目錄第一節護理部工作制度...................................................................33第二節護理質量與安全管理、護理教育與培訓管理組工作制度.................................44第三節護理部工作例會制度...............................................................55第四節護理部信息資料登記管理制度.......................................................66第五節護士長資料管理制度...............................................................66第六節護理人員行為規范.................................................................77第七節護理人員服務規范.................................................................77第八節護理請示報告制度.................................................................88第九節護理新業務、新技術準入管理制度...................................................99第十節新護理用具使用申報制度.........................................................1010第十一節護理制度操作常規變更批準管理制度.............................................1010第十二節護理臨床路徑管理制度.........................................................1111第十三節護理人員專業能力定期培訓評估制度.............................................1212第十四節護理人員教育培訓制度.........................................................1212第十五節護理病例討論制度.............................................................1414第十六節護理查房制度.................................................................1414第十七節護理會診制度.................................................................1515第十八節非懲罰性護理不良事件報告制度.................................................1515第十九節病房管理制度.................................................................1616第二十節護理文書書寫規范.............................................................1717第二十一節分級護理制度...............................................................1818第二十二節整體護理工作制度...........................................................2020第二十三節護理交接班工作制度.........................................................2222第二十四節查對制度...................................................................2323一、醫囑查對制度...............................................................2323二、治療室護理操作查對制度.....................................................2323三、給藥查對制度...............................................................2424四、輸血安全查對制度...........................................................2424五、手術患者安全查對制度.......................................................2626第二十五節輸血安全制度...............................................................2727第二十六節危重患者搶救制度...........................................................2727第二十七節患者健康教育制度...........................................................2828第二十八節消毒隔離制度...............................................................2828病房護理管理制度.......................................................................3030第一節病房安全管理制度...............................................................3030第二節患者入、出院制度.................................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第三節首接（問）負責制.................................