臨床護理實踐指南（2011版）第一章清潔與舒適管理九、氣管導管氣囊上滯留物清除十、經口氣管插管患者口腔護理十一、拔除氣管插管一、病室環境管理二、床單位管理三、晨晚間護理四、口腔護理十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內套管更換及清洗十四、無創正壓通氣五、會陰護理六、協助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭十五、有創機械第七章引流護理第二章營養與排泄護理一、胃腸減壓的護理二、腹腔引流的護理三、“Ｔ”管引流的護理四、經皮肝穿刺置管引流術（PTCD）的護理五、傷口負壓引流的護理六、胸腔閉式引流的護理一、協助進食和飲水二、腸內營養支持三、腸外營養支持四、排尿異常的護理五、排便異常的護理六、導尿七、心包、縱隔引流的護理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理第八章圍手術期護理七、灌腸八、持續膀胱沖洗第三章身體活動管理一、術前護理二、術中護理三、術后護理第九章常用監測技術與身體評估一、臥位護理二、制動護理三、體位轉換四、輪椅與平車使用第四章常見癥狀護理一、體溫測量二、脈搏、呼吸測量三、無創血壓測量一、呼吸困難的護理二、咳嗽、咳痰的護理三、咯血的護理四、有創血壓監測五、心電監測六、血糖監測七、血氧飽和度（SPO2）監測八、中心靜脈壓監測九、Swan-Ganz導管監測四、惡心、嘔吐的護理五、嘔血、便血的護理六、腹脹的護理七、心悸的護理八、頭暈的護理九、抽搐的護理十、容量監測儀（pulseinducedcontourcardiacoutput，PiCCO）監測十一、二氧化碳分壓監測十二、活化部分凝血活酶時間（APTT）監測十三、一般狀態評估十、疼痛的護理十一、水腫的護理十二、發熱的護理第五章皮膚、傷口、造口護理十四、循環系統評估十五、呼吸系統評估十六、消化系統評估十七、神經系統評估第十章急救技術一、壓瘡預防二、壓瘡護理三、傷口護理四、造口護理一、心肺復蘇（成人二、環甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法），使用簡易呼吸器）五、靜脈炎預防及護理六、燒傷創面護理七、供皮區皮膚護理八、植皮區皮膚護理九、糖尿病足的預防十、糖尿病足的護理十一、截肢護理四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用標本采集第六章氣道護理一、血標本采集二、血培養標本采集三、血氣分析標本采集四、尿標本采集一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣（道管）放置五、便標本采集六、呼吸道標本采集四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導管氣囊壓力監測七、人工氣道濕化八、氣內道吸引七、導管培養標本采集第十二章給藥治療與護理一、護理單元藥品管理1二、口服給藥三、抽吸藥液四、皮內注射七、經胃、十二指腸管飼喂養八、經皮氧飽和度（TcSO2）監測九、吸氧五、皮下注射六、肌內注射七、靜脈注射十、暖箱護理十一、光照療法十二、氣管插管內吸痰十三、臍靜脈插管換血療法護理十四、臍靜脈置管術后護理十五、外周動、靜脈同步換血療法十六、新生兒復蘇八、密閉式靜脈輸液九、經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）輸液十、中心靜脈導管（CVC）維護十一、置入式靜脈輸液港（PORT）維護十二、靜脈給藥輔助裝置應用十三、密閉式靜脈輸血十四、局部給藥十七、體重測量十八、身高測量十九、頭圍、胸圍、腹圍測量二十、嬰幼兒喂養二十一、口服給藥第十三章化學治療、生物治療及放射治療的護理一、化學治療穿刺靜脈的選擇第十六章血液凈化專科護理操作二、化學治療藥物靜脈外滲的預防與護理三、化學治療引起口腔炎的護理四、脫發的護理一、血液透析二、血液灌流三、血漿置換四、血液濾過五、持續不臥床腹膜透析換液（CAPD）六、自動化腹膜透析（APD）七、更換腹膜透析短管五、骨髓抑制的護理六、生物治療過敏反應的護理七、生物治療皮膚反應的護理八、生物治療流感樣癥狀的護理九、放射治療性皮膚反應的護理十、放射性口腔黏膜反應的護理八、腹膜透析導管外出口處換藥及護理九、腹膜平衡試驗（PET）第十四章孕產期護理十、腹膜透析新患者培訓第十七章心理護理一、子宮底高度和腹圍的測量二、四步觸診三、胎心音聽診一、收集心理社會資料二、護患溝通四、胎心電子監測五、胎動計數六、分娩期護理三、患者情緒調節四、壓力與應對七、外陰部消毒五、尊重患者權利六、利用社會支持系統七、疼痛評估與控制八、臨終關懷八、會陰保護九、會陰切開縫合十、會陰護理附錄：十一、子宮復舊護理十二、母乳喂養十三、乳頭皸裂護理十四、乳房按摩十五、產褥期保健操十六、引產術護理1.Waterlow壓瘡危險因素評估表（2005年）2.Norton壓瘡危險因素評估表3.Braden壓瘡危險因素評估表4.美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期5.靜脈炎分級標準6.糖尿病足的Wagner分級法第十五章新生兒及嬰幼兒護理一、眼部護理二、臍部護理三、臀部護理7.兒童氣管插管型號選擇標準8.皮膚急性放射損傷分級標準四、沐浴五、奶瓶喂養六、非營養性吸吮2第一章清潔與舒適管理環境清潔是指清除環境中物體表面的污垢。患者清潔是指采取包括口腔護理、頭發護理、皮膚護理、會陰護理及晨晚間護理等操作，使患者清潔與舒適，預防感染及并發癥。一、病室環境管理（一）評估和觀察要點。1.評估病室環境的空間、光線、溫度、濕度、衛生。2.評估病室的安全保障設施。（二）操作要點。1.病床間距≥1m。2.室內溫度、濕度適宜。3.保持空氣清新、光線適宜。4.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標識醒目。5.保持病室安靜。（三）指導要點。1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。2.指導患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。（四）注意事項。1.病室布局合理，符合醫院感染管理要求。2.通風時注意保暖。3.工作人員應做到說話輕、走路輕、操作輕、關輕門。二、床單位管理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識狀態、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。2.評估床單位安全、方便、整潔程度。（二）操作要點。1.備用床和暫空床。（1）移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅上。（2）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。（3）將棉胎或毛毯套入被套內。（4）兩側內折后與床內沿平齊，尾端內折后與床墊尾端平齊。（5）暫空床的蓋被上端內折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齊。（6）套枕套，將枕（7）移回床旁桌、椅。（8）處理用物。頭平放于床頭正中。2.麻醉床。（1）同“備用床和暫空床”步驟的（1）（2）。（2）根據患者手術麻醉情況和手術部位鋪單。（3）蓋被放置應方便患者搬運。（4）套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。1（5）移回床旁桌、椅。（6）處理用物。3.臥床患者更換被單。（1）與患者溝通，取得配合。（2）移開床旁桌、椅。（3）將枕頭及患者移（4）松開近側各層床（5）將患者及枕頭移向對側，使患者側臥。單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側床褥；依次鋪近側各層床單。至近側，患者側臥。（6）松開對側各層床（7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。單，將其內卷后取出，同法清掃和鋪單。（9）根據病情協助患者取舒適體位。（10）處理用物。（三）指導要點。1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。2.指導患者及家屬正確使用床單位輔助設施。（四）注意事項。1.評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業損傷。2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保患護者隱私，避免牽拉管路。3.操作中合理使用床檔保患護者，避免墜床。4.使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚。5.避免在室內同時進行無菌操作。三、晨晚間護理（一）評估和觀察要點。1.了解患者的理護級別、病情、意識、自理程度等，評估患者清潔衛生及皮膚受壓情況。2.評估病室環境及床單位的清潔程度。3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。（二）操作要點。1.根據需要準備用物。2.整理床單位，必要時更換被服。3.根據患者病情和自理程度協助患者洗漱、清潔。（三）指導要點。告知患者晨晚間護理的目的和配合方法。（四）注意事項。1.操作時注意保暖，保護隱私。2.維護管路安全。3.眼瞼不能閉合的患者應保持角膜濕潤，防止角膜感染。4.發現皮膚黏膜異常，及時處理并上報。5.實施濕式掃床，預防交叉感染。6.注意患者體位舒適與安全。四、口腔護理2（一）評估和觀察要點。1.評估患者的病情、意識、配合程度。2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。（二）操作要點。1.核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。2.選擇口腔護理液，必要時遵醫囑選擇藥物。3.協助患者取舒適恰當的體位。4.頜下墊治療巾，放置彎盤。5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫囑處理口腔黏膜異常。