臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）第一章清潔與舒適管理九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理十一、拔除氣管插管一、病室環(huán)境管理二、床單位管理三、晨晚間護(hù)理四、口腔護(hù)理十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗十四、無創(chuàng)正壓通氣五、會陰護(hù)理六、協(xié)助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭十五、有創(chuàng)機(jī)械第七章引流護(hù)理第二章營養(yǎng)與排泄護(hù)理一、胃腸減壓的護(hù)理二、腹腔引流的護(hù)理三、“Ｔ”管引流的護(hù)理四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD）的護(hù)理五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理六、胸腔閉式引流的護(hù)理一、協(xié)助進(jìn)食和飲水二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持三、腸外營養(yǎng)支持四、排尿異常的護(hù)理五、排便異常的護(hù)理六、導(dǎo)尿七、心包、縱隔引流的護(hù)理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理第八章圍手術(shù)期護(hù)理七、灌腸八、持續(xù)膀胱沖洗第三章身體活動管理一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)中護(hù)理三、術(shù)后護(hù)理第九章常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估一、臥位護(hù)理二、制動護(hù)理三、體位轉(zhuǎn)換四、輪椅與平車使用第四章常見癥狀護(hù)理一、體溫測量二、脈搏、呼吸測量三、無創(chuàng)血壓測量一、呼吸困難的護(hù)理二、咳嗽、咳痰的護(hù)理三、咯血的護(hù)理四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測五、心電監(jiān)測六、血糖監(jiān)測七、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測八、中心靜脈壓監(jiān)測九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測四、惡心、嘔吐的護(hù)理五、嘔血、便血的護(hù)理六、腹脹的護(hù)理七、心悸的護(hù)理八、頭暈的護(hù)理九、抽搐的護(hù)理十、容量監(jiān)測儀（pulseinducedcontourcardiacoutput，PiCCO）監(jiān)測十一、二氧化碳分壓監(jiān)測十二、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）監(jiān)測十三、一般狀態(tài)評估十、疼痛的護(hù)理十一、水腫的護(hù)理十二、發(fā)熱的護(hù)理第五章皮膚、傷口、造口護(hù)理十四、循環(huán)系統(tǒng)評估十五、呼吸系統(tǒng)評估十六、消化系統(tǒng)評估十七、神經(jīng)系統(tǒng)評估第十章急救技術(shù)一、壓瘡預(yù)防二、壓瘡護(hù)理三、傷口護(hù)理四、造口護(hù)理一、心肺復(fù)蘇（成人二、環(huán)甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法），使用簡易呼吸器）五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理九、糖尿病足的預(yù)防十、糖尿病足的護(hù)理十一、截肢護(hù)理四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用標(biāo)本采集第六章氣道護(hù)理一、血標(biāo)本采集二、血培養(yǎng)標(biāo)本采集三、血?dú)夥治鰳?biāo)本采集四、尿標(biāo)本采集一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣（道管）放置五、便標(biāo)本采集六、呼吸道標(biāo)本采集四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測七、人工氣道濕化八、氣內(nèi)道吸引七、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集第十二章給藥治療與護(hù)理一、護(hù)理單元藥品管理1二、口服給藥三、抽吸藥液四、皮內(nèi)注射七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)八、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測九、吸氧五、皮下注射六、肌內(nèi)注射七、靜脈注射十、暖箱護(hù)理十一、光照療法十二、氣管插管內(nèi)吸痰十三、臍靜脈插管換血療法護(hù)理十四、臍靜脈置管術(shù)后護(hù)理十五、外周動、靜脈同步換血療法十六、新生兒復(fù)蘇八、密閉式靜脈輸液九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸液十、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)十一、置入式靜脈輸液港（PORT）維護(hù)十二、靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用十三、密閉式靜脈輸血十四、局部給藥十七、體重測量十八、身高測量十九、頭圍、胸圍、腹圍測量二十、嬰幼兒喂養(yǎng)二十一、口服給藥第十三章化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理一、化學(xué)治療穿刺靜脈的選擇第十六章血液凈化專科護(hù)理操作二、化學(xué)治療藥物靜脈外滲的預(yù)防與護(hù)理三、化學(xué)治療引起口腔炎的護(hù)理四、脫發(fā)的護(hù)理一、血液透析二、血液灌流三、血漿置換四、血液濾過五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（CAPD）六、自動化腹膜透析（APD）七、更換腹膜透析短管五、骨髓抑制的護(hù)理六、生物治療過敏反應(yīng)的護(hù)理七、生物治療皮膚反應(yīng)的護(hù)理八、生物治療流感樣癥狀的護(hù)理九、放射治療性皮膚反應(yīng)的護(hù)理十、放射性口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理八、腹膜透析導(dǎo)管外出口處換藥及護(hù)理九、腹膜平衡試驗(yàn)（PET）第十四章孕產(chǎn)期護(hù)理十、腹膜透析新患者培訓(xùn)第十七章心理護(hù)理一、子宮底高度和腹圍的測量二、四步觸診三、胎心音聽診一、收集心理社會資料二、護(hù)患溝通四、胎心電子監(jiān)測五、胎動計(jì)數(shù)六、分娩期護(hù)理三、患者情緒調(diào)節(jié)四、壓力與應(yīng)對七、外陰部消毒五、尊重患者權(quán)利六、利用社會支持系統(tǒng)七、疼痛評估與控制八、臨終關(guān)懷八、會陰保護(hù)九、會陰切開縫合十、會陰護(hù)理附錄：十一、子宮復(fù)舊護(hù)理十二、母乳喂養(yǎng)十三、乳頭皸裂護(hù)理十四、乳房按摩十五、產(chǎn)褥期保健操十六、引產(chǎn)術(shù)護(hù)理1.Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評估表（2005年）2.Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評估表3.Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評估表4.美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期5.靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)6.糖尿病足的Wagner分級法第十五章新生兒及嬰幼兒護(hù)理一、眼部護(hù)理二、臍部護(hù)理三、臀部護(hù)理7.兒童氣管插管型號選擇標(biāo)準(zhǔn)8.皮膚急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)四、沐浴五、奶瓶喂養(yǎng)六、非營養(yǎng)性吸吮2第一章清潔與舒適管理環(huán)境清潔是指清除環(huán)境中物體表面的污垢。患者清潔是指采取包括口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會陰護(hù)理及晨晚間護(hù)理等操作，使患者清潔與舒適，預(yù)防感染及并發(fā)癥。一、病室環(huán)境管理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。2.評估病室的安全保障設(shè)施。（二）操作要點(diǎn)。1.病床間距≥1m。2.室內(nèi)溫度、濕度適宜。3.保持空氣清新、光線適宜。4.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識醒目。5.保持病室安靜。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。2.指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。（四）注意事項(xiàng)。1.病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。2.通風(fēng)時(shí)注意保暖。3.工作人員應(yīng)做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)輕門。二、床單位管理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。2.評估床單位安全、方便、整潔程度。（二）操作要點(diǎn)。1.備用床和暫空床。（1）移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅上。（2）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。（3）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。（4）兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。（5）暫空床的蓋被上端內(nèi)折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齊。（6）套枕套，將枕（7）移回床旁桌、椅。（8）處理用物。頭平放于床頭正中。2.麻醉床。（1）同“備用床和暫空床”步驟的（1）（2）。（2）根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。（3）蓋被放置應(yīng)方便患者搬運(yùn)。（4）套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。1（5）移回床旁桌、椅。（6）處理用物。3.臥床患者更換被單。（1）與患者溝通，取得配合。（2）移開床旁桌、椅。（3）將枕頭及患者移（4）松開近側(cè)各層床（5）將患者及枕頭移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。至近側(cè)，患者側(cè)臥。（6）松開對側(cè)各層床（7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。（9）根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。（10）處理用物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。