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第四節探視管理制度.....................................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第五節陪伴管理制度.....................................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第六節醫囑執行制度.....................................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第七節護士給藥及用藥后觀察制度.........................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第九節毒、麻、精神類藥品管理制度.......................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第十節病房藥品管理制度.................................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第十一節手術患者交接制度...............................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第十二節患者轉科管理制度...............................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第十三節患者安全轉運制度...............................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第十四節接收“危急值報告”管理規定.....................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第十五節患者膳食管理制度...............................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第十六節護患溝通制度...................................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第十七節工休會制度.....................................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第十八節出院患者電話回訪制度...........................錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第十九節護理文件管理制度...............................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十節消防安全制度...................................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十一節患者財產安全管理制度.........................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十二節治療室工作制度...............................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十三節搶救室工作制度...............................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十四節換藥室工作制度...............................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十五節職業防護及醫療保健服務管理制度...............錯誤!未定義書簽。錯誤第二十六節一次性醫療用品使用管理制度...................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十七節無菌物品保管及使用規定.......................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十八節病房物品、器械管理制度.......................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十九節急救藥品、儀器、設備及搶救物品管理制度.......錯誤!未定義書簽。錯誤第三十節搶救車封車管理規定.............................錯誤!未定義書簽。錯誤第三十一節貴重儀器管理制度.............................錯誤!未定義書簽。錯誤第三十二節病房被服管理制度.............................錯誤!未定義書簽。錯誤第三十三節物資請領管理制度.............................錯誤!未定義書簽。錯誤第三十四節計算機使用管理制度...........................錯誤!未定義書簽。錯誤第三十五節醫療廢物分類管理規定.........................錯誤!未定義書簽。錯誤護理風險管理制度.........................................錯誤!未定義書簽。錯誤第一節住院患者/危重患者風險評估、安全護理制度..........錯誤!未定義書簽。錯誤第二節護理評估制度.....................................錯誤!未定義書簽。錯誤第三節護理安全教育、管理制度...........................錯誤!