康復醫學科吞咽困難并發癥預防措施【概述】吞咽困難是指食物從口腔輸送到胃的過程發生障礙。除口、咽、食管疾患外，腦神經及延髓病變、假性延髓麻痹、錐體外系疾病、肌病等均可引起吞咽困難。吞咽過程可分為4期。準備期：由唇、齒、頜、舌、頰肌、硬腭、軟腭等參與，將食物攝入口中、咀嚼并形成食丸；口腔期：形成食丸之后，舌上舉，食丸被舌尖沿硬腭推至舌根，以觸發吞咽反射；咽期：發生吞咽反射，舌根向咽后壁推壓，咽壁產生蠕動，將食丸送入食管；食管期：食丸進入食管后，由于食管的蠕動及負壓作用，使食丸沿食管下行人胃。第V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ對腦神經及C1-4、T1-12節段的脊神經分別支配參與吞咽活動的相關肌肉，因此，受損時會引起吞咽困難。在腦血管意外急性期，吞咽困難的發生率約占40％-50％。隨著疾病的自然恢復，多數患者的吞咽功能可逐漸恢復，但約有10％的患者吞咽困難不能自行緩解，需要進行專門的康復治療。【診斷要點】1．準備期和口腔期障礙主要表現為開口閉唇困難、流涎、食物從口中漏出、咀嚼費力、食物向口腔后部輸送困難等。口腔控制食物能力降低的患者，食物可在吞咽發生前被吸入咽部，進入氣管，發生“吞咽前吸入”，引起嗆咳。2．咽期障礙主要表現為吞咽時食物逆流入鼻腔，或吸入、誤咽至氣管，發生“吞咽期吸入”，引起嗆咳；進食之后，滯留在咽壁、會厭谷和梨狀隱窩的食物殘渣可吸入氣管，導致“吞咽后吸入”，表現為餐后呼吸道分泌物增多，咳嗽、痰中混有食物等。3．食管期障礙由于食管平滑肌蠕動障礙，環咽肌和食管、胃括約肌開放遲緩，引起吞咽后胸部憋悶或咽下的食物返流至口咽部。4．吞咽困難的患者由于吸入或誤咽，可導致反復發作支氣管性肺炎。【康復評定】吞咽的準備期和口腔期，可通過觀察患者進食情況及口腔功能作出評定。仔細觀察口的開合、口唇閉鎖、舌的運動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態、口腔內衛生狀況、構音、發聲(開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶啞：聲帶上部有唾液等殘留)、口腔內知覺、味覺等。對咽部以下的正確評定則有賴于吞咽造影錄像或內鏡檢查。【康復治療】1．吞咽訓練可分為間接訓練(基礎訓練)和直接訓練(攝食訓練)。間接訓練(基礎訓練)為不用食物、針對吞咽功能障礙的訓練；直接訓練(攝食訓練)是在進食的同時，通過調整體位及食物種類，應用輔助吞咽動作等進行的訓練。(1)間接訓練：間接訓練從預防失用性功能低下、改善吞咽相關器官的運動及協調動作入手，為經口腔攝取營養做必要的功能性準備。由于間接訓練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。間接訓練一般先于直接訓練進行，直接訓練開始后仍可并用間接訓練。常用的間接訓練方法有：1)口唇閉鎖訓練：口唇運動訓練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對鏡子獨立進行緊閉口唇的訓練。對無法主動閉鎖口唇的患者，可予以輔助。當患者可以主動閉攏口唇后，可讓患者口內銜以系線的大紐扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進行對抗，盡量不使紐扣脫出。其他訓練包括口唇突出與旁拉、嘴角上翹(作微笑狀)、抗阻鼓腮等。2)下頜運動訓練：可促進咀嚼功能。讓患者盡量張口，然后松弛，下頜向兩側運動訓練。對張口困難的患者，可對痙攣肌肉進行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松；通過主動、被動運動讓患者體會開合下頜的感覺。為強化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌板的訓練。3)舌運動訓練：可以促進對食丸的控制及向咽部輸送的能力。讓患者向前及兩側盡力伸舌，伸舌不充分時，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進舌的前后運動；通過以舌尖舔吮口唇周圍，訓練舌的靈活性；用壓舌板抵抗舌根部，訓練舌根抬高等。4)冷刺激：冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練，可使之易于誘發且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。如出現嘔吐反射即應終止刺激；如患者流涎過多，可對患側頸部唾液腺行冷刺激，10min/次，3次/d，至皮膚稍發紅。5)構音訓練：吞咽困難患者常伴有構音障礙，通過構音訓練可以改善吞咽有關器官的功能。6)聲帶內收訓練：通過聲帶內收訓練，以達到屏氣時聲帶閉鎖，防止食物進入氣管。具體方法是：患者深吸氣，兩手按住桌子或在胸前對掌，用力推壓，閉唇、憋氣5s。7)咳嗽訓練：吞咽困難患者由于肌力和體力下降、聲帶麻痹，咳嗽會變得無力。強化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進喉部閉鎖。8)聲門上吞咽訓練：聲門上吞咽又稱“屏氣吞咽”。讓患者由鼻腔深吸一口氣，然后屏住氣進行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。其原理是：屏住呼吸使聲門閉鎖，聲門氣壓加大，吞咽時食丸不易進入氣管；吞咽后咳嗽可以清除滯留在咽喉部的食物殘渣。9)促進吞咽反射訓練：用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發吞咽。此法可用于口中含有食物卻不能產生吞咽運動的患者。(2)直接訓練：適應證為患者意識狀態清醒、全身狀態穩定、能產生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。1)體位：口腔期及咽期同時存在功能障礙的患者較多，因此開始訓練時，應選擇既有代償作用且又安全的體位。開始可先嘗試30°半臥位、頸部前傾的體位。該體位可利用重力使食物易于攝入和吞咽；頸部前傾可使頸前肌群放松，有利于吞咽。偏癱患者應將患側肩背部墊高，護理者于健側喂食。2)食物的選擇：一般容易吞咽的食物具有下述特征：①柔軟、密度及性狀均一；②有適當的黏性，不易松散；③易于咀嚼，通過咽及食道時容易變形；④不易在黏膜上滯留等。應根據患者的具體情況及飲食習慣進行選擇，兼顧食物的色、香、味等。3)一口量：即最適于患者吞咽的每次喂食量。一口量過多，食物易從口中漏出或引起咽部滯留，增加誤咽的危險；一口量過少，則難以觸發吞咽反射。應從少量(1-4ml)開始，逐步增加，掌握合適的一口量。4)調整進食速度：指導患者以較常人緩慢的速度進行攝食、咀嚼和吞咽。一般每餐進食的時間控制在45min左右為宜。5)咽部滯留食物的去除：可訓練患者通過以下方法去除滯留在咽部的食物殘渣。①空吞咽：每次吞咽食物后，再反復做幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食。②交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后飲少許水(1-2ml)，這樣既有利于激發吞咽反射，又能達到去除咽部滯留食物的目的。③點頭樣吞咽：頸部后仰時會厭谷變窄，可擠出滯留食物，隨后低頭并做吞咽動作，反復數次，可清除并咽下滯留的食物。④側方吞咽：梨狀隱窩是另一處吞咽后容易滯留食物的部位，通過頦部指向左、右側