關(guān)于下發(fā)××醫(yī)院抗菌藥物使用的管理規(guī)范的通知各科室：本規(guī)范根據(jù)《浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》結(jié)合我院具體情況編制，請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并遵照?qǐng)?zhí)行。抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類(lèi)藥物，抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時(shí)防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因此，要求我院各級(jí)臨床醫(yī)生嚴(yán)格抗菌藥物使用管理規(guī)范，嚴(yán)格掌握使用適應(yīng)癥并遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。抗菌藥物使用基本原則與要求(一)抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用(個(gè)別也可局部應(yīng)用)的各種抗生素以及喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、硝基呋喃類(lèi)等化學(xué)合成藥。抗菌藥物用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。(二)力爭(zhēng)在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對(duì)最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點(diǎn)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。(三)感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，因此十分重要，需認(rèn)真對(duì)待。在經(jīng)驗(yàn)治療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對(duì)醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。(四)培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)其意義。根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對(duì)性地選用作用強(qiáng)的敏感抗菌藥。無(wú)感染表現(xiàn)的陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果一般無(wú)臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。(五)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。限制無(wú)指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價(jià)廉的藥物為先。力求選用對(duì)病原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：1．患者的疾病狀況：疾病、病情嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。2．藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等)，藥效學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)等。3．本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。4．給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。5．有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價(jià)廉者優(yōu)先。6．其它：藥物的相互作用、供應(yīng)等。(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七)療程：一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2—3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。，(八)抗菌藥物治療的同時(shí)不可忽視必要的綜合治療，不過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物。有局部病灶者需同時(shí)進(jìn)行局部引流等治療。(九)盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸人給藥。(十)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即向我院藥品不良反應(yīng)檢測(cè)小組匯報(bào)，小組聯(lián)系人在藥劑科，在接到報(bào)告后，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組應(yīng)立即組織相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，同時(shí)將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)表向區(qū)藥監(jiān)局匯報(bào)。療程中對(duì)已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并采取必要的防治措施。必須使用某些不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物時(shí)，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測(cè)，提高用藥的安全性和療效。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。(十一)對(duì)病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行會(huì)診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)注重藥物的成本一效果比。二、醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理規(guī)定（一）合理使用抗菌藥物管理小組名單：組長(zhǎng)：組員：（二）小組的職責(zé)和任務(wù)：1．根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督；2．根據(jù)醫(yī)院等級(jí)及本院院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜等情況，以本指導(dǎo)方案為基礎(chǔ)制訂本院抗菌藥物使用管理實(shí)施細(xì)則；3．匯同藥師和臨床微生物醫(yī)師定期下病房檢查，調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性，督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)措施；4．定期統(tǒng)計(jì)分析全院及各科室的抗菌藥物使用率、用量等，隨時(shí)掌握任何異常使用情況；5．會(huì)同醫(yī)院感染管理科和微生物室（檢驗(yàn)科內(nèi)）定期公布全院及某些重點(diǎn)應(yīng)用抗菌藥物，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。要規(guī)范用藥品種與給藥方案，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。(一)非手術(shù)感染的預(yù)防用藥1．是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)有相當(dāng)或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。2．抗菌藥物不能長(zhǎng)期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專(zhuān)門(mén)的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。3．已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。4．通常針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。5．一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。(二)外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1．適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科防手術(shù)部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類(lèi)即清潔切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無(wú)需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：(1)Ⅱ類(lèi)(清潔一污染)切口及部分Ⅲ類(lèi)(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道(從口咽部開(kāi)始)、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開(kāi)顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。此外，經(jīng)檢測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種病原菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類(lèi)(污染)切口及Ⅳ類(lèi)(污穢一感染)切口手術(shù)(如開(kāi)放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，應(yīng)在手術(shù)前即開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。2．圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類(lèi)手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染(SSl)的病原菌、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理使用抗菌藥物。(1)給藥方法：術(shù)前30分鐘(通常在麻醉誘導(dǎo)期)至2小時(shí)，使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注(20-30min內(nèi)滴完)，以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度(>MIC90)，如手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血量>1500ml，術(shù)中追加一次(長(zhǎng)半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量)。I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。(2)預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見(jiàn)病原菌(表6)、手術(shù)切口類(lèi)別、病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類(lèi)藥物。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。3．圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng)(1)必須重視無(wú)菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無(wú)菌操作。做好消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。(2)嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)對(duì)腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。五、細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)治療選藥方案(一)經(jīng)驗(yàn)治療選藥原則1．臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性、不良反應(yīng)等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥水平，進(jìn)行個(gè)性化給藥。2．經(jīng)驗(yàn)治療不能忽視病原學(xué)診斷：在開(kāi)始抗菌藥物治療前應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué)依據(jù)。一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)及時(shí)有針對(duì)性地調(diào)整用藥方案。3．確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)評(píng)價(jià)感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對(duì)性強(qiáng)、抗菌活性高的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。六、罰則對(duì)違反上述規(guī)定者將視情節(jié)給予當(dāng)事人或當(dāng)事科室一定經(jīng)濟(jì)或行政處罰，對(duì)濫用抗生素而造成后果者將嚴(yán)肅處理。對(duì)造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故將按相關(guān)規(guī)定處理。六：醫(yī)保病人使用抗生素參照醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定。×××××××附：表1抗菌藥物使用分級(jí)表分類(lèi)一線(xiàn)抗菌藥物二線(xiàn)抗菌藥物三線(xiàn)抗菌藥物青霉素青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/舒巴坦、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯、頭孢西丁頭孢吡肟、頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢匹羅其它內(nèi)酰胺頭孢美唑、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆氨基糖苷慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀(guān)霉素、卡那霉素、新霉素氯霉素類(lèi)氯霉素甲砜霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環(huán)素強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）四環(huán)素、美滿(mǎn)霉素氟喹諾酮諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星呋喃為呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類(lèi)SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒糖肽類(lèi)去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素、替考拉寧其他類(lèi)甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺替硝唑、多粘菌素B、對(duì)氨基水揚(yáng)酸鈉、利福噴丁、利福布丁兩性霉素B、鏈陽(yáng)霉素等、惡唑烷酮類(lèi)、多粘菌素E抗真菌藥制霉菌素、酮康唑氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定、中草藥制劑大蒜注射液、黃連素、板藍(lán)根、雙黃連、抗病毒口服液、香蓮片、三金片、魚(yú)腥草注射液表2手術(shù)切口分類(lèi)類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)I類(lèi)(清潔)切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類(lèi)(清潔—污染)切口手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類(lèi)(污染)切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓)者Ⅳ類(lèi)(污穢—感染)切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)表3各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇(參考《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》，中華外科雜志2003年41卷第7期刊登)手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)：金