未定義書簽。錯誤第四節圍手術期評估與安全處置制度.......................錯誤!未定義書簽。錯誤第五節護理不良事件報告及管理制度.......................錯誤!未定義書簽。錯誤第六節特殊、意外事件處理與報告制度.....................錯誤!未定義書簽。錯誤第七節患者跌倒/墜床防范管理及報告制度..................錯誤!未定義書簽。錯誤第八節患者管道脫落防范管理及報告制度...................錯誤!未定義書簽。錯誤第九節患者意外傷害的防范管理制度.......................錯誤!未定義書簽。錯誤第十節患者皮膚壓瘡評估與報告制度.......................錯誤!未定義書簽。錯誤第十一節輸血、輸液反應處理報告制度.....................錯誤!未定義書簽。錯誤第十二節患者身份識別制度...............................錯誤!未定義書簽。錯誤第十三節身份不明（無名）患者身份識別與交接制度.........錯誤!未定義書簽。錯誤第十四節住院患者身份識別腕帶管理制度...................錯誤!未定義書簽。錯誤第十五節重點患者身份識別制度...........................錯誤!未定義書簽。錯誤第十六節各項護理操作告知制度...........................錯誤!未定義書簽。錯誤第十七節應用保護性約束告知制度.........................錯誤!未定義書簽。錯誤第十八節醫用管道標識規范...............................錯誤!未定義書簽。錯誤第十九節患者病情變化報告制度及程序.....................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十節護理投訴管理制度...............................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十一節標本采集核對制度.............................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十二節節假日安全管理制度...........................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十三節預防住院患者發生燙傷管理制度及應急處理程序...錯誤!未定義書簽。錯誤第二十四節重點科室護理監管制度.........................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十五節重點環節護理管理制度.........................錯誤!未定義書簽。錯誤第二十六節澤普縣人民醫院護理級別標識規定...............錯誤!未定義書簽。錯誤

未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。未定義書簽。澤普縣人民醫院護理管理工作制度（護理部2014年1月修訂）第一節 護理部工作制度1、在主管院長領導下負責全院護理工作，實行護理部主任——科護士長二級垂直管理制。2、實行目標管理，根據醫院工作計劃，制訂全院護理工作計劃、管理目標，并組織落實，定期總結。3、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規、護理技術操作規范及崗位職責，定期對護理人員崗位技術能力進行評價及考核。4、實行護理二級質控制度，參與全院護理質量與安全的督導。5、建立護理不良事件報告體系，定期分析、總結、整改，促進護理質量、安全管理的持續性改進。6、合理配置護理人員，動態調整人力。負責全院護理人員的招聘、調配、獎懲、考核及績效分配等工作。7、負責全院護理教學科研管理工作，組織開展護理新技術、新業務及護理用具創新工作。8、負責護理人員在職規范化培訓工作，推行專科護士培訓制，加強護理重點學科建設。9、積極開展幫扶鄉衛生院的護理工作，帶動其共同發展。10、定期召開全院護士大會、護士長例會和護理部例會，總結反饋護理工作情況。11、接待區內外同行來院參觀學習和項目交流，選派護理管理者及護理骨干赴區外考察學習。12、負責做好各種文件的接受、傳閱、登記、歸檔及保管工作。13、關心全院護士的思想、工作和學習情況，幫助解決實際問題，充分調動護士的積極性。14、完成醫院交辦的其他各項護理工作事宜。第二節 護理質量與安全管理、護理教育與培訓管理組工作制度1、在護理部的領導下，負責全院護理二級質量監控。2、參與制訂護理質量檢查標準、護理制度及護理操作流程。3、每（月）季度按護理質量質控項目標準有計劃、有重點地對全院病區護理工作進行抽查與督導，對檢查結果進行匯總、分析，并上報護理部及主管院領導。4、對檢查科室存在的問題及時反饋給護士長，對問題較多科室組織在班護士集體反饋，并將問題反饋于科室“護理質量整改記錄單”上限期整改及追蹤。5、負責每月《質控簡報》中護理質量督導檢查結果內容的審核、編輯，并負責質控簡報中護理內容的解答。6、定期召開全院護士長護理質量（安全）管理檢查反饋會議，對存在的問題和突出的問題進行反饋，并提出質量持續改進意見。7、負責對全院護理管理人員及質控員進行護理質控知識培訓與考核。8、負責護理質量管理資料歸檔工作。9、每季度參加一次臨床科室業務查房，學習新技術、新業務。第三節 護理部工作例會制度1、護理部例會：每周 1次，由護理部主任主持，根據近期管理內容，梳理工作重點，并研究討論，其結果及時與分管院領導溝通，及時落實。2、護士長例會：每月召開 1~2次，由護理部主任或副主任主持，護士長參加，總結通報近期工作，傳達上級會議精神，評價護理質量及不良事件，部署下階段工作和醫院布置的各項任務。3、護士大會：全年不少于 1次，由護理部主任或副主任主持，邀請院領導參加，并進行重要護理活動的動員、表彰及總結工作，布置護理工作任務和要求。4、科室護理例會：每月 1次，由科室護士長主持，全體護士參加，傳達護理部的工作任務，總結護理工作，分析質量、安全和疑難護理問題，制定改進措施。5、護理質量與安全管理委員會會議：由主管院長或護理部主任主持，有醫療、護理、醫技科（室）主任或相關職能部門負責人參加，討論會議議題，提出協調解決的意見和措施。