6.操作前后認真清點棉球，溫水漱口。7.協助患者取舒適體位，處理用物。（三）口腔護理的目的和配合方法。正確的漱口方法。（四）指導要點。1.告知患者2.指導患者注意事項。1.操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。2.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作注中意夾緊棉球，防止遺留在口腔內，禁止漱口。3.有活動性義齒的患者4.使用開口器時從磨牙處放入。五、會陰護理協助清洗義齒。（一）評估和觀察要點。1.了解患者的病情2.評估病室溫度及遮蔽程度。會陰清潔程度，會陰皮膚（二）、意識、配合程度，有無失禁及留置導尿管。3.評估患者黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。操作要點。1.向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物。2.協助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。3.臀下墊防水單。4.用棉球由內向、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。5.留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。6.擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予處理。7.協助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。（三）會陰護理的目的及配合方法。2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。（四）1.水溫適宜。指導要點。1.告知患者注意事項。2.女性患者月經期宜采用會陰沖洗。3.為患者保暖，保護隱私。4.避免牽拉引流管、尿管。六、協助沐浴和床上擦浴3（一）評估和觀察要點。1.評估患者的病情、自理能力、沐浴習慣及合作程度。2.評估病室或浴室環境。3.評估患者皮膚狀況。4.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應。（二）操作要點。1.協助沐浴。（1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合。（2）調節室溫和水溫。（3）必要時護理人員護送進入浴室，協助穿脫衣褲。（4）觀察病情變化及沐浴時間。2.床上擦浴。（1）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。（2）調節室溫和水溫。（3）保護患者隱私，給予遮蔽。（4）由上至下，由前到后順序擦洗。（5）協助患者更換清潔衣服。（6）整理床單位，整理用物。（三）指導要點。1.協助沐浴時，指導患者使用浴室的呼叫器。2.告知患者沐浴時不應用濕手接觸電源開關，不要反鎖浴室門。3.告知患者沐浴時預防意外跌倒和暈的厥方法。（四）1.浴室內應配備防跌倒設施（防滑墊、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。注意事項。3.妊娠7個月以上孕婦不適宜盆浴。4.床上擦浴時注意保暖，保護隱私。5.保護傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。七、床上洗頭（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、配合程度、頭發衛生情況及頭皮狀況。操作環境。3.觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。（二）2.評估操作要點。1.調節適宜的室溫、水溫。2.協助患者取舒適、方便的體位。3.患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設施，開始清洗。4.洗發后用溫水沖洗。5.擦干面部及頭發。6.協助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。（三）指導要點。41.告知患者床上洗頭目的和配合要點。2.告知患者操作中如有不適及時通知護士。（四）注意事項。1.為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應及時處理。2.操作中保持患者體位舒適，保護傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。3.應用洗頭車時，按使用說明書或指導手冊操作。第二章營養與排泄護理患者營養與排泄護理的主要目的是滿足患者營養成分攝入與排泄的需要，預防和發現由于營養攝入與排泄障礙導致的相關并發癥。護理中，應遵循安全和標準預防的原則，評估患者的病情和營養狀況，滿足患者自理需求，協助診斷和治療，避免或減輕并發癥，促進患者康復。一、協助進食和飲水（一）1.評估患者病情、意識狀、態自理飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口3.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。（二）評估和觀察要點。能力、合作程度。2.評估患者腔疾患、營養狀況、進食情況。操作要點。1.協助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時協助進餐。2.注意食物溫度、軟硬度。3.進餐完畢，協助患者4.觀察進食中和進食后的反應，做好記錄。5.需要記錄出入量的患者，記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。（三）根據患者的疾病特點，對患者或家屬進行飲食漱口，整理用物及床單位。指導要點。指導。（四）注意事項。1.特殊飲食的患者，在進食前應仔細查對。2.與患者及家屬溝通，3.患者進食和飲水延遲時，做好交接班。給予飲食指導。二、腸內營養支持（一）1.評估患者病情、意識狀、態營養狀況飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風險。3.觀察營養液輸注中、輸注后的反應。（二）1.核對患者，準備營養液，溫度以接近正常體2.病情允許，協助患者取半臥位。評估和觀察要點。、合作程度。2.評估管操作要點。溫為宜。3.輸注前，檢查并確認喂養管位4.輸注前、后用約30ml溫水沖洗喂養管。5.輸注速度均勻。置，抽吸并估計胃內殘留量，如有異常及時報告。6.輸注完畢包裹、固定喂養管。57.觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應。8.病情允許輸注后30min保持半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。（三）指導要點。1.攜帶喂養管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養管，輸注營養液或特殊用藥前后，應用溫開水沖洗喂養管。2.告知患者喂養管應定期更換。（四）注意事項。1.營養液現配現用，粉劑應攪拌均勻，配制后的營養液放置在冰箱冷藏，24h內用完。2.長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期（或按照說明書）更換喂養管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔。3.特殊用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養管，藥片或藥丸經研碎、溶解后注入喂養管。4.避免空氣入胃，引起脹氣。5.注意放置恰當的管路標識。三、腸外營養支持（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、合作程度、營養狀況。2.評估輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況。（二）操作要點。1.核對患者，準備營養液。2.輸注時建議使用輸液泵，在規定時間內勻速輸完。3.固定管道，避免過度牽拉。4.巡視、觀察患者輸注過程中的反應。5.記錄營養液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應。（三）指導要點。1.告知患者輸注過程中如有不適及時通知護士。2.告知患者翻身、活動時保護管路及穿刺點局部清潔方法。（四）注意事項。1.營養液配制后若暫時不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫下復溫后再輸，保存時間不超過24h。2.等滲或稍高滲溶液可經周圍靜脈輸入，高滲溶液應從中心靜脈輸入，明確標識。3.如果選擇中心靜脈導管輸注，參照第十二章進行管路維護。4.不宜從營養液輸入的管路輸血、采血。四、排尿異常的護理（一）1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。2.了解患者飲水習慣、飲水量，評估排尿次數、量、伴隨癥狀尿液的性狀、顏色、透明度等。3.評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。4.了解尿常規、血電解質檢驗結果等。（二）1.尿量異常的護理。評估和觀察要點。，觀察操作要點。（1）記錄24h出入液量和尿比重，監測酸堿平衡和電解質變化，監測體重變化。（2）根據尿量異常的情況監測相關并發癥的發生，有無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、6高血鈉或低血鈉表現等。（3）遵醫囑補充水、電解質。2.尿失禁的護理。（1）保持床單清潔、平整、干燥。（2）及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜。（3）根據病情采取相應的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。