2.指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。（四）注意事項(xiàng)。1.評估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保患護(hù)者隱私，避免牽拉管路。3.操作中合理使用床檔保患護(hù)者，避免墜床。4.使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。5.避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無菌操作。三、晨晚間護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.了解患者的理護(hù)級別、病情、意識、自理程度等，評估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。2.評估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)需要準(zhǔn)備用物。2.整理床單位，必要時(shí)更換被服。3.根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者晨晚間護(hù)理的目的和配合方法。（四）注意事項(xiàng)。1.操作時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。2.維護(hù)管路安全。3.眼瞼不能閉合的患者應(yīng)保持角膜濕潤，防止角膜感染。4.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時(shí)處理并上報(bào)。5.實(shí)施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。6.注意患者體位舒適與安全。四、口腔護(hù)理2（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、意識、配合程度。2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。（二）操作要點(diǎn)。1.核對患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。2.選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。4.頜下墊治療巾，放置彎盤。5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。6.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。（三）口腔護(hù)理的目的和配合方法。正確的漱口方法。（四）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者2.指導(dǎo)患者注意事項(xiàng)。1.操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。2.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作注中意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。3.有活動性義齒的患者4.使用開口器時(shí)從磨牙處放入。五、會陰護(hù)理協(xié)助清洗義齒。（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.了解患者的病情2.評估病室溫度及遮蔽程度。會陰清潔程度，會陰皮膚（二）、意識、配合程度，有無失禁及留置導(dǎo)尿管。3.評估患者黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。操作要點(diǎn)。1.向患者解釋會陰護(hù)理的目的和配合要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。2.協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。3.臀下墊防水單。4.用棉球由內(nèi)向、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。5.留置尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗。6.擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時(shí)需及時(shí)給予處理。7.協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。（三）會陰護(hù)理的目的及配合方法。2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。（四）1.水溫適宜。指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者注意事項(xiàng)。2.女性患者月經(jīng)期宜采用會陰沖洗。3.為患者保暖，保護(hù)隱私。4.避免牽拉引流管、尿管。六、協(xié)助沐浴和床上擦浴3（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。2.評估病室或浴室環(huán)境。3.評估患者皮膚狀況。4.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應(yīng)。（二）操作要點(diǎn)。1.協(xié)助沐浴。（1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。（2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。（3）必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。（4）觀察病情變化及沐浴時(shí)間。2.床上擦浴。（1）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。（2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。（3）保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。（4）由上至下，由前到后順序擦洗。（5）協(xié)助患者更換清潔衣服。（6）整理床單位，整理用物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.協(xié)助沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。2.告知患者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴室門。3.告知患者沐浴時(shí)預(yù)防意外跌倒和暈的厥方法。（四）1.浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。注意事項(xiàng)。3.妊娠7個(gè)月以上孕婦不適宜盆浴。4.床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。5.保護(hù)傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。七、床上洗頭（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。操作環(huán)境。3.觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。（二）2.評估操作要點(diǎn)。1.調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。2.協(xié)助患者取舒適、方便的體位。3.患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設(shè)施，開始清洗。4.洗發(fā)后用溫水沖洗。5.擦干面部及頭發(fā)。6.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。41.告知患者床上洗頭目的和配合要點(diǎn)。2.告知患者操作中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。（四）注意事項(xiàng)。1.為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時(shí)處理。2.操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。3.應(yīng)用洗頭車時(shí)，按使用說明書或指導(dǎo)手冊操作。第二章營養(yǎng)與排泄護(hù)理患者營養(yǎng)與排泄護(hù)理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分?jǐn)z入與排泄的需要，預(yù)防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理中，應(yīng)遵循安全和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，評估患者的病情和營養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。一、協(xié)助進(jìn)食和飲水（一）1.評估患者病情、意識狀、態(tài)自理飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口3.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。（二）評估和觀察要點(diǎn)。能力、合作程度。2.評估患者腔疾患、營養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況。操作要點(diǎn)。1.協(xié)助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。2.注意食物溫度、軟硬度。3.進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者4.觀察進(jìn)食中和進(jìn)食后的反應(yīng)，做好記錄。5.需要記錄出入量的患者，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類、食物含水量和飲水量等。（三）根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，對患者或家屬進(jìn)行飲食漱口，整理用物及床單位。指導(dǎo)要點(diǎn)。指導(dǎo)。（四）注意事項(xiàng)。1.特殊飲食的患者，在進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對。2.與患者及家屬溝通，3.患者進(jìn)食和飲水延遲時(shí)，做好交接班。給予飲食指導(dǎo)。二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）1.評估患者病情、意識狀、態(tài)營養(yǎng)狀況飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風(fēng)險(xiǎn)。3.觀察營養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應(yīng)。（二）1.核對患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體2.病情允許，協(xié)助患者取半臥位。評估和觀察要點(diǎn)。、合作程度。2.評估管操作要點(diǎn)。溫為宜。3.輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位4.輸注前、后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管。5.輸注速度均勻。