第四節 護理部信息資料登記管理制度1、護理部副主任分管，專職秘書（干事）具體負責管理。2、建立保管制度，對護理部及醫院各類文件按年度、時間、順序、認真核實登記、分類及裝訂，長期保管。3、嚴格遵守保密原則，機密文件、資料的收發、傳閱、保管須嚴格按照有關程序辦理、加強電腦、傳真機管理，護理文件不得隨意外借，須有主任允許方可執行，并及時歸還。4、護理部下發的計劃、規定及重要通知等應注明或加蓋護理公章后方可下發或留檔。5、對醫院護理管理電子存檔文件應設明確的文件名分類管理，并備活動硬盤保存，以免信息丟失。6、主要信息資料包括：上級文件、護理工作制度、計劃、總結、會議紀要、護士個人檔案、執業注冊、考核成績、質控總結、夜查房及培訓資料。第五節 護士長資料管理制度1、護士長負責登記保管科室護理工作相關信息資料。2、負責上級部門下發的各類文件及科內制訂的相關規定的資料，需按時間先后登記和分類管理。3、按照工作手冊相關要求保存以下資料1）護理質量檢查登記（包括各項檢查合格率），質控小組活動記錄。2）護理不良事件登記報告、輸血、輸液反應登記，壓瘡、脫管、跌倒、意外事件、護理投訴等原始資料管理與記錄等。3）護理績效考核、工作量、電話回訪、滿意度調查、空氣消毒培養報告單等原始資料的管理。4）護理業務學習、護理查房、護理病例討論及護理會診記錄等資料的管理。5）工休會、健康教育、座談會、特殊服務項目登記。6）護理人員三基考試考核登記（包括合格率），專科護士培訓情況的資料管理與登記。7）科研、論文、獲獎、教學、繼教、實習、進修、參觀等情況的登記。8）建立科室護理人員個人檔案、月綜合考核、年績效考核等記錄。第六節護理人員行為規范1、忠于職守，患者第一：熱愛本職，尊重患者的生命價值和人格，尊重患者平等就醫的權利，對其一視同仁，任何情況下，不輕視和侮辱患者。2、勤奮學習、精益求精：勤奮學習，對技術精益求精，及時更新知識結構，在不斷開拓的醫護專業知識基礎上，積極應用心理學、社會學、美學、倫理學等相關學科知識，做好護理工作。3、熱情體貼、認真負責：熱情做好基礎護理和生活護理，注意運用語言激勵給患者以精神上的安慰和支持，幫助患者保持治療、康復中所需要的良好心理狀況。4、互相尊重、團結協作：同事間相互尊重、互幫互助，主動與醫、技、工等人員團結、協調地完成各項醫療護理任務。5、儀表端莊、慎獨守密：儀表端莊，言行輕穩，服裝整潔，主動熱情，單獨操作時，不論有無監督，不做有損于患者利益的事，為患者保護穩私。第七節 護理人員服務規范基本要求：儀表端莊、操作規范、態度和藹、技術嫻熟。服務理念：確立以患者這中心的服務宗旨，培植患者至上、患者無錯、患者滿意的服務理念。規范要求。1、患者入院：應站立相迎，態度和藹、熱情，語言親切，送患者到病床。詳細介紹床位護士、醫生、病區環境、作息時間及規章制度、安全須知等。耐心傾聽、了解患者的需求，滿足患者合理要求，做好疾病健康指導。執行首問負責制和首見負責制。2、病房巡視：應主動巡視病房，密切觀察病情，善于傾聽，運用觀察技巧，主動了解、識別、預測患者不同的需求，提供及時有效的護理服務。樹立主動服務、需求服務、滿意服務的服務觀。3、護理操作：認真貫徹執行各項護理技術操作規范和疾病護理常規，各種護理服務必須符合護理質量標準，符合護理職業道德，符合患者需求，實現三者統一的優質護理服務。4、檢查護送：檢查前做好解釋，每次檢查有人護送，特殊、危重患者護士護送，在檢查護送中以患者安全、舒適為第一，作好交接。5、患者出院：提供延伸護理和附加服務（健康指導、叫車、電話回訪等），提供預見性超前護理服務，給患者以驚喜，提高滿意度。6、護理糾紛：樹立“患者無錯”的觀點，學會處理“患者的不滿”，全力解決患者問題。①首先是認真、耐心傾聽不滿的事由。②以換位思考的方式，尋找不滿的原因。③及時采取補救措施并誠懇致歉。④盡你所能，為患者解決問題。⑤對無法解決的問題，應逐級反映。⑥承諾必段兌現，增加忠誠服務信度。第八節 護理請示報告制度凡具有下列情況，必須及時向科護士長、護理部、有關部門或院領導請示報告。1、收治甲類傳染病或衛生行政部門指定上報的傳染病，發生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等，需要緊急調動護理人員搶救患者時。2、收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的患者，或突然發生死亡病例時。3、發生護理糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發生壓瘡、爆發院內感染以及其他潛在的嚴重影響患者安全的問題。4、麻醉及第一類精神藥品丟失或貴重儀器損壞，或發現成批藥品、醫療用品質量問題等。5、申購貴重護理儀器、用具及侵入性的護理用品；開展的護理新技術和創新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規章制度、技術操作常規等。6、護士因公差、院外進修、學習，科室接受非常規來院進修、參觀的護理人員等。7、護士發生職業暴露、重大疾病或其他護理工作方面的重大問題等。8、報告程序：護士報告護士長、報告科主任，根據事情性質的輕重緩急可先自行處理同時上報護理部。第九節 護理新業務、新技術準入管理制度1、護理新業務、新技術泛指 :近期在國內外護理領域已開展的具有前瞻性、科學性、合理性、實用性等特點，在本院內尚未開展、未使用的臨床護理技術與業務。2、開展護理新技術、新業務需結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，在核準的執業診療科目內。3、在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制，規范申報、準入流程，申報與準入流程的制定嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規。4、護理新業務、新技術開展之前，需經護理教育與培訓管理組討論，經醫院倫理委員會批準后方可準入。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意并上報主管院領導批準后方可進行。5、在開展護理新技術、新業務時，專科應制定完善的操作規程及考核標準，列入質量考核范圍內，并通過書面形式報護理部、醫務部及相關領導審批，提交完整的培訓、操作及實施方案。6、嚴格遵守患者知情同意原則并做記錄。7、護理部在新業務、新技術開展半年后，進行效果評價，在聽取相關單位對應情況的階段性匯報后制定下一階段使用、人員培訓與考核計劃并記錄。