下肢水腫的分類(fēnlèi)、病因、發(fā)病機(jī)制及相關(guān)超聲表現(xiàn)

第一頁，共二十三頁。下肢水腫為臨床常見的癥狀，隨著超聲技術(shù)在臨床應(yīng)用(yìngyòng)逐漸廣泛，特別是超聲高頻技術(shù)的發(fā)展，使下肢水腫的超聲應(yīng)用(yìngyòng)逐漸增多下肢水腫為下肢組織間隙內(nèi)有過多的液體積聚使組織腫脹。分為心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征性水腫、特發(fā)性水腫、淋巴性水腫、靜脈性水腫等。第二頁，共二十三頁。下肢(xiàzhī)水腫分述：1、心源性水腫主要是右心衰竭的表現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過壓減少，組織液回吸收減少所致。水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位，水腫為對(duì)稱性、凹陷性。常合并右心衰竭的其他的表現(xiàn)。

2、腎源性水腫主要見于各型腎炎和腎病，發(fā)病機(jī)制主要是由多種因素引起腎排泄水鈉減少，導(dǎo)致鈉水潴留，細(xì)胞(xìbāo)外液增多，毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫。水腫特點(diǎn)是疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身性水腫。常有尿改變、高血壓、腎功能損害

第三頁，共二十三頁。3、肝源性水腫主要見于肝硬化失代償期，主要發(fā)病機(jī)制是門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)性醛固酮增多等因素。常有肝功能減退和門脈高壓兩方面的表現(xiàn)。

4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫主要由于慢性消耗性疾病長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷(shāoshāng)等所致低蛋白血癥或維生素缺乏。特點(diǎn)是水腫前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。水腫常從足部開始。

5、特發(fā)性水腫多發(fā)生于婦女，主要發(fā)生在身體下垂部位，原因不明，可能是內(nèi)分泌失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致。

6、粘液性水腫多由于組織液中蛋白含量過高引起，多見于甲狀腺機(jī)能減低，顏面及下肢明顯。

7、藥物性水腫多見于糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素等治療中。第四頁，共二十三頁。8、淋巴性水腫分為原發(fā)和繼發(fā)兩類。前者是正常淋巴管發(fā)育障礙所致，臨床上較少見。后者常由復(fù)發(fā)丹毒、絲蟲病感染或區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)等引起，較多見。淋巴水腫盡管病因不同，但病理變化大致相似：發(fā)病初期，淋巴回流受阻致淋巴管內(nèi)壓增高，淋巴管扭曲擴(kuò)張，瓣膜功能逐漸喪失致淋巴液逆流，最終影響毛細(xì)淋巴管吸收組織間液和大分子物質(zhì)而使液體和蛋白在組織間隙積聚，皮下組織增厚，此時(shí)皮膚尚光滑柔軟，指壓有凹痕。若病變持續(xù)存在，在高蛋白水腫液長(zhǎng)期刺激下，皮膚及皮下組織產(chǎn)生大量纖維結(jié)締組織，淋巴管壁也逐漸增厚、纖維化乃至硬化，組織液更難進(jìn)入淋巴管，組織間隙水腫更趨嚴(yán)重。同時(shí)，局部汗腺和皮脂腺功能障礙亦容易導(dǎo)致感染，進(jìn)一步促進(jìn)局部組織纖維化，加重淋巴管阻塞，如此惡性循環(huán)，使淋巴管的病變不斷加重。日久，皮膚增厚粗糙，堅(jiān)硬如象皮，故又稱象皮腫

9、靜脈性水腫多由于深靜脈血栓(xuèshuān)或靜脈瓣功能不全導(dǎo)致深靜脈壓力增高、回流不暢，血液中小分子物質(zhì)滲透至血管周圍的組織間隙，形成低蛋白性水腫。

第五頁，共二十三頁。皮膚(pífū)及皮下組織解剖：皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，并與其下的組織相連。皮膚的面積，成年男性約為1.6m2、成年女性為1.4m2。包括皮下組織在內(nèi)的重量約為體重的14%～16%。不同部位的皮膚，其厚薄不一。不包括皮下組織，其厚度約為0.5mm～4mm。眼瞼、乳部和四肢屈側(cè)皮膚薄；掌跖及四肢伸側(cè)等處皮膚較厚。皮膚表面有許多纖維(xiānwéi)的皮溝，將皮膚劃分為細(xì)小較平等略隆起的