置，抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，如有異常及時(shí)報(bào)告。6.輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。57.觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。8.病情允許輸注后30min保持半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。2.告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。（四）注意事項(xiàng)。1.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。2.長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（或按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔。3.特殊用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。4.避免空氣入胃，引起脹氣。5.注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識。三、腸外營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。2.評估輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況。（二）操作要點(diǎn)。1.核對患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液。2.輸注時(shí)建議使用輸液泵，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。3.固定管道，避免過度牽拉。4.巡視、觀察患者輸注過程中的反應(yīng)。5.記錄營養(yǎng)液使用的時(shí)間、量、滴速及輸注過程中的反應(yīng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者輸注過程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。2.告知患者翻身、活動時(shí)保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔方法。（四）注意事項(xiàng)。1.營養(yǎng)液配制后若暫時(shí)不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時(shí)間不超過24h。2.等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識。3.如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照第十二章進(jìn)行管路維護(hù)。4.不宜從營養(yǎng)液輸入的管路輸血、采血。四、排尿異常的護(hù)理（一）1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。2.了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀尿液的性狀、顏色、透明度等。3.評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。4.了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。（二）1.尿量異常的護(hù)理。評估和觀察要點(diǎn)。，觀察操作要點(diǎn)。（1）記錄24h出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測體重變化。（2）根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、6高血鈉或低血鈉表現(xiàn)等。（3）遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)。2.尿失禁的護(hù)理。（1）保持床單清潔、平整、干燥。（2）及時(shí)清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)膜。（3）根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。3.尿潴留的護(hù)理。（1）誘導(dǎo)排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。（2）留置導(dǎo)尿管定時(shí)開放，定期更換。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。2.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。（四）注意事項(xiàng)。1.留置尿管期間，注意尿道口清潔。2.尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)。理五、排便異常的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。2.了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費(fèi)力、便意不盡等。3.了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。（二）操作要點(diǎn)。1.便秘的護(hù)理。（1）指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。（2）指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動。（3）指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時(shí)排便。（4）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。2.腹瀉的護(hù)理。（1）觀察記錄生命體征、出入量等。（2）保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。（3）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。（4）遵醫(yī)囑給藥，補(bǔ)充水、電解質(zhì)等。（5）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。3.大便失禁的護(hù)理。（1）評估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（2）必要時(shí)觀察記錄生命體征、出入量等。（3）做好會陰及肛周皮膚護(hù)，理評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。（4）合理膳食。（5）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.指導(dǎo)患者合理膳食。72.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動。（四）注意事項(xiàng)。1.心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時(shí)使用緩瀉藥。2.大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況。3.腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。六、導(dǎo)尿（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者自理能力、合作程度及耐受力。2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（二）操作要點(diǎn)。1.準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。3.戴無菌手套，鋪孔巾。4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）。5.再次按無菌原則消毒尿道口。6.插入尿道內(nèi)4～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。7.按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識并注明置管日期。9.安置患者，整理用物。10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。11.留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。3.告知患者離床活動時(shí)的注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。1.導(dǎo)尿過程中,若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應(yīng)重新更換尿管。2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請專科醫(yī)師插管。七、灌腸（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。2.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。（二）操作要點(diǎn)。1.大量不保留灌腸。（1）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。8（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，（3）患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。（4）灌腸架上，液面比肛門高40～60cm。（5）將肛管與灌腸將肛管緩緩插入肛門7～10cm。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。用止血鉗夾閉排液管。筒掛于輸液筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。（8）囑患者盡量于5～10min后排便。（9）了解患者排便情況，2.甘油灌腸。（1）核對醫(yī)囑及患者，（2）患者取左側(cè)臥位，（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時(shí)拔出，擦凈肛門。（6）囑患者盡量10min后排便。（7）安置患者，3.保留灌腸。（1）核對醫(yī)囑和患者，囑患者排先便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時(shí)準(zhǔn)備便盆。（3）潤滑并插入肛管15～20cm，液面至肛門的高度應(yīng)＜30cm，緩慢注入藥液。（4）藥液注入完畢后，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。安置患者，整理用物。準(zhǔn)備環(huán)境和物品。臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～10cm。觀察液體流入及患者耐受情況。整理用物，記錄排便情況。反折肛管并拔出，（5）安置患者，整理用物。（6）觀察用藥后的效果并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者灌腸的目的及配（四）1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病患者不宜灌腸。合方法。注意事項(xiàng)。等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁的2.傷寒患者灌腸時(shí)溶液不超過500ml，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。4.