3.尿潴留的護理。（1）誘導排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區等，保護隱私。（2）留置導尿管定時開放，定期更換。（三）指導要點。1.告知患者尿管夾閉訓練及盆底肌訓練的意義和方法。2.指導患者養成定時排尿的習慣。（四）注意事項。1.留置尿管期間，注意尿道口清潔。2.尿失禁時注意局部皮膚的護。理五、排便異常的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。2.了解患者排便習慣、次數、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費力、便意不盡等。3.了解患者飲食習慣、治療和檢查、用藥情況。（二）操作要點。1.便秘的護理。（1）指導患者增加粗纖維食物攝入，適當增加飲水量。（2）指導患者環形按摩腹部，鼓勵適當運動。（3）指導患者每天訓練定時排便。（4）遵醫囑給予緩瀉藥或灌腸。2.腹瀉的護理。（1）觀察記錄生命體征、出入量等。（2）保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（3）合理飲食，協助患者餐前、便前、便后洗手。（4）遵醫囑給藥，補充水、電解質等。（5）記錄排便的次數和糞便性狀，必要時留取標本送檢。3.大便失禁的護理。（1）評估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（2）必要時觀察記錄生命體征、出入量等。（3）做好會陰及肛周皮膚護，理評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（4）合理膳食。（5）指導患者根據病情和以往排便習慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓練。（三）指導要點。1.指導患者合理膳食。72.指導患者養成定時排便的習慣，適當運動。（四）注意事項。1.心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時使用緩瀉藥。2.大便失禁、腹瀉患者，應注意觀察肛周皮膚情況。3.腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質紊亂的表現。六、導尿（一）評估和觀察要點。1.評估患者自理能力、合作程度及耐受力。2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（二）操作要點。1.準備溫度適宜、隱蔽的操作環境。2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。3.戴無菌手套，鋪孔巾。4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）。5.再次按無菌原則消毒尿道口。6.插入尿道內4～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。7.按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應有標識并注明置管日期。9.安置患者，整理用物。10.記錄置管日期，尿液的量、性質、顏色等。11.留置導尿管期間，應該做到：①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。（三）指導要點。1.告知患者導尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。3.告知患者離床活動時的注意事項。（四）注意事項。1.導尿過程中,若尿管觸及尿道口以外區域,應重新更換尿管。2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導尿前要徹底清潔，導尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌強行插入，必要時請專科醫師插管。七、灌腸（一）評估和觀察要點。1.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。2.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。（二）操作要點。1.大量不保留灌腸。（1）核對醫囑及患者，注意操作環境隱蔽，室溫適宜。8（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，（3）患者取左側臥位，臀部墊防水布，屈膝。（4）灌腸架上，液面比肛門高40～60cm。（5）將肛管與灌腸將肛管緩緩插入肛門7～10cm。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據患者耐受程度，適當調整灌腸筒高度。用止血鉗夾閉排液管。筒掛于輸液筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。（8）囑患者盡量于5～10min后排便。（9）了解患者排便情況，2.甘油灌腸。（1）核對醫囑及患者，（2）患者取左側臥位，（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。（6）囑患者盡量10min后排便。（7）安置患者，3.保留灌腸。（1）核對醫囑和患者，囑患者排先便，準備環境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。（2）根據病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時準備便盆。（3）潤滑并插入肛管15～20cm，液面至肛門的高度應＜30cm，緩慢注入藥液。（4）藥液注入完畢后，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。安置患者，整理用物。準備環境和物品。臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～10cm。觀察液體流入及患者耐受情況。整理用物，記錄排便情況。反折肛管并拔出，（5）安置患者，整理用物。（6）觀察用藥后的效果并記錄。（三）指導要點。告知患者灌腸的目的及配（四）1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴重心臟病患者不宜灌腸。合方法。注意事項。等患者不宜灌腸；直腸、結腸和肛門等手術后及大便失禁的2.傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3.灌腸過程中發現患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應立即停止灌腸，并報告醫生。4.保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。八、持續膀胱沖洗（一）評估和觀察要點。1.評估病情、意識狀態、自理及合作程度。2.觀察尿液性質、出血情況、排尿不適癥狀等。3.注意患者反應，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴。（二）操作要點。1.遵醫囑準備沖洗液。2.在留置無菌三腔導尿管后，排空膀胱。3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm，連接前對各個連接部進行消毒。94.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度80～100滴／min；待患者有尿意或滴入200～300ml后，夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫囑如此反復進行。5.沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管遠端管口并與尿袋連接。6.固定尿袋，位置低于膀胱。7.安置患者，整理用物并記錄。（三）指導要點。1.告知患者沖洗的目的和配合方法。2.告知患者沖洗過程中如有不適及時通知護士。（四）注意事項。1.根據患者反應及癥狀調整沖洗速度和沖洗液用量，必要時停止，并通知醫生。2.沖洗過程中觀察病情變化及引流管是否通暢。第三章身體活動管理根據患者病情和舒適度的要求，協助采取主動體位或被動體位，以減輕體身不適和疼痛，預防并發癥；遵醫囑為患者安置牽引體位或肢體制動，以達到不同治療的目的。一、臥位護理（一）1.評估患者病情、意識狀態、自理能力、合作程度。2.了解診斷、治療和護理要求，選擇體位。3.評估自主活動能力、臥位習慣。（二）評估和觀察要點。操作要點。1.薄枕平臥位。（1）墊薄枕，頭偏向一側。（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應預防發生墜床，必要時使用約束帶，并按約束帶使用原則護理。（4）做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適。2.仰臥中凹位（休克臥位）。（1）抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°。（2）保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點護理。3.頭低足高位。（1）仰臥，頭偏向一側，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15～30cm。（2）觀察患者耐受情況，顱內高壓患者禁用此體位。4.側臥位。（1）側臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。（2）必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。5.俯臥位。（1）俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側。（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。