皮嵴；有些較深的皮溝將皮膚表面劃分為三角形或多邊形小區(qū)，稱為皮野。指紋即由皮溝和皮嵴所組成，受遺傳因素影響，其形狀人人不同。

第六頁，共二十三頁。1、人的表皮屬于(shǔyú)復(fù)層鱗狀上皮，由里向外又分為五層。（1）基底層。此層由一列基底細(xì)胞組成。由于基底細(xì)胞有不斷產(chǎn)生新細(xì)胞的能力，因此，位于基底層上面的皮疹如水皰或膿皰等，痊愈時(shí)均為基底細(xì)胞發(fā)育而來的新生細(xì)胞所代替，不留任何痕跡。在基底細(xì)胞之間，還有一種可產(chǎn)生黑色素能力的黑素細(xì)胞。這些黑素細(xì)胞在暴露部位如面部、手、乳暈、腋窩、生殖器及會(huì)陰部等處分布較多，所以上述部位皮膚顏色較深。

（2）棘細(xì)胞層。此層一般是由4～8層多角形的有棘突的細(xì)胞所組成。棘細(xì)胞之間有細(xì)胞間物質(zhì)——葡萄糖氨基聚糖。它具有親水性，是物質(zhì)交換的途徑。最下層的棘細(xì)胞也有分裂功能，參與創(chuàng)傷的愈合。

（3）顆粒層。此層一般為2～4層梭形細(xì)胞。

（4）透明層。此層是角質(zhì)層的前期，僅見于手拿和足跖表皮，有防止水及電解質(zhì)通過(tōngguò)的屏障作用。

（5）角質(zhì)層。此層是由4～8層已經(jīng)死亡的扁平、無核細(xì)胞組成的保護(hù)層。它比較堅(jiān)韌，對(duì)物理因素和酸、堿等均有一定的防護(hù)作用。角質(zhì)層的形成與脫落，經(jīng)常保持均衡狀態(tài)，使皮膚的角質(zhì)層保持適當(dāng)?shù)暮穸取?/p>

第七頁，共二十三頁。2．真皮(zhēnpí)真皮結(jié)締組織來源于中胚葉，是由纖維母細(xì)胞及其產(chǎn)生的膠原纖維、彈力纖維、網(wǎng)狀纖維與基質(zhì)等組成的。此外，還有血管、淋巴管、神經(jīng)及皮膚附屬器，如毛發(fā)、皮脂腺、汗腺等。真皮可分為兩層，即在上的乳頭(rǔtóu)層及在下的網(wǎng)狀層。真皮層的主要功能為：

（1）對(duì)抗外傷的第二道防線；

（2）血管神經(jīng)和附屬腺體的支柱；

（3）作為一定量的血液、電解質(zhì)和水的承受器。

第八頁，共二十三頁。3．皮下組織(píxiàzǔzhī)在真皮之下為皮下組織。其特點(diǎn)為有大量脂肪組織布于其疏松的纖維結(jié)構(gòu)中，其厚薄因營(yíng)養(yǎng)及身體部位的不同而異。皮下組織的主要功能：

（1）很好的熱絕緣體；

（2）有效地吸收外來震動(dòng)(zhèndòng)。

（3）儲(chǔ)藏?zé)崮堋?/p>

4．皮膚附屬器

包括毛發(fā)、毛囊(máonáng)、汗腺、皮脂腺、大汗腺等。

第九頁，共二十三頁。肌肉(jīròu)的解剖：肌肉按其外形可分為長(zhǎng)肌、短肌、扁肌、輪匝肌四類，按其肌束排列方向與肌長(zhǎng)軸的關(guān)系(guānxì)，分為帶狀肌、半羽肌、羽狀肌和多羽肌等。每塊肌肉由肌腹和肌腱構(gòu)成。