保留灌腸時(shí)，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進(jìn)入腸道。八、持續(xù)膀胱沖洗（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估病情、意識狀態(tài)、自理及合作程度。2.觀察尿液性質(zhì)、出血情況、排尿不適癥狀等。3.注意患者反應(yīng)，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴。（二）操作要點(diǎn)。1.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備沖洗液。2.在留置無菌三腔導(dǎo)尿管后，排空膀胱。3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm，連接前對各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。94.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度80～100滴／min；待患者有尿意或滴入200～300ml后，夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復(fù)進(jìn)行。5.沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端管口并與尿袋連接。6.固定尿袋，位置低于膀胱。7.安置患者，整理用物并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者沖洗的目的和配合方法。2.告知患者沖洗過程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。（四）注意事項(xiàng)。1.根據(jù)患者反應(yīng)及癥狀調(diào)整沖洗速度和沖洗液用量，必要時(shí)停止，并通知醫(yī)生。2.沖洗過程中觀察病情變化及引流管是否通暢。第三章身體活動管理根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動體位或被動體位，以減輕體身不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動，以達(dá)到不同治療的目的。一、臥位護(hù)理（一）1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。2.了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。3.評估自主活動能力、臥位習(xí)慣。（二）評估和觀察要點(diǎn)。操作要點(diǎn)。1.薄枕平臥位。（1）墊薄枕，頭偏向一側(cè)。（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理。（4）做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。2.仰臥中凹位（休克臥位）。（1）抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°。（2）保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點(diǎn)護(hù)理。3.頭低足高位。（1）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15～30cm。（2）觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。4.側(cè)臥位。（1）側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。（2）必要時(shí)在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。5.俯臥位。（1）俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。6.半坐臥位。10（1）仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲。（2）放平時(shí)，后放床頭。7.端坐臥位。先放平下肢，（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。（2）防止墜床，8.屈膝仰臥位。（1）仰臥，必要時(shí)加床檔，做好背部保暖。兩膝屈起并稍向外分開。（2）注意保暖，保護(hù)隱私，保證患者安全，必要時(shí)加床檔。9.膝胸臥位。（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)注意保暖和遮蓋。（2）女患者在胸部下放一軟枕，注意保護(hù)膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。10.截石位。（1）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。（3）注意保暖，減少暴露時(shí)間，保護(hù)患者隱私。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同2.告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，（四）1.注意各種體位承重2.注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。3.注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床檔或約束物。體位，更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。如局部感覺不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。注意事項(xiàng)。處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。二、制動護(hù)理制動是讓患者身體的某一部分處于不動的狀態(tài)。制動可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。（一）1.評估病情、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動情況。2.了解患者的診斷和治療，評估制動原因。3.評估患者自理能力、非制動部位的活動能力、制動部位及其皮膚情況等。（二）1.頭部制動。評估和觀察要點(diǎn)。操作要點(diǎn)。（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動狀態(tài)。（2）觀察受壓處皮膚情況。（3）頭部制動睡眠時(shí)，可在頸部兩側(cè)放置沙袋。（4）新生兒可采用凹式枕頭部制動，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。2.肢體制動。（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護(hù)墊包裹腕部或踝部，將保護(hù)帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。（2）根據(jù)制動目的和制動部位選擇合適的制動工具。113.軀干制動。（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（2）搬動時(shí)勿使傷處移位、扭曲、震動。4.全身制動。（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時(shí)用約束帶。（2）約束時(shí)松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護(hù)；約束胸、腹部時(shí)，保持其正常的呼吸功能。（3）制動時(shí)維持患者身體各部位的功能位。（4）每15min觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約2h解開約束帶放松1次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運(yùn)動。5.石膏固定。（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髖人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部。（3）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動。在石膏未干前搬動患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實(shí)施成角應(yīng)力。（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖。6.夾板固定。（1）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。（2）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布（3）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。7.牽引。（1）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動情況。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬（3）小兒行雙腿懸吊牽引時(shí)，注意皮牽引是否向牽引方向移動。（4）鄧樂普（Dunlop）牽引治療肱骨髁上骨折時(shí)，牽引時(shí)要屈肘45°，肩部離床。（5）枕頜帶牽引時(shí)，頸部兩側(cè)放置沙袋制動，避免頸部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（6）股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)擺正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字帶固定。高床頭。鞋，防止外旋。（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。（9）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.向患者及家屬說明使用約束物的原因及目的，取得理解與合作。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。3.告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）1.根據(jù)不同的制動方法，觀察患者局部和全身的情況。注意事項(xiàng)。2.協(xié)助患者采用舒適體位，減輕疼痛；每2～3h協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況。3.觀察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)情況。12三、體位轉(zhuǎn)換（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估病情、意識狀態(tài)、皮膚情況，活動耐力及配合程度。2.評估自理能力，有無導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。3.評估患者體位是否舒適；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。4.翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。（二）操作要點(diǎn)。1.協(xié)助患者翻身。（1）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。（4）軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過60°，有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（5）記錄翻身時(shí)間。