6.半坐臥位。10（1）仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲。（2）放平時，后放床頭。7.端坐臥位。先放平下肢，（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。（2）防止墜床，8.屈膝仰臥位。（1）仰臥，必要時加床檔，做好背部保暖。兩膝屈起并稍向外分開。（2）注意保暖，保護隱私，保證患者安全，必要時加床檔。9.膝胸臥位。（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉向一側，兩臂屈肘放于頭的兩側，應注意保暖和遮蓋。（2）女患者在胸部下放一軟枕，注意保護膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。10.截石位。（1）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側。（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。（3）注意保暖，減少暴露時間，保護患者隱私。（三）指導要點。1.協助并指導患者按要求采用不同2.告知患者調整體位的意義和方法，注意適時調整和更換體位，（四）1.注意各種體位承重2.注意各種體位的舒適度，及時調整。3.注意各種體位的安全，必要時使用床檔或約束物。體位，更換體位時保護各種管路的方法。如局部感覺不適，應及時通知醫務人員。注意事項。處的皮膚情況，預防壓瘡。二、制動護理制動是讓患者身體的某一部分處于不動的狀態。制動可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。（一）1.評估病情、身體狀況、肌肉和關節活動情況。2.了解患者的診斷和治療，評估制動原因。3.評估患者自理能力、非制動部位的活動能力、制動部位及其皮膚情況等。（二）1.頭部制動。評估和觀察要點。操作要點。（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動狀態。（2）觀察受壓處皮膚情況。（3）頭部制動睡眠時，可在頸部兩側放置沙袋。（4）新生兒可采用凹式枕頭部制動，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。2.肢體制動。（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護墊包裹腕部或踝部，將保護帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側。（2）根據制動目的和制動部位選擇合適的制動工具。113.軀干制動。（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（2）搬動時勿使傷處移位、扭曲、震動。4.全身制動。（1）遵醫囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時用約束帶。（2）約束時松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護；約束胸、腹部時，保持其正常的呼吸功能。（3）制動時維持患者身體各部位的功能位。（4）每15min觀察1次約束肢體的末梢循環情況，約2h解開約束帶放松1次，并協助翻身、局部皮膚護理及全關節運動。5.石膏固定。（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髖人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部。（3）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動。在石膏未干前搬動患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動法翻身，勿對關節處實施成角應力。（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖。6.夾板固定。（1）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。（2）兩塊夾板置于患肢的內外側，并跨越上下兩關節，夾板下加墊并用繃帶或布（3）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。7.牽引。（1）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指（趾）活動情況。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬（3）小兒行雙腿懸吊牽引時，注意皮牽引是否向牽引方向移動。（4）鄧樂普（Dunlop）牽引治療肱骨髁上骨折時，牽引時要屈肘45°，肩部離床。（5）枕頜帶牽引時，頸部兩側放置沙袋制動，避免頸部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（6）股骨頸骨折、轉子間骨折時擺正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字帶固定。高床頭。鞋，防止外旋。（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。（8）牽引須保持一定的牽引力，持續牽引并保持牽引有效。（9）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經，根據病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關節僵硬和跟腱攣縮。（三）指導要點。1.向患者及家屬說明使用約束物的原因及目的，取得理解與合作。2.指導患者進行功能鍛煉。3.告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內棉和夾板，如有不適及時通知醫務人員。（四）1.根據不同的制動方法，觀察患者局部和全身的情況。注意事項。2.協助患者采用舒適體位，減輕疼痛；每2～3h協助翻身1次，觀察皮膚受壓情況。3.觀察局部皮膚的完整性、血液循環情況。12三、體位轉換（一）評估和觀察要點。1.評估病情、意識狀態、皮膚情況，活動耐力及配合程度。2.評估自理能力，有無導管、牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。3.評估患者體位是否舒適；了解肢體和各關節是否處于合理的位置。4.翻身或體位改變后，檢查各導管是否扭曲、受壓、牽拉。（二）操作要點。1.協助患者翻身。（1）檢查并確認病床處于固定狀態。（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據需要為患者叩背。（3）檢查并安置患者肢體、使各關節處于合理位置。（4）軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60°，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉患者的頭部、保護頸部。（5）記錄翻身時間。2.協助患者體位轉換。（1）臥位到坐位的再延長時間逐步改為坐位。（2）協助患者從床尾移向床頭時，根據患者病情放平床頭，（三）1.告知患者及家屬體位轉換的目的、過程及配合2.告知患者及家屬體位轉換時和轉換后的意注事項。（四）1.意注各種體位轉換間的患者安全，保護管路。2.意注體位轉換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變3.協助患者體位拖拉，意注節力。4.被動體位患者翻身后，應使用輔助用具支撐體位保持5.意注各種體位受壓處的皮膚情況，做好預防壓瘡的護理。轉換，長期臥床患者意注循序漸進，先半坐臥位，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。指導要點。方法。注意事項。化，記錄體位維持時間。轉換時，不可穩定，確保肢體和關節處于功能位。6.顱腦手術后，不可劇烈翻轉頭部，應取健側臥位或平臥位。7.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時不可放松牽引。8.石膏固定和傷口較大患者翻身后應使用軟墊支撐，防止局部受壓。四、輪椅與平車使用（一）評估和觀察要點。1.評估患者生命體征、病情變2.評估自理能力、治療以及各種管路情況（二）1.輪椅。（1）患者與輪椅間的移動：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時，放在患者健側，固定輪椅。護士協助患者下床、轉身，坐入輪椅后，放好足踏板；輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護士協助患者站起、轉身、坐至床邊，選擇正確臥位；輪椅向座便器移動時，健側靠近座便器，固定輪椅。協助患者足部離開足踏板，健側手按到輪椅的扶手，護士協助其站立、轉身，坐在座便器上；④從座便器上轉移到輪椅上時，座便器移動的程序反向進行。化、意識狀態、活動耐力及合作程度。等。操作要點。在床尾處備輪椅，輪椅應②從③從輪椅斜放，使患者的按從輪椅向13（2）輪椅的使用：①患者坐不穩或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護患者；②下坡時，倒轉輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關節疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。2.平車。（1）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運法；不能自行活動或體重較重者采用2～3人搬運法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運器具進行搬運；④挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運時，應先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護欄。