第十節 新護理用具使用申報制度新護理用具的使用原則須貼近臨床，立足于患者，有利于提高工作質量與效率。2、申請購置程序：使用科室提出書面申請，經護理部審核同意簽字后遞交設備器械科統一購置。3、凡新購進的護理用品均須護理部制定臨床試用或對已使用醫院予以肯定效果評估后，方可向醫院醫療器械科申請購置。4、對長期使用的護理用品需定期進行招標。5、護理用品三證的把關由醫療器械科負責，臨床使用質量控制由護理部負責。第十一節 護理制度操作常規變更批準管理制度1、變更批準管理制度是指對各類制度的起草、審批、執行、修訂、廢止等各環節進行統一規范，由護理質量與安全管理委員會負責管理。2、護理制度、操作常規及服務程序等變更，要立足于患者，提高工作效率和質量。3、各護理管理組負責變更內容的制訂及督導執行（包括調研、起草、征求意見、編寫制度、申請修訂等），護理部負責變更條款的審核，并提交護理質量與安全管理委員會討論并審批。4、變更流程：各護理管理組申報變更項目→護理質量管理委員會對實施變更需求進行識別與確認→護理管理組起草初稿→護理部審核→護理質量安全管理委員會討論同意后下發實施。5、變更后或新制訂的護理制度，文件上均應標明執行起止時間及批準人，及時組織護士培訓學習并貫徹執行。6、試行期為3~6個月，經過可行性再評價后方可正式實施。7、護理制度廢止流程1）對不適合臨床管理的護理制度進行廢止，按如下流程進行：各護理管理組提出制度廢止的申請→提交護理部例會審定→護理質量與管理委員會審核→決定是否廢止。2）修訂后制度實施時間則為原制度廢止時間。8、護理部負責變更文件編號、打印下發并整理歸檔。第十二節 護理臨床路徑管理制度1、護理部主任為醫院臨床路徑管理委員會成員，負責全院護理臨床路徑試點科室實施情況并安排相關培訓。2、凡科室試行護理臨床路徑者需先上報護理部并備案。經科室臨床路徑實施小組、護理部二級審核后啟動護理臨床路徑的實施。3、結合試點科室需要，由護理部或病區護士長組織開展路徑管理相關知識培訓。4、護士長為科室臨床路徑試點工作實施小組成員，負責本科室護理臨床路徑的開展與管理，組織科室護理臨床路徑的實施、信息上報與反饋等具體工作。5、護理臨床路徑試點管理委員會應定期參加醫院臨床路徑聯席會議，對全院護理臨床路徑試點科室實施情況進行評價，提出質量改進建議，上報醫院。6、試點科室護士長定期參加試點科室組織的協調會議及培訓交流；入路徑疾病因護理原因導致出路徑的患者，須與科主任、主管醫生及護士共同商討解決方案，以保證臨床路徑的有效實施。7、臨床路徑的實施評價納入護理二級質控管理。8、其他規定遵照醫院《臨床路徑管理辦法》執行。第十三節 護理人員專業能力定期培訓評估制度1、護理部制訂護士分層、分階段培訓計劃，同時組織實施，并定期對培訓進行有效性評價，確保護士具有必備的相關護理技能。2、培訓及評估內容包括：三基理論和技能、專科理論和技能、護理核心制度、護理質量安全知識、應急處理能力及預防院內感染等。3、培訓方法1）護理部每季度組織全院護理業務查房，通過醫院層面組織不同專業護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。2）每月組織全院護士參加專題講座，普及基礎理論知識及推廣新知識，分層次定期進行護理人員理論與操作技能考試。3）護理部組織護士長進行為期1個月的規范化重癥監護科室輪轉，提高護士長觀察、護理、搶救危重癥患者能力，出科嚴格考核，成績備案。4）各科室結合專業特點有計劃實施護士輪轉，不斷拓展護士專業知識，輪轉結束按要求進行出科考核。5）護理部統一組織對新護士進行規范化崗前培訓與考核，符合要求后方可上崗。4、各科根據專科特點制訂專科護士培訓計劃，定期對培訓效果進行評價，持續改進培訓質量。5、建立護士個人技能考核檔案，包括護士技術準入注冊資料或職業證明、技術準入，受教育及培訓、工作經歷資料等，技術評估結果作為崗位任職資格的重要依據。第十四節 護理人員教育培訓制度1、護理人員的教育培訓是指各級護理人員因業務需要而接受的以知識更新、崗位培訓為主題的一種終身性再教育，因此必須從實際需要出發，分層次、有目標、有計劃實施，不斷提高各級護理人員的專業技術水平和職業道德。2、護理部主任重點負責在職培訓，每年根據各級護理人員的培養目標制定實施細則，并按計劃認真組織實施，落實率≥ 80%，每年分析評估一次，有記錄。3、護理人才培養是護理事業持續發展的根本保證，護理部必須有護理梯隊建設和各類護理人才培養計劃（近期和遠期），按計劃進行培養，動態觀察，定期考察，保證優秀人才健康成長，計劃落實率≥ 70%。4、護理部培養對象應多渠道、多形式培養，如安排省內外進修，角色模擬、重點科室輪轉等，培養目標、途徑和時間清楚明確，確保落實培訓計劃。5、注重新生力量的培養和使用，研究生、本科生入院后實行重點科室輪轉，如急診科、ICU、手術室、內外科等，每處 3個月，然后定崗、定專業，創造條件，讓她們學有所用，充分調動積極性。6、加快專科護士的培養，急診、血透、 ICU、手術室等護理人員送往地區或省專科護士培訓基地接受專科知識培訓，提高專科護理水平。7、護理部積極創造護理人員成才的良性環境，鼓勵各級護理人員崗位成才、自學成才，著力整體隊伍素質和學術水平的提高，護理隊伍學歷結構，達到衛生部和地區衛生行政部門提出的護理隊伍知識結構標準。8、根據醫院業務發展需要，每月組織全院性業務學習，各科、各病區根據自己的專業，每月組織業務學習、業務查房。9、護理部積極組織本院短期集中培訓班，補充知識，更新觀念，拓寬思路，提高業務水平和管理能力。10、教育培訓目標的實現，貴在自身學習，因此，護理部在實施教育培訓中應注重護理人員學習能力的培訓，營造學習環境和條件，每年組織知識競賽、技術操作比武等，積極為大家展現才華搭建平臺。11、各級護理人員必須自覺按衛生部規定，每年完成繼續教育學分和學時，未完成者不予注冊。12、各級護理人員培養目標和教育培訓主要內容如下：1）對畢業1-2年的新護士進行崗位培訓，著力提高三基水平和能力，并強化職業素質教育。2）對畢業3-5年的護士，在鞏固、強化三基理論和基本技能操作的基礎上提高綜合護理水平，逐步增加專科護理知識和技能培訓。3）護理師著重于專科護理知識和技能培訓。4）主管護師職稱以上者，注重于知識更新、專科護理技能及科研能力的培訓和提高。第十五節 護理病例討論制度1、護理病例討論是對科室疑難、危重癥患者、新開展手術等有臨床護理意義、教學意義的病例進行的臨床病例討論，采用科內或院內會診討論，旨在總結經驗，提高護理業務水平。2、每次病例討論應選典型病例，由病區護士長主持，準備病例資料，提出討論議題，規范討論模式，也可以多媒體匯報形式進行。