2.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。（1）臥位到坐位的再延長時(shí)間逐步改為坐位。（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平床頭，（三）1.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換的目的、過程及配合2.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的意注事項(xiàng)。（四）1.意注各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。2.意注體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變3.協(xié)助患者體位拖拉，意注節(jié)力。4.被動體位患者翻身后，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持5.意注各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。轉(zhuǎn)換，長期臥床患者意注循序漸進(jìn)，先半坐臥位，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。指導(dǎo)要點(diǎn)。方法。注意事項(xiàng)。化，記錄體位維持時(shí)間。轉(zhuǎn)換時(shí)，不可穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。6.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。7.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時(shí)不可放松牽引。8.石膏固定和傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。四、輪椅與平車使用（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者生命體征、病情變2.評估自理能力、治療以及各種管路情況（二）1.輪椅。（1）患者與輪椅間的移動：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時(shí)，放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板；輪椅向床上移動時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位；輪椅向座便器移動時(shí)，健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上；④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，座便器移動的程序反向進(jìn)行。化、意識狀態(tài)、活動耐力及合作程度。等。操作要點(diǎn)。在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)②從③從輪椅斜放，使患者的按從輪椅向13（2）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。2.平車。（1）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運(yùn)法；不能自行活動或體重較重者采用2～3人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動時(shí)，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。（2）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時(shí)小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮觥＃ㄈ┲笇?dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者在使用輪椅2.告知患者感覺不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）1.使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用、平車使用中注意觀察病情變化，確保安。全或平車時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合方法。注意事項(xiàng)。；輪椅、平車放置位置合理，移動前應(yīng)先固定。2.輪椅3.保護(hù)患者安、全舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好骨折部位再搬運(yùn)。4.遵循節(jié)力原則，速度適宜。5.搬運(yùn)過程中，妥善安置各種管路，避免牽拉。第四章常見癥狀護(hù)理癥狀是疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識別癥狀，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、呼吸困難的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。3.評估血氧飽和度、動脈血?dú)夥治觥⑿夭縓線檢查、CT、肺功能檢查等。（二）操作要點(diǎn)。1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。7.呼吸功能訓(xùn)練。148.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動，循序漸進(jìn)地增加活動量和改變運(yùn)動方式。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識別并盡量避免。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。3.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式。4.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。（四）注意事項(xiàng)。1.評估判斷呼吸困難的誘因。2.安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度。4.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20～30滴/min。二、咳嗽、咳痰的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥、狀睡眠等。、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。3.必要時(shí)評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。2.評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。（二）1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。操作要點(diǎn)。3.對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見第六章）。5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.指導(dǎo)患者識別并避免誘因。2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。4.教會患者有效的咳痰方法。5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。（四）兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。注意事項(xiàng)。1.患2.患4.有5.對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。三、咯血的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥，狀治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。152.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。3.了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。1.大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。2.及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3.吸氧。4.建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。5.觀察、記錄咯血量和性狀。6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。7.保持大便通暢，避免用力排便。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。2.指導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。3.告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。（四）1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。注意事項(xiàng)。2.咯血量的估3.及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。4.做好口腔護(hù)理。5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。四、惡心、嘔吐的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。2.評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。（二）操作要點(diǎn)。1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2.清理嘔吐物，更換清潔床單。3.必要時(shí)監(jiān)測生命體征。4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體5.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。（三）1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。（四）重及電解質(zhì)平衡情況等。指導(dǎo)要點(diǎn)。及緊急護(hù)理措施。2.告知患者注意事項(xiàng)。1.嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。2.嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。163.口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。4.注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。5.劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。五、嘔血、便血的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2.評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。（二）1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。2.