（2）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時小輪在前，車速適宜，拉起護欄，護士站于患者頭側，上下坡時應使患者頭部在高處一端；③在運送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止牽拉脫出。（三）指導要點。1.告知患者在使用輪椅2.告知患者感覺不適時，及時通知醫務人員。（四）1.使用前應先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用、平車使用中注意觀察病情變化，確保安。全或平車時的安全要點以及配合方法。注意事項。；輪椅、平車放置位置合理，移動前應先固定。2.輪椅3.保護患者安、全舒適，注意保暖，骨折患者應固定好骨折部位再搬運。4.遵循節力原則，速度適宜。5.搬運過程中，妥善安置各種管路，避免牽拉。第四章常見癥狀護理癥狀是疾病過程中機體內的一系列功能、代謝和形態結構異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫務人員感知的各種異常表現。臨床護理人員在工作中，應早期識別癥狀，及時、準確地判斷病情，發現問題，及時告知醫生或采取相應的護理措施改善患者的癥狀，預防并發癥的發生。一、呼吸困難的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病史、發生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等。2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。3.評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。（二）操作要點。1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環境。2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強、易于產氣的食物，做好口腔護理。3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協助患者有效排痰。4.根據病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。5.根據不同疾病、嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣。6.遵醫囑應用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。7.呼吸功能訓練。148.指導患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進地增加活動量和改變運動方式。（三）指導要點。1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導患者識別并盡量避免。2.指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。3.指導患者合理安排休息和活動，調整日常生活方式。4.指導患者配合氧療或機械通氣的方法。（四）注意事項。1.評估判斷呼吸困難的誘因。2.安慰患者，增強患者安全感。3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。4.心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，20～30滴/min。二、咳嗽、咳痰的護理（一）評估和觀察要點。1.評估咳嗽的發生時間、誘因、性質、節律、與體位的關系、伴隨癥、狀睡眠等。、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等。3.必要時評估生命體征、意識狀態、心理狀態等，評估有無發紺。2.評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細胞學、細菌學、寄生蟲學檢查）、痰培養和藥物敏感試驗等檢驗結果。（二）1.提供整潔、舒適的環境，溫濕度適宜，減少不良刺激。2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。操作要點。3.對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。4.促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等（具體操作見第六章）。5.記錄痰液的顏色、性質、量，正確留取痰標本并送檢。6.按醫囑指導患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。（三）指導要點。1.指導患者識別并避免誘因。2.告知患者養成正確的飲食、飲水習慣。3.指導患者掌握正確的咳嗽方法。4.教會患者有效的咳痰方法。5.指導患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。（四）兒、老年體弱者慎用強鎮咳藥。兒、老年體弱者取側臥位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清潔，必要時行口腔護理。窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準備。注意事項。1.患2.患4.有5.對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。三、咯血的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥，狀治療情況，心理反應，既往史及個人史。152.評估患者生命體征、意識狀態、面容與表情等。3.了解血常規、出凝血時間、結核菌檢查等檢查結果。（二）操作要點。1.大咯血患者絕對臥床，取患側臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側。2.及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3.吸氧。4.建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫囑用止血藥物，觀察療效及副作用。5.觀察、記錄咯血量和性狀。6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。7.保持大便通暢，避免用力排便。（三）指導要點。1.告知患者及家屬咯血發生時的正確臥位及自我緊急護理措施。2.指導患者合理飲食，補充營養，保持大便通暢，大咯血時禁食。3.告知患者及時輕咳出血塊，嚴禁屏氣或劇烈咳嗽。（四）1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內出血。計應考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。注意事項。2.咯血量的估3.及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。4.做好口腔護理。5.咯血過程突然中斷，出現呼吸急促、發紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。四、惡心、嘔吐的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者惡心與嘔吐發生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質、量、氣味，伴隨的癥狀等。2.評估患者生命體征、神志、營養狀況，有無脫水表現，腹部體征。3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養等檢查結果。4.嘔吐量大者注意有無水電解質紊亂、酸堿平衡失調。（二）操作要點。1.出現前驅癥狀時協助患者取坐位或側臥位，預防誤吸。2.清理嘔吐物，更換清潔床單。3.必要時監測生命體征。4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體5.劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫囑補充水分和電解質。（三）1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發生的危險因素避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。3.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量。（四）重及電解質平衡情況等。指導要點。及緊急護理措施。2.告知患者注意事項。1.嘔吐發生時應將患者頭偏向一側或取坐位。2.嘔吐后及時清理嘔吐物,協助漱口，開窗通風。163.口服補液時，應少量多次飲用。4.注意觀察生命體征、意識狀態、電解質和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現。5.劇烈嘔吐時，應暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質或半流質飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。五、嘔血、便血的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。2.評估患者生命體征、精神和意識狀態、周圍循環狀況、腹部體征等。3.了解患者血常規、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內窺鏡檢查等結果。（二）1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側。