3、病例討論應做好記錄，記錄內容真實、客觀、有護理指導意義。第十六節 護理查房制度1、護理查房包括護理行政、業務、教學查房。2、護理行政查房：重點查病房管理，崗位責任制、規章制度的執行情況，護理安全隱患及存在的問題及改進情況。3、護理業務查房：查基礎護理、專科護理工作及新技術、新業務的開展情況，分析討論重危病人、典型、疑難或護理問題較多的病例。4、護理教學查房：檢查教學計劃、目標的落實情況，指導示范學生護理技術操作，分析典型病例，指導護生運用護理程序。5、護理部主任、副主任及片區護士長每季度參加一次以上的行政、業務查房，并有記錄。第十七節 護理會診制度1、凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科難以解決時，可請求與其他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。2、會診申請科室按要求填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，護理會診的理由等，經護士長簽字后送到被邀請科室及護理部，被邀請科室接到通知后24小時內完成會診（急診會診者應在 2小時內完成）。3、申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。4、會診人員必須由護師以上職稱，臨床經驗豐富、理論知識扎實的護理人員承擔。5、集體會診者，由護理部組織，申請科室責任護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。6、護理會診由科室護士長主持，責任護士負責介紹病情及相關問題，參加人員認真進行討論，提出解決問題的方法或指導。7、會診后如需其他專科處理時，應共同協調解決，不得相互推諉，延誤時機。第十八節 非懲罰性護理不良事件報告制度1、在護理活動中，護理人員應嚴格遵守醫療衛生的法律法規、規章制度及護理規范，遵守護理服務職業道德。2、護理部制訂防范處理護理不良事件的應急預案，組織培訓，預防護理不良事件的發生。3、發生護理不良事件后，要及時評估事件責任程度、性質，對患者或家屬身心的影響，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。4、醫院建立護理不良事件登記上報信息系統，各級護理人員及時據實填報。5、不良事件報告的時限：一般不良事件報告時間為 24~48小時以內；嚴重不良事件或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報護理部，事后 24小時內補填《不良事件報告表》。6、護士長對事件及時調研，組織科內討論，確定事件原因并提出整改措施，并報送護理部備案，護理部對科室整改方案提出建設性意見。7、堅持非懲罰性、主動報告原則，鼓勵護理人員主動、自愿上報護理不良事件，包括本人的或科室的，也可報告其他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，醫院將嚴格保密。8、及時上報未造成不良后果的護理不良事件原則上不予懲罰，但要求當事人在全科護理會議上做出深刻的檢查。對后果嚴重或有患者投訴的護理不良事件，按醫院相關規定予以處理。9、發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后一經發現，按情節嚴重程度給與嚴肅處理。10、對發現有重大護理安全隱患的不良事件進行堵漏并上報者，護理部依據醫院相關規定予以上報者及科室適當獎勵。第十九節 病房管理制度1、病區管理是醫院醫療護理、后勤保障的綜合管理。護士長是病區管理的具體組織者和實施者，其他各級人員應積極協助共同做好病區管理。2、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕，病區內嚴禁吸煙。3、保持病區物品設施整齊，功能完好，擺放有序，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。4、保持病房清潔衛生，衛生間保持干凈、無味。5、工作人員上班應著裝整齊、整潔，穿護士鞋，進行各項操作時應戴口罩，儀表端莊，精神飽滿，有良好的職業素質。6、每月召開1-2次患者工休會，向患者宣傳講解衛生知識，做好患者的思想、生活管理等工作，并聽取患者對醫療、護理、飲食、服務態度等方面的意見，及時反饋，改進病房管理工作。7、被服、用具按要求配發給患者使用，出院時清點收回，統一清洗與消毒。8、加強對探視人員的管理，非探視時間勸阻患者不要在病房會客。依據病情合理限制陪伴人員。9、工作人員須堅守崗位，認真履行職責，不準在辦公室聊天、喧嘩、會友等；工作時間嚴禁接聽手機或上網玩游戲。第二十節 護理文書書寫規范1、按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》要求進行書寫。2、護理文書書寫時，要求以國家統一計量單位及 24小時時間制書寫。3、護理文書記錄的內容應及時準確、客觀詳實、語句通順，正確使用醫學術語，不得用省略語及習慣用語。4、護理文書必須是具有護士執業資格證的護士完成，并簽全名，常用名與身份證名應相同。5、未注冊護士書寫記錄時，須有攜帶護士審閱、簽署二人全名（攜帶老師/未注冊護士）。6、因搶救危重患者，未能及時完成的護理文書，應在搶救結束后 6小時內據實補記，并記錄搶救時間及補記時間。7、電子護理文書書寫時，應核對患者信息準確無誤后，方可錄入。第二十一節 分級護理制度確定患者的護理級別，應當以患者的病情和生活自理能力為依據，根據患者的情況變化進行動態調整。【特級護理】病情依據：1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。2、各種復雜或者大手術后及重癥監護患者。3、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。4、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。5、實施連續性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者等。護理要求：1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，準確測量并記錄出入量。2、根據醫囑正確執行各項治療及用藥，配合醫生實施各項急救措施。3、做好專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發癥的預防。