及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及4.監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。（三）1.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。（四）1.輸液開始宜快，必要時(shí)測定中心靜脈2.注意保持患者口潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。4.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。操作要點(diǎn)。其他止血治療等搶救措施。指導(dǎo)要點(diǎn)。注意事項(xiàng)。壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。腔清六、腹脹的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)2.遵醫(yī)囑相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。操作要點(diǎn)。充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。用藥或給予3.合理飲食，適當(dāng)活動。4.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。（三）1.指導(dǎo)患者減輕腹2.告知患者及家屬腹脹的誘因和（四）脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，指導(dǎo)要點(diǎn)。脹的方法。預(yù)防措施。注意事項(xiàng)。患者腹配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。17七、心悸的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。2.評估患者生命體征，意識狀況等。3.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。1.保持環(huán)境安靜。2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。3.測量生命體征，準(zhǔn)確測量心（脈）率（律），必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測。4.指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。5.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.指導(dǎo)患者自測脈搏的方法及注意事項(xiàng)。2.指導(dǎo)患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。（四）注意事項(xiàng)。1.減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。2.房顫患者需同時(shí)測量心率和脈率。八、頭暈的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因既往史及個(gè)人史。、伴隨癥狀，與體位及進(jìn)食有無相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，2.評估生命體征，意識狀況等。3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。1.保持病室安靜，操作輕柔。2.臥床休息。3.監(jiān)測生命體征變化。4.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。5.保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。6.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。（三）1.告知患者及家屬頭暈2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。（四）1.指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動頭2.患者活動時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息。指導(dǎo)要點(diǎn)。的誘因。注意事項(xiàng)。部時(shí)，應(yīng)緩慢。3.教會患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。4.對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。九、抽搐的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。181.評估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。3.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。（二）操作要點(diǎn)。1.立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。2.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。3.加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。4.遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥果效。勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，并做好記錄。6.避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。（三）1.告知患者及家屬2.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采3.告知患者避免危險(xiǎn)的活動或職業(yè)。4.告知患者單獨(dú)外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。（四）5.抽搐時(shí)指導(dǎo)要點(diǎn)。抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因。取的安全措施。注意事項(xiàng)。1.開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。2.提高患者服藥的依從性。十、疼痛的護(hù)理（一）1.評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴(yán)重程度。變化。3.了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。評估和觀察要點(diǎn)。及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者2.評估生命體征的（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。2.給予患者安靜、舒適環(huán)境。3.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察果效和副作用。4.合理飲食，避免便秘。（三）告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音（四）指導(dǎo)要點(diǎn)。樂、分散注意力等放松技巧。注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。十一、水腫的護(hù)理（一）1.評估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。評估和觀察要點(diǎn)。2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。3.了解相關(guān)檢查結(jié)果。19（二）操作要點(diǎn)。1.輕度水腫患者限制活動，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。2.監(jiān)測體重和病情變化，必要時(shí)記錄24h液體出入量。3.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。4.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。5.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時(shí)處理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。2.指導(dǎo)患者合理限鹽限水。（四）注意事項(xiàng)。1.晨起餐前、排尿后測量體重。2.保持病床柔軟、干燥、無皺褶。3.操作時(shí)，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。4.嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長按壓時(shí)間。十二、發(fā)熱的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀。等意識狀態(tài)、生命體征的變化。3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。2.評估患者（二）操作要點(diǎn)。1.監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。2.臥床休息，減少機(jī)體消耗。3.高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物4.降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，降溫。避免虛脫。5.降溫處理30min后測量體溫。6.補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。7.做好口腔護(hù)理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.鼓勵(lì)患者多飲水。2.告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖。3.告知患者及家屬限制探視的重要性。（四）注意事項(xiàng)。1.冰袋降溫時(shí)注意避免凍傷。2.發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量。3.對原因不明的發(fā)熱慎用藥物4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)標(biāo)本。降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。給予藥物降溫。5.必要時(shí)第五章皮膚、傷口、造口護(hù)理皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，20從而減少或去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。一、壓瘡預(yù)防（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2.評估患者壓瘡易患部位。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評估表評估患者。2.對活動能力受限或長期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。4.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接（三）1.告知患者及家屬保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。