。需要再次強調的是，處于嚴重分解代謝狀態的應激患者（如ARDS），即使嚴密調節了營養支持配方，血漿蛋白在病程初始的很長一段時間內都難以恢復正常，處于負氮平衡。這往往提示預后不良。所以在這段時期，血漿蛋白水平降低與營養不良并無直接關系，而和疾病嚴重程度和預后密切相關。第五章營養支持的并發癥一、腸內營養的并發癥1、置管相關并發癥：鼻、食道損傷引起的疼痛及出血；食道穿孔所致氣管食管瘺；食道靜脈曲張破裂出血；鼻竇炎。2、導管堵塞、打結及扭轉。3、誤吸：導管位置不當，可出現惡心、嘔吐、返流等。4、腹瀉：應排除藥物及二重感染5、管飼不耐受：表現腹瀉和胃潴留，伴明顯腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。二、腸外營養的并發癥1、與靜脈導管有關的并發癥：血、氣胸，鎖骨下動脈損傷、血栓形成及氣拴等；2、感染：管周及經導管途徑感染，主要原因為消毒不嚴、營養液污染、護理不當。3、代謝紊亂：1）高滲性非酮性脫水：見于輸入糖量過大、過快，亦可見于管飼。一旦發生應立即減慢或停止輸入葡萄糖，補水和胰島素，同時補鉀。2）高氯性代謝性酸中毒：多見于腎功能不全患者，亦可見于大量輸入高氯的晶體氨基酸者。通常減少輸入高氯的晶體氨基酸即可糾正。3）氮質血癥：多發生在肝腎功能不全者，對上述患者應減少氨基酸輸入。4）肝臟并發癥：主要是肝臟脂肪沉積和膽汁淤積。第六章臨床營養支持新進展一、谷氨酰胺（glutamine）谷氨酰胺是體內最豐富的游離蛋白質氨基酸。在細胞外液中，谷胺酰胺占25%；在骨骼肌中，谷氨酰胺占游離氨基酸庫的60%。谷氨酰胺不僅是蛋白質合成的前體物質，而且是許多代謝途徑的中介物。是嘌呤、嘧啶、氨基糖合成的前體和氨源的提供者。谷氨酰胺是腎內氨基酸生成的重要底物，因而參與體內酸堿平衡的代謝。谷氨酰胺是胃腸道細胞重要的代謝燃料。大量研究表明，所有快速增殖的細胞都非常依賴谷氨酰胺作為能量的來源。此外，它還是重要的神經遞質谷氨酸鹽和γ-氨基丁酸的前體，在免疫反應的調節中起著重要作用。研究表明，高分解代謝狀態會伴有谷氨酰胺的嚴重缺乏。在長期饑餓、創傷、燒傷、感染等狀態下，肌肉內谷氨酰胺濃度明顯下降，其下降的程度和時間與疾病的嚴重程度成正比。作為胃腸道結構和代謝功能的必需成分，體內谷氨酰胺水平下降將導致患者腸屏障功能受損，導致胃腸道腔內的毒素和細菌移位、膿毒血癥，促使系統性炎癥反應綜合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MOSF）。因此在高分解代謝狀態下，應重視谷氨酰胺的補充。已有研究顯示給分解代謝患者補充谷氨酰胺能夠促進正氮平衡，減少感染發生，縮短住院天數。目前臨床應用的靜脈用氨基酸溶液都不含谷氨酰胺。腸內營養中含谷氨酰胺制劑有丙胺酰谷氨酰胺及甘胺酰谷氨酰胺雙肽。二、支鏈氨基酸支鏈氨基酸主要在肌肉內代謝，能直接氧化供能，是應激時的主要能源，又是肌蛋白合成唯一的必需氨基酸，故在應激時能較好維持氮的平衡。輸注支鏈氨基酸能改變它與芳香族氨基酸的比值，從而改善肝臟功能。三、精氨酸精氨酸是另一引起廣泛關注的氨基酸。動物實驗表明補充精氨酸能夠改善免疫細胞功能。推測在創傷、燒傷、感染等時適當補充精氨酸有助于改善應激狀態時受損的免疫功能。目前補充精氨酸的臨床有效性的隨機前瞻性研究尚未進行。四、核苷酸核苷酸是組成RNA和DNA的基本單位，也是合成ATP的關鍵組分。實驗表明核苷酸促使Th1/Th2平衡的免疫反應偏重于Th1為主的免疫反應。靜脈給予核苷酸能夠促進缺血-再灌注損傷患者的恢復，改善胃腸道粘膜屏障功能。五、ω-脂肪酸ω-脂肪酸也是一種有特殊作用的營養支持組分。它通過影響細胞膜磷脂組分和細胞信使生成、干預前列腺素/白三烯合成，以及細胞因子釋放來發揮抗炎作用。動物實驗表明，在動物承受應激前，飲食中給予這樣的物質能夠減弱炎癥損傷的程度。但這種方法在危重患者是否有效尚不清楚。最近的臨床研究進一步證明了上述特殊營養組分的臨床價值。給一組危重患者補充添加了精氨酸、嘌呤核苷和ω脂肪酸的腸內營養制劑。結果顯示，雖然危重患者組的死亡率不受影響，但患者接受機械通氣時間和在ICU內的住院天數卻顯著縮短。另一研究中的中重度ARDS患者接受高脂肪低碳水化合物組成的飲食，并且配方中添加了有抗炎作用的脂肪酸。結果表明這組患者肺內中性粒細胞趨化減少，氣體交換改善，機械通氣和住院時間縮短，MOSF發生率降低。目前上述特殊營養組分