4、關注患者安全，根據患者具體情況采取相應預防措施。5、根據患者病情，完成基礎護理（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助非禁食患者進食/水或注入鼻飼飲食；協助臥床患者翻身及叩背促進有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。6、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康指導。7、嚴格執行危重患者床旁交接班。8、履行告知義務，尊重患者知情權。9、定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。【一級護理】病情依據：1、病情趨于穩定的重癥患者。2、各種手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者。3、生活完全不能自理且病情相對穩定的患者。4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。5、實施連續性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者等。護理要求：1、每小時巡視，觀察患者病情變化。2、根據患者病情需要，定時測量生命體征。3、根據醫囑正確執行各項治療及用藥。4、提供專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發癥的預防。5、關注患者安全，根據患者具體情況采取相應預防措施。6、根據患者病情及生活自理能力，實施基礎護理（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助患者進餐、協助臥床患者翻身及叩背促進有效咳嗽、床上移動等。7、提供相關的健康指導和功能鍛煉。8、定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。【二級護理】病情依據：1、病情穩定，限制活動仍需臥床的患者。2、年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。護理要求：1、每2小時巡視，觀察患者病情變化。2、根據患者病情需要，定時測量生命體征。3、根據醫囑正確執行各項治療及用藥。4、根據患者病情需要，提供專科護理。5、指導患者采取措施預防跌倒 /摔傷。6、協助生活部分自理患者做好基礎護理（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助患者進餐、協助臥床患者翻身及叩背促進有效咳嗽、床上移動等。7、提供相關的健康指導和功能鍛煉。8、定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。【三級護理】病情依據：1、生活完全自理且病情穩定的患者。2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：1、每3小時巡視，觀察患者病情變化。2、根據患者病情需要，定時測量生命體征。3、根據醫囑正確執行治療及用藥。4、指導患者采取措施預防跌倒 /摔傷。5、提供護理相關的健康指導及功能鍛煉。6、定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。第二十二節 整體護理工作制度1、按照護理程序開展護理工作1）遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。2）密切觀察患者的生命體征和病情變化。3）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察了解患者的反應。4）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。5）提供護理相關的健康指導。2、實施整體護理責任制1）根據整體護理責任制的要求，落實護士管床責任制。2）所有的責任護士根據能級對應的原則分管一定數量的床位或患者。3）責任護士有獨立完成工作的能力，管床責任護士當班期間，對同一患者所有治療、護理、生命體征監測、病情觀察及護理記錄等由其一人獨立或合作完成。組長可以能根據護士的能力進行協調，責任護士既要對自己的執業行為負責，也要對分管的患者在住院期間與護理工作有關的全部事務負責。4）實施小組責任制，保證低年資護士在畢業后在專科工作年度內能接受相對固定的組長培訓，每組分管若干患者，以患者病情輕重劃分小組成員責任，實施APN排班，3—4個責任護士形成一個專責小組，負責該患者的全部治療、護理，責任組長可以由二級責任護士或一級責任護士、輪班護士擔任，保證重癥患者、特殊護理患者護理計劃的落實。5）每個責任組護士人力的配置要考慮到最優化組合效應，能力及經驗互補，關系融洽，配合默契。6）保證本組患者“醫囑”、全部護理需求能得到及時執行。7）適時、真實、準確、動態的進行護理記錄。8）全面、完整、連續的交班。3、建立臨床護士床邊工作制度逐步實現護士常態情況下在病房及患者身邊工作的臨床護士工作模式，各科配套2—4輛流動護理治療車，做到護理站前移。4、建立臨床護士床邊記錄制度根據《臨床護理文書書寫規范》的要求，調整護理記錄的內容、方式、場所和時間，保證護理記錄的及時和動態，保證護士能夠及時觀察、發現患者病情變化，并有效處理和記錄，醫院根據衛生部電子病歷的有關規定，逐步實現護士床邊電腦工作站。5、建立高級護理實踐模式護士長、專科護士、組長等都可能對一定服務人群在一定的專科護理領域從事高級護理實踐。高級護理實踐的形式可以是直接管床、管患者，也可以通過查房、會診、專科護理門診等方式進行。6、全面履行對住院患者的基礎護理責任各科認真履行護士義務和護理職責，落實好患者的基礎護理及生活護理工作，落實生活護理督導日工作，優先保障對危重患者、大手術后和生活不能自理的患者提供照顧，督導或協助生活能自理的患者完成生活護理。第二十三節 護理交接班工作制度1、病房護士實行 24小時二班或三班輪流值班制，值班人員應履行各班職責。2、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過 15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要布置當天的工作。3、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。