患者皮膚狀況。指導(dǎo)要點(diǎn)。發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。（四）注意事項(xiàng)。1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。二、壓瘡護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。4.了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。（二）操作要點(diǎn)。1.避免壓瘡局部受壓。2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。5.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。6.根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。21（四）注意事項(xiàng)。1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。三、傷口護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。2.了解傷口形成的原因及持續(xù)時(shí)間。3.了解患者曾經(jīng)接受的治療護(hù)理情況。4.觀察傷口的部位、大小（長、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。（二）操作要點(diǎn)。1.協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩取慢下。3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。4.根據(jù)傷口類型選擇5.膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。（三）合適的傷口敷料。指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。2.指導(dǎo)患者沐浴、翻身、咳嗽及活動時(shí)保護(hù)傷口的方法。（四）注意事項(xiàng)。1.定期對傷口進(jìn)行觀察、測量和記錄。2.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。3.傷口清洗4.如有多處傷口需換藥，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔感染傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口外向中間消毒；有引流管時(shí)，先清潔傷口，再清潔引流管。5.換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口中間向外消毒；四、造口護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。2.了解患者或家屬對造口護(hù)理方法和知識的掌握程度。3.辨別造口類型、功能狀況及有無并發(fā)癥，評估周圍皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。1.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。3.根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。（1）更換時(shí)保護(hù)患者隱私，注意保暖。（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測量造口大小。（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（1～2mm）。（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。22（7）夾閉造口袋下端開口。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟，小腸造口者選擇空腹時(shí)更換。2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。3.指導(dǎo)患者合理膳食，訓(xùn)練排便功能。（四）注意事項(xiàng)。1.使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說明書或咨詢造口治療師。2.移除造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。4.避免做增加腹壓的運(yùn)動，以免形成造口旁疝。5.定期擴(kuò)張?jiān)炜冢乐躬M窄。五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理（一）1.評估患者年齡、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號2.評估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動度。3.了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。4.根據(jù)靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)（附錄5）評估靜脈炎狀況。（二）1.根據(jù)治療要求，選擇最細(xì)管徑和最短長度的穿刺導(dǎo)管；置管部位換藥時(shí)間。評估和觀察要點(diǎn)。、材質(zhì)。操作要點(diǎn)。宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及2.輸注前應(yīng)評估穿刺點(diǎn)及靜脈情況，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。3.直接接觸中心靜脈穿刺的導(dǎo)管時(shí)應(yīng)戴滅菌無粉手套。4.輸入高濃度5.多種藥物輸注時(shí)，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。6.出現(xiàn)沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時(shí)，應(yīng)停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)宜選擇中心靜脈。部藥物外敷等處理。7.根據(jù)靜脈炎的處理原則實(shí)施護(hù)理，必要時(shí)拔除導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺2.告知患者穿刺部位敷料松動、潮濕或感覺不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（四）1.選擇粗直、彈性2.合理選擇血管通路器材，及時(shí)評估、處理靜脈炎。3.濕熱敷時(shí)，避開血管穿刺點(diǎn)，防燙傷。側(cè)肢體負(fù)重。注意事項(xiàng)。好、易于固定的血管，盡量避開關(guān)節(jié)部位，不宜在同一部位反復(fù)多次穿刺。六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理（一）1.評估患者病情、意識、受傷時(shí)間、原因、性質(zhì)2.評估燒傷面積、深度、滲出液的氣味、量及性質(zhì)3.嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)觀察生命體征。4.肢體包扎或肢體評估和觀察要點(diǎn)。、疼痛程度、心理狀況等。、有無污染、感染等。、部位環(huán)形焦痂患者應(yīng)觀察肢體遠(yuǎn)端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動脈搏動、腫脹等。23（二）操作要點(diǎn)。1.病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，實(shí)施暴露療法時(shí)室溫保持在28～32℃，相對濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。2.遵醫(yī)囑給予止痛劑、抗生素及補(bǔ)液，觀察用藥反應(yīng)。3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動、腫脹、感覺等情況。4.術(shù)前應(yīng)剃除燒傷創(chuàng)面周圍的毛發(fā)，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時(shí)翻身。有滲出、異味及時(shí)更換。創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7.特殊部位燒傷的護(hù)理（1）呼吸道燒傷：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，充分濕水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。（2）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。5.術(shù)后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，6.出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，化氣道，觀察有無喉頭水或生理鹽水；分泌物較多者，及時(shí)用（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時(shí)清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時(shí)更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進(jìn)流食者進(jìn)食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔。（6）會陰部燒傷：采用濕理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時(shí)避免污染創(chuàng)面，（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進(jìn)循環(huán)，減少疼痛。8.維持關(guān)節(jié)功能位，制定并實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（三）1.告知患者創(chuàng)面愈合、治療過程。潤、通暢，及時(shí)清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。潤暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留置尿管，每日會陰擦洗；及時(shí)清便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。個(gè)體化指導(dǎo)要點(diǎn)。2.告知患者避免對瘢痕性創(chuàng)面的機(jī)械性刺激。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。1.使用吸水性、透氣性敷料進(jìn)行包扎且松緊度適宜。2.煩躁或意識障礙的患者，適當(dāng)約束肢體。3.注意變換體位，避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓。4.半暴露療法應(yīng)盡量避免敷料移動，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。評估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。2.傷口加壓包扎時(shí)，觀察肢端血供。3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。241.告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。