2.及時清理嘔吐物，做好口腔護理。3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫囑輸血、輸液及4.監測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5.根據病情及醫囑，給予相應飲食及指導。6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。（三）1.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應急措施。2.指導患者合理飲食，避免誘發嘔血或便血。3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。（四）1.輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈2.注意保持患者口潔，注意肛周皮膚清潔保護。3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。4.必要時留置胃管觀察出血量，做好內鏡止血的準備。操作要點。其他止血治療等搶救措施。指導要點。注意事項。壓作為調整輸液量和速度的依據。腔清六、腹脹的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者腹脹的程度、持續時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應，既往史及個人史。2.了解患者相關檢查結果。（二）1.根據病情協助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補2.遵醫囑相應治療措施，觀察療效和副作用。操作要點。充電解質等方法減輕腹脹。用藥或給予3.合理飲食，適當活動。4.做好相關檢查的準備工作。（三）1.指導患者減輕腹2.告知患者及家屬腹脹的誘因和（四）脹癥狀持續不緩解應嚴密觀察，指導要點。脹的方法。預防措施。注意事項。患者腹配合醫生實施相關檢查。17七、心悸的護理（一）評估和觀察要點。1.評估心悸發作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。2.評估患者生命體征，意識狀況等。3.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質水平等的檢查結果。（二）操作要點。1.保持環境安靜。2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。3.測量生命體征，準確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監測。4.指導患者深呼吸或聽音樂等放松方法。5.遵醫囑給予相應治療措施并觀察效果，做好記錄。（三）指導要點。1.指導患者自測脈搏的方法及注意事項。2.指導患者識別并避免產生心悸的誘因。（四）注意事項。1.減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。2.房顫患者需同時測量心率和脈率。八、頭暈的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者頭暈的性質、持續時間、誘因既往史及個人史。、伴隨癥狀，與體位及進食有無相關、治療情況，心理反應，2.評估生命體征，意識狀況等。3.了解患者相關檢查結果。（二）操作要點。1.保持病室安靜，操作輕柔。2.臥床休息。3.監測生命體征變化。4.遵醫囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。5.保持周圍環境中無障礙物，注意地面防滑。6.將患者經常使用的物品放在患者容易拿取的地方。（三）1.告知患者及家屬頭暈2.告知患者及家屬頭暈發生時應注意的事項。（四）1.指導患者改變體位時，尤其轉動頭2.患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴重需臥床休息。指導要點。的誘因。注意事項。部時，應緩慢。3.教會患者使用輔助設施，如扶手、護欄等。4.對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。九、抽搐的護理（一）評估和觀察要點。181.評估抽搐發生的時間、持續時間、次數、誘因、過程、部位、性質及既往史等。2.評估患者生命體征、意識狀態，有無舌咬傷、尿失禁等。3.了解患者頭顱影像、電解質、腦電圖檢查結果等。（二）操作要點。1.立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。2.取側臥位，頭偏向一側，打開氣道，備好負壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。3.加床檔，必要時約束保護，吸氧。4.遵醫囑注射鎮靜藥物，觀察并記錄用藥果效。勿按壓肢體，觀察患者抽搐發作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。6.避免強光、聲音刺激，保持安靜。（三）1.告知患者及家屬2.告知患者及家屬抽搐發作時應采3.告知患者避免危險的活動或職業。4.告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯系方式的卡片。5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。（四）5.抽搐時指導要點。抽搐的相關知識，尋找并避免誘因。取的安全措施。注意事項。1.開口器上應纏紗布，從磨牙處放入。2.提高患者服藥的依從性。十、疼痛的護理（一）1.評估患者疼痛的部位、性質、程度、發生的心理反應；應用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。變化。3.了解相關的檢查化驗結果。評估和觀察要點。及持續的時間，疼痛的誘發因素、伴隨癥狀，既往史及患者2.評估生命體征的（二）操作要點。1.根據疼痛的部位協助患者采取舒適的體位。2.給予患者安靜、舒適環境。3.遵醫囑給予治療或藥物，并觀察果效和副作用。4.合理飲食，避免便秘。（三）告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音（四）指導要點。樂、分散注意力等放松技巧。注意事項。遵醫囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應注意觀察藥物療效和副作用。十一、水腫的護理（一）1.評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。評估和觀察要點。2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。3.了解相關檢查結果。19（二）操作要點。1.輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。2.監測體重和病情變化，必要時記錄24h液體出入量。3.限制鈉鹽和水分的攝入，根據病情攝入適當蛋白質。4.遵醫囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。5.觀察皮膚完整性，發生壓瘡及時處理。（三）指導要點。1.告知患者水腫發生的原因及治療護理措施。2.指導患者合理限鹽限水。（四）注意事項。1.晨起餐前、排尿后測量體重。2.保持病床柔軟、干燥、無皺褶。3.操作時，避免拖、拉、拽，保護皮膚。4.嚴重水腫患者穿刺后延長按壓時間。十二、發熱的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者發熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀。等意識狀態、生命體征的變化。3.了解患者相關檢查結果。2.評估患者（二）操作要點。1.監測體溫變化，觀察熱型。2.臥床休息，減少機體消耗。3.高熱患者給予物理降溫或遵醫囑藥物4.降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應，降溫。避免虛脫。5.降溫處理30min后測量體溫。6.補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養豐富的半流質或軟食。7.做好口腔護理。（三）指導要點。1.鼓勵患者多飲水。2.告知患者穿透氣、棉質衣服，寒戰時應給予保暖。3.告知患者及家屬限制探視的重要性。（四）注意事項。1.冰袋降溫時注意避免凍傷。2.發熱伴大量出汗者應記錄24h液體出入量。3.對原因不明的發熱慎用藥物4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫囑留取血培養標本。降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。給予藥物降溫。5.必要時第五章皮膚、傷口、造口護理皮膚、傷口、造口患者的護理內容包括準確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實施恰當的護理措施，20從而減少或去除危險因素，預防相關并發癥，增加患者舒適度，促進其愈合。一、壓瘡預防（一）評估和觀察要點。1.評估發生壓瘡的危險因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態、營養狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2.評估患者壓瘡易患部位。（二）操作要點。1.根據病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。2.對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。4.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預防措施。7.每班嚴密觀察并嚴格交接（三）1.告知患者及家屬保護，皮膚脆薄者慎用。