4、對規定交接班的毒、麻、劇、限及醫療器械、被服等當面交接清楚并有簽名。5、除每天集體交接班外，各班均需按時交接，接班者應提前 15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。床旁交接班時重點查看病危、病重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的生命體征，輸液情況、皮膚完整性、各種引流管、特殊治療情況及專科護理執行情況，交班者認真交班，接班者聽取交班者信息并查看患者，若發現患者病情治療不相符時，立即詢問，交班后出現問題由接班者負責。6、值班者必須在交接班前完成本班的各項護理工作，完成記錄及特護記錄內容，整理治療室、護士辦公室，并為下班護士做好物品的準備工作，以減少交接班時的忙亂。7、交接班者共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊、安靜及安全情況。8、交接班方法：1）文字交接：每班書寫護理記錄單、交班報告進行交接。2）床頭交接班：交接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術、老年病、小兒及特殊心理狀況的患者。3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。第二十四節 查對制度一、醫囑查對制度1、醫囑須做到班班查對，下班核對上班醫囑（包括電腦醫囑、醫囑單、治療單），夜班核對白班醫囑，每周總核對一次，護士長每周應參加兩次以上核對，并有醫囑查對記錄。2、醫師下達醫囑后，護士應核對醫囑內容的正確性及執行時間，無誤后方可執行；對有疑問的醫囑，必須向主管醫生核實后方可執行。3、護士執行搶救醫囑時，應注意重述醫囑并嚴格核對藥名、劑量及給藥途徑等，對有疑問的醫囑必須反復與醫生核實，確認無誤后方可執行，用過的空安瓿必須保留，核對后再棄去。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名。二、治療室護理操作查對制度1、嚴格執行“三查八對一注意”制度。三查：操作前查，操作中查，操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、時間、劑量、用法、濃度、批號。一注意：注意用藥后的反應。2、配藥時檢查：藥物有無沉淀、變質、混濁；安瓿、藥瓶有無裂痕；瓶口有無松動；藥物是否有效；有無配伍禁忌等。3、檢查針筒是否完好，有無漏氣；針頭是否銳利，帶鉤是否彎曲。4、易引起過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史。執行任何治療時，如患者提出疑問，應及時核查后告知患者再執行。5、治療發現不良反應，及時請醫生診治，并嚴密觀察外，剩余的藥物按要求保留，必要時按相關程序進行封存與鑒定處理。三、給藥查對制度1、給藥前必須嚴格執行“三查八對一注意”制度。病人如提出疑問，先核實、核查，后解釋，無誤時方可執行。2、檢查藥品質量：水劑、片劑有無變質，有效期和批號不符合要求或標簽不清者，不得使用。3、嚴格按醫囑執行毒麻、精神類藥物的使用，注意配伍禁忌，認真核對處方后方可執行，注意觀察用藥反應。四、輸血安全查對制度1、抽血交叉配血查對制度1）根據醫囑認真核對交叉配血單、血型檢驗單、患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息，打印條碼并粘貼于采血管。2）抽血時2名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，與患者核實無誤后方可抽血配型。3）抽血后須再次核對，無誤后及時將血樣本送檢。2、取血查對制度1）取血時，取血者應與發血者一起進行查對，要求做到血袋無破損，袋口包封嚴密，血型無誤，標簽卡沒有破損不清，血液無溶血、凝塊和污染的情況。2）應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期、交叉配血有無凝集，準確無誤后將血袋放入清潔容器內送至病區。3）血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長（15—20分鐘）。3、輸血查對制度1）輸血前查對：須由2名醫護人員嚴格執行輸血“三查十對”制度三查：查血液有效期；輸血裝置是否完整；血液質量（有無血凝塊、溶血，血瓶包裝有無裂痕）。十對：科室、患者姓名、住院號、血型、血液成分、有無凝集反應；獻血者的編碼、血型、儲血號、有效期，確認輸血單和血袋標簽上的血型、儲血號是否一致。2）輸血時，兩名醫護人員到床旁共同核對床號、患者姓名、性別、年齡，查看床頭卡及腕帶，詢問血型，以確認受血者。3）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者血液時，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。4）輸血開始先慢后快，根據病情、年齡調整滴速，應觀察2~3分鐘再離開。輸血過程須嚴密觀察有無輸血反應。當患者出現不良反應時，應立即停止輸血，更換輸液裝置，用生理鹽水維持通道，按照“輸血反應應急預案”進行治療搶救。5）輸血完畢，再次進行核對，確認無誤后簽名。如實填寫輸血安全記錄單，將輸血記錄單（交叉配血報告單）及輸血安全記錄單放入病歷中。6）將血袋放置冰箱冷藏保存24h后按院感規定處置。五、手術患者安全查對制度1、查對內容：依據手術通知單和患者病歷。1）患者科室、住院號、床號、姓名、性別、腕帶、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、藥物過敏史、主要實驗室檢查結果、用藥、備皮、導尿等情況。2）確定患者是否禁食、排凈大小便、卸妝，幫助患者取下義齒、義體、義眼、隱形眼鏡、發卡等貴重物品并由兩名護士核實后幫患者保管。3）攜帶病歷、影像學檢查結果、術中用物、藥物等。4）評估患者全身情況，特別是皮膚情況，了解既往史。2、查對時間1）手術前一日，巡回護士訪視患者與病歷、患者核對。2）手術當中，護士接患者時與手術通知單、病歷及患者腕帶進行身份核對。3）患者進入手術間之前，在等候區，巡回護士與病歷及患者腕帶進行身份核對。4）患者進入手術間后，執行《手術安全核對規定》①麻醉開始前，麻醉師、主管醫生、巡回護士與病歷及患者核對。②手術開始前，麻醉師、主管醫生、巡回護士與病歷及患者核對。③手術結束后，麻醉師、主管醫