2.告知患者局部傷口保持干燥。（四）注意事項(xiàng)。1.在愈合期應(yīng)注意制動，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。2.加壓包扎供皮區(qū)時(shí)，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。2.觀察植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。（二）操作要點(diǎn)。1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。2.使用烤燈照射時(shí)，烤燈的功率、距離適宜，防止?fàn)C傷。3.監(jiān)測皮瓣溫度，并與健側(cè)作對照,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.使用抗凝藥物和血擴(kuò)管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。5.患肢制動，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。（三）戒煙的重要性。瓣機(jī)械性刺激的重要性。植皮區(qū)域的護(hù)理方法和注意事項(xiàng)。指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者2.告知患者避免皮3.告知患者（四）注意事項(xiàng)。1.避免使用血管收縮藥物。2.避免在強(qiáng)光下觀察皮瓣情況。3.避免患肢在制動期間牽拉皮瓣或皮管。4.植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。5.植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個(gè)月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。6.植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。九、糖尿病足的預(yù)防（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)因素。2.了解患者自理程度及依從性。3.了解患者對糖尿病足預(yù)防方法和知識的掌握程度。（二）操作要點(diǎn)。1.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓情況。2.測試足部感覺：振動覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。（三）1.告知患者糖尿病足的危險(xiǎn)性、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。2.教會患者體血液循環(huán)的方法。足部檢查的方法，引導(dǎo)其主動參與糖尿病足的自我防護(hù)。4.指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取指導(dǎo)要點(diǎn)。促進(jìn)肢3.告知患者平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。255.指導(dǎo)患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。6.指導(dǎo)患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補(bǔ)丁的襪子。7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。8.定期隨診,合理飲食，適量運(yùn)動,控制血糖，積極戒煙。（四）注意事項(xiàng)。1.不用化學(xué)藥自行消除雞眼或胼胝。2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹(jǐn)防燙傷，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防凍傷。十、糖尿病足的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。2.根據(jù)Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)（附錄6），評估患者足部情況。3.監(jiān)測血糖變化。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。2.根據(jù)傷口選擇換藥敷料,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時(shí)避免再次損傷。3.傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口的情況而定。4.潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。5.每次換藥時(shí)觀察傷口的動態(tài)變化。6.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時(shí)改變臥位或使用支被架。7.必要時(shí)，請手足外科專科醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。（三）1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會患者采用多種方法減輕足部壓力。3.新發(fā)生皮膚潰瘍應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。1.避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液。2.嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。3.準(zhǔn)確測量傷口面積并記錄。十一、截肢護(hù)理（一）評估患者病情、自理能力、合作程度、營養(yǎng)及（二）1.根據(jù)病情需要選擇臥位，必要時(shí)抬高殘肢。評估和觀察要點(diǎn)。心理狀態(tài)。操作要點(diǎn)。2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。5.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止外傷。（三）1.教會患者保持殘端清潔的方法。2.教會患者殘肢鍛煉的方法。指導(dǎo)要點(diǎn)。263.教會患者使用輔助器材。（四）注意事項(xiàng)。1.彈力繃帶松緊度應(yīng)適宜。2.維持殘肢于功能位。3.使用輔助器材時(shí)做好安全防護(hù)，鼓勵(lì)患者早期下床活動，進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準(zhǔn)備。第六章氣道護(hù)理肺的呼吸功能是指機(jī)體與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的能力，對維持機(jī)體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對機(jī)體造成嚴(yán)重后果。建立人工氣道，及時(shí)、準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀，況防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。氣道護(hù)理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順利進(jìn)行，改善缺氧狀，況預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、吸氧（一）1.評估患者的病情、意識、呼吸狀、況合作程度及缺氧程度。2.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。態(tài)評估氧療效果。（二）1.嚴(yán)格掌握吸氧指2.正確安裝置，管道或面罩連接緊密。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。4.用氧的中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（三）1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。評估和觀察要點(diǎn)。3.動操作要點(diǎn)。征，選擇適合的吸氧方式。氧氣裝過程指導(dǎo)要點(diǎn)。2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。3.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。（四）注意事項(xiàng)。1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。2.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。4.吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間。二、有效排痰（一）1.評估患者的病情、意識、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。2.觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系。3.評估肺部呼吸音情況。（二）1.有效咳嗽。評估和觀察要點(diǎn)。操作要點(diǎn)。27（1）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進(jìn)行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。2.叩擊或振顫法。（1）在餐前30min或餐后2h進(jìn)行。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位。（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（4）叩擊法：叩擊時(shí)五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時(shí)自下而上振顫、振動加壓。（6）振動排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝拥念l率和時(shí)間，振動時(shí)由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。3.體位引流。（1）餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行。（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時(shí)，立即停止引流，及時(shí)處理。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時(shí)有效清除痰液。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者操作的目的、方法及注意事項(xiàng)。2.告知患者操作過程中配合的方法。（四）注意事項(xiàng)。1.注意保護(hù)胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時(shí)禁做叩擊。2.根據(jù)患者體型、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時(shí)間和頻率。3.操作過程中密切觀察患者意識及生命體征變化。三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。2.評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情況，有無活動的義齒。（二）操作要點(diǎn)。1.選擇合適的體位。2.吸凈口腔及咽部分泌物。3.選擇恰當(dāng)?shù)姆胖梅椒ǎ?）