患者皮膚狀況。指導要點。發生壓瘡的危險因素和預防措施。2.指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。3.指導患者功能鍛煉。（四）注意事項。1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。二、壓瘡護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大小便失禁。3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創面組織形態、潛行、竇道、滲出液等。4.了解患者接受的治療和護理措施及效果。（二）操作要點。1.避免壓瘡局部受壓。2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。5.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。6.根據患者情況加強營養。（三）指導要點。1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面愈合能力。21（四）注意事項。1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2.病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。三、傷口護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。2.了解傷口形成的原因及持續時間。3.了解患者曾經接受的治療護理情況。4.觀察傷口的部位、大小（長、寬、深）、潛行、組織形態、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。（二）操作要點。1.協助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護患者隱私。2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩取慢下。3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。4.根據傷口類型選擇5.膠布固定時，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。（三）合適的傷口敷料。指導要點。1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。2.指導患者沐浴、翻身、咳嗽及活動時保護傷口的方法。（四）注意事項。1.定期對傷口進行觀察、測量和記錄。2.根據傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。3.傷口清洗4.如有多處傷口需換藥，應先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔感染傷口換藥時，應從傷口外向中間消毒；有引流管時，先清潔傷口，再清潔引流管。5.換藥過程中密切觀察病情，出現異常情況及時報告醫生。一般選用生理鹽水或對人體組織沒有毒性的消毒液。傷口換藥時，應從傷口中間向外消毒；四、造口護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、心理狀態、家庭支持程度、經濟狀況。2.了解患者或家屬對造口護理方法和知識的掌握程度。3.辨別造口類型、功能狀況及有無并發癥，評估周圍皮膚情況。（二）操作要點。1.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。3.根據需要更換造口底盤及造口袋。（1）更換時保護患者隱私，注意保暖。（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測量造口大小。（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當空隙（1～2mm）。（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。22（7）夾閉造口袋下端開口。（三）指導要點。1.引導患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細操作步驟，小腸造口者選擇空腹時更換。2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發癥的預防和處理方法。3.指導患者合理膳食，訓練排便功能。（四）注意事項。1.使用造口輔助用品前閱讀產品說明書或咨詢造口治療師。2.移除造口袋時注意保護皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。4.避免做增加腹壓的運動，以免形成造口旁疝。5.定期擴張造口，防止狹窄。五、靜脈炎預防及護理（一）1.評估患者年齡、血管，選擇合適的導管型號2.評估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動度。3.了解藥物的性質、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。4.根據靜脈炎分級標準（附錄5）評估靜脈炎狀況。（二）1.根據治療要求，選擇最細管徑和最短長度的穿刺導管；置管部位換藥時間。評估和觀察要點。、材質。操作要點。宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及2.輸注前應評估穿刺點及靜脈情況，確認導管通暢。3.直接接觸中心靜脈穿刺的導管時應戴滅菌無粉手套。4.輸入高濃度5.多種藥物輸注時，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。6.出現沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時，應停止輸液，及時通知醫生，采取必要的物理治療或局、刺激性強的藥物時宜選擇中心靜脈。部藥物外敷等處理。7.根據靜脈炎的處理原則實施護理，必要時拔除導管進行導管尖端培養。（三）指導要點。1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺2.告知患者穿刺部位敷料松動、潮濕或感覺不適時，及時通知醫護人員。（四）1.選擇粗直、彈性2.合理選擇血管通路器材，及時評估、處理靜脈炎。3.濕熱敷時，避開血管穿刺點，防燙傷。側肢體負重。注意事項。好、易于固定的血管，盡量避開關節部位，不宜在同一部位反復多次穿刺。六、燒傷創面護理（一）1.評估患者病情、意識、受傷時間、原因、性質2.評估燒傷面積、深度、滲出液的氣味、量及性質3.嚴重燒傷患者應觀察生命體征。4.肢體包扎或肢體評估和觀察要點。、疼痛程度、心理狀況等。、有無污染、感染等。、部位環形焦痂患者應觀察肢體遠端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動脈搏動、腫脹等。23（二）操作要點。1.病室環境清潔，溫濕度適宜，實施暴露療法時室溫保持在28～32℃，相對濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。2.遵醫囑給予止痛劑、抗生素及補液，觀察用藥反應。3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動、腫脹、感覺等情況。4.術前應剃除燒傷創面周圍的毛發，大面積燒傷患者，應保持創面清潔干燥，定時翻身。有滲出、異味及時更換。創面出現膿性分泌物、壞死、臭味等，及時報告醫生。7.特殊部位燒傷的護理（1）呼吸道燒傷：給予鼻導管或面罩吸氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸，充分濕水腫的表現，保持呼吸道通暢。（2）眼部燒傷：化學燒傷者早期反復徹底沖洗眼部，一般選用清無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護眼球。5.術后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，6.出現高熱、寒戰，化氣道，觀察有無喉頭水或生理鹽水；分泌物較多者，及時用（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進流食者進食后應保持口腔創面清潔。（6）會陰部燒傷：采用濕理創面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時避免污染創面，（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進循環，減少疼痛。8.維持關節功能位，制定并實施康復訓練計劃。（三）1.告知患者創面愈合、治療過程。潤、通暢，及時清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。潤暴露療法，剃凈陰毛清創后，留置尿管，每日會陰擦洗；及時清便后沖洗消毒創面后再涂藥。個體化指導要點。2.告知患者避免對瘢痕性創面的機械性刺激。3.指導患者進行患肢功能鍛煉的方法及注意事項。（四）注意事項。1.使用吸水性、透氣性敷料進行包扎且松緊度適宜。2.煩躁或意識障礙的患者，適當約束肢體。3.注意變換體位，避免創面長時間受壓。4.半暴露療法應盡量避免敷料移動，暴露創面不宜覆蓋敷料或被單。七、供皮區皮膚護理（一）評估和觀察要點。評估患者病情、吸煙史及供皮區皮膚情況。（二）操作要點。1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時，及時更換敷料。2.傷口加壓包扎時，觀察肢端血供。3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時報告醫生。（三）指導要點。241.告知患者供皮區域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。2.告知患者局部傷口保持干燥。（四）注意事項。1.在愈合期應注意制動，臥床休息，避免供皮區敷料受到污染。2.加壓包扎供皮區時，松緊度適宜；避免供皮區受到機械性刺激。八、植皮區皮膚護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。2.觀察植皮區皮瓣色澤、溫度、指壓反應、血供及疼痛程度。（二）操作要點。1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。2.使用烤燈照射時，烤燈的功率、距離適宜，防止燙傷。3.監測皮瓣溫度，并與健側作對照,出現異常及時報告醫生。4.使用抗凝藥物和血擴管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。5.患肢制動，采取相應措施預防壓瘡和手術后并發癥。（三）戒煙的重要性。瓣機械性刺激的重要性。植皮區域的護理方法和注意事項。指導要點。1.告知患者2.告知患者避免皮3.告知患者（四）注意事項。1.避免使用血管收縮藥物。2.避免在強光下觀察皮瓣情況。3.避免患肢在制動期間牽拉皮瓣或皮管。4.植皮區域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。5.植皮區皮膚成活后，創面完全愈合，應立即佩戴彈力套持續壓迫6個月，預防創面出現瘢痕增生。6.植皮區皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。九、糖尿病足的預防（一）評估和觀察要點。1.評估發生糖尿病足的危險因素。2.了解患者自理程度及依從性。3.了解患者對糖尿病足預防方法和知識的掌握程度。（二）操作要點。1.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓情況。2.測試足部感覺：振動覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。（三）1.告知患者糖尿病足的危險性、早期臨床表現及預防的重要性，指導患者做好定期足部篩查。2.教會患者體血液循環的方法。足部檢查的方法，引導其主動參與糖尿病足的自我防護。4.指導患者足部日常護理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取指導要點。促進肢3.告知患者平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進血液循環。255.指導患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時間。6.指導患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補丁的襪子。7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。8.定期隨診,合理飲食，適量運動,控制血糖，積極戒煙。（四）注意事項。1.不用化學藥自行消除雞眼或胼胝。2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹防燙傷，同時應注意預防凍傷。十、糖尿病足的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識狀態、自理能力及合作程度。2.根據Wagner分級標準（附錄6），評估患者足部情況。3.監測血糖變化。（二）操作要點。1.根據不同的創面，選擇換藥方法。2.根據傷口選擇換藥敷料,敷料應具有透氣、較好的吸收能力，更換時避免再次損傷。3.傷口的換藥次數根據傷口的情況而定。4.潰瘍創面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創面周圍皮膚。5.每次換藥時觀察傷口的動態變化。6.觀察足部血液循環情況，防止局部受壓，必要時改變臥位或使用支被架。7.必要時，請手足外科專科醫生協助清創處理。（三）1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會患者采用多種方法減輕足部壓力。3.新發生皮膚潰瘍應及時就醫。指導要點。（四）注意事項。1.避免在下肢進行靜脈輸液。2.嚴禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。3.準確測量傷口面積并記錄。十一、截肢護理（一）評估患者病情、自理能力、合作程度、營養及（二）1.根據病情需要選擇臥位，必要時抬高殘肢。評估和觀察要點。心理狀態。操作要點。2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護理，必要時遵醫囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經阻斷手術。5.指導患者進行患肢功能鍛煉，防止外傷。（三）1.教會患者保持殘端清潔的方法。2.教會患者殘肢鍛煉的方法。指導要點。263.教會患者使用輔助器材。（四）注意事項。1.彈力繃帶松緊度應適宜。2.維持殘肢于功能位。3.使用輔助器材時做好安全防護，鼓勵患者早期下床活動，進行肌肉強度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準備。第六章氣道護理肺的呼吸功能是指機體與外環境之間進行氣體交換的能力，對維持機體正常新陳代謝起著關鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數分鐘內可對機體造成嚴重后果。建立人工氣道，及時、準確地應用機械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀，況防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。氣道護理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順利進行，改善缺氧狀，況預防并發癥的發生。一、吸氧（一）1.評估患者的病情、意識、呼吸狀、況合作程度及缺氧程度。2.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。態評估氧療效果。（二）1.嚴格掌握吸氧指2.正確安裝置，管道或面罩連接緊密。3.根據病情調節合適的氧流量。4.用氧的中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（三）1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。評估和觀察要點。3.動操作要點。征，選擇適合的吸氧方式。氧氣裝過程指導要點。2.告知患者或家屬勿擅自調節氧流量，注意用氧安全。3.根據用氧方式，指導有效呼吸。（四）注意事項。1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。2.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。4.吸氧時先調節好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導管或面罩，再關閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應嚴格控制用氧濃度和用氧時間。二、有效排痰（一）1.評估患者的病情、意識、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。2.觀察痰液的顏色、性質、量、氣味，與體位臥位的關系。3.評估肺部呼吸音情況。（二）1.有效咳嗽。評估和觀察要點。操作要點。27（1）協助患者取正確體位，上身微向前傾。（2）緩慢深呼吸數次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數秒、然后進行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。2.叩擊或振顫法。（1）在餐前30min或餐后2h進行。（2）根據患者病變部位采取相應體位。（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（4）叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內，快速有節奏地叩擊胸背部。（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。（6）振動排痰儀：根據患者病情、年齡選擇適當的振動的頻率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內。3.體位引流。（1）餐前1～2h或餐后2h進行。（2）根據患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個以上炎性部位，應引流痰液較多的部位。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現心律失常、血壓異常等并發癥時，立即停止引流，及時處理。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。（三）指導要點。1.告知患者操作的目的、方法及注意事項。2.告知患者操作過程中配合的方法。（四）注意事項。1.注意保護胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。2.根據患者體型、營養狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時間和頻率。3.操作過程中密切觀察患者意識及生命體征變化。三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀察要點。1.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。2.評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情況，有無活動的義齒。（二）操作要點。1.選擇合適的體位。2.吸凈口腔及咽部分泌物。3.選擇恰當的放置方法（1）