第十頁，共二十三頁。皮膚及及皮下下組織織(pííxiàzǔzhīī)的解剖剖：1-表表皮；；2-乳頭頭；3-皮皮脂腺腺；4-立立毛肌肌；5-真真皮；；6-環(huán)層層小體體；7-皮皮下組組織；；8-脂肪肪；9-汗汗腺；；10-毛毛乳頭頭；11-毛球球；12-深部部血管管網(wǎng)網(wǎng)；13-膠原原纖維維；14-汗管管；15-淺部部血管管網(wǎng)；；16、基基層；；17-棘棘層；；18-粒粒層；；19-透透明(tòòumíng)層；20-角層層；21-汗孔孔；22-麥?zhǔn)鲜闲◇w體；23-毛發(fā)發(fā)。第十一一頁，，共二二十三三頁。。皮膚與與皮下下組織織(pííxiàzǔzhīī)的超聲聲圖像像：第十二二頁，，共二二十三三頁。。第一層層是高高回聲聲，相相當(dāng)于于入射射回聲聲，表表現(xiàn)為為一個(gè)個(gè)連續(xù)續(xù)的回回聲線線，它它的厚厚度與與檢查查的部部位及及皮膚膚的彈彈性有有關(guān)，，通常常厚度度不超超過2mm。。它是由由耦合合劑與與表皮皮增厚厚的角角質(zhì)接接觸的的界面面產(chǎn)生生的。。它的的連續(xù)續(xù)性中中斷可可見于于頭皮皮屑內(nèi)內(nèi)的氣氣體干干擾，，或脂脂溢性性疣狀狀物的的角化化物第十三三頁，，共二二十三三頁。。第三層層是皮皮下層層，通通常(tōōngcháng)呈低回回聲，，主要要是脂脂肪性性質(zhì)的的緣故故，也也見有有纖維維分隔隔的高高回聲聲帶，，它的的厚度度變化化很大大，在在5－－20mm。。第四層層是淺淺筋膜膜層，，它為為強(qiáng)回回聲線線，將將皮下下層與與肌肉肉組織織分別別開來來。第十四四頁，，共二二十三三頁。。肌層超超聲圖圖像(túúxiàànɡɡ)第十五五頁，，共二二十三三頁。。肌肉(jīīròòu)層骨骼肌肌由很很多肌肌束組組成，，肌纖纖維為為低回回聲(huíshēēng)或中等等回聲聲(huíshēēng)，每條條肌束束外包包繞著著肌束束膜，，每條條肌肉肉包繞繞有肌肌外膜膜、筋筋膜、、薄層層脂肪肪和結(jié)結(jié)締組組織等等。超超聲顯顯示為為較強(qiáng)強(qiáng)的線線條狀狀回聲聲(huíshēēng)，互相相平行行，排排列自自然有有序，，成羽羽狀或或梭形形，輕輕度傾傾斜于于肢體體長(zhǎng)軸軸。肌肌肉內(nèi)內(nèi)血管管呈管管狀無無回聲聲(huíshēēng)，動(dòng)脈脈有搏搏動(dòng)，，神經(jīng)經(jīng)干常常與血血管伴伴行，，但不不易顯顯示清清楚。。第十六六頁，，共二二十三三頁。。下肢靜靜脈性性水腫腫(shuǐǐzhǒng)的超聲聲圖像像特點(diǎn)點(diǎn)：1、皮皮膚、、皮下下組織織和深深筋膜膜回聲聲和厚厚度接接近正正常，，肌層層組織織增厚厚，紋紋理增增粗，，肌間間隙內(nèi)內(nèi)可見見積液液形成成(xíngchéng)的腔隙樣無無回聲暗區(qū)區(qū)及迂曲擴(kuò)擴(kuò)張的小靜靜脈血管，，相互交通通，血流暗暗淡。2、患肢肢深靜脈血血栓形成(xíngchéng)，或嚴(yán)重的的靜脈瓣關(guān)關(guān)閉不全。。淺靜脈擴(kuò)擴(kuò)張。第十七頁，，共二十三三頁。下肢(xiàzhī)靜脈性水腫腫聲像圖顯顯示肌層層明顯增厚厚，紋理不不清，肌間間隙內(nèi)可見見裂隙樣無無回聲暗區(qū)區(qū)。第十八頁，，共二十三三頁。增厚的肌層層內(nèi)可見(kějiàn)裂隙樣無回回聲暗區(qū)，，彩色多普普勒，其內(nèi)內(nèi)無血流信信號(hào)。第十九頁，，共二十三三頁。1、表皮及及真皮界限限模糊，皮皮下組織明明顯增厚，，范圍1～～3.5cm,其內(nèi)可見裂裂隙樣無回回聲，沿肢肢體長(zhǎng)軸分分層排列，，病變嚴(yán)重重者，無回回聲裂隙增增多變寬，，被纖細(xì)(xiānxì)稍強(qiáng)光帶分分割成網(wǎng)格格或蜂窩樣樣。彩色多多普勒在增增厚的皮下下組織層未未檢出血流淋巴巴性性水水腫腫(shuǐǐzhǒǒng)聲像像特特點(diǎn)點(diǎn)第二二十十頁頁，，共共二二十十三三頁頁。。淋巴巴(líínbāā)性下下肢肢水水腫腫的的超超聲聲圖圖像像：：1箭箭頭頭示示皮皮下下組組織織層層裂裂隙隙樣樣無無回回聲聲暗暗區(qū)區(qū)2箭箭頭頭示示肌肌層層，，紋紋理理不不清清，，不不增增厚厚。。第二二十十一一頁頁，，共共二二十十三三頁頁。。下肢肢水水腫腫最最常常見見的的原原因因是是由由于于深深靜靜脈脈血血栓栓，，靜靜脈脈瓣瓣功功能能不不全全引引起第二二十十二二頁頁，，共共二二十十三三頁頁。。內(nèi)容(nèiróóng)總結(jié)下肢水腫的分分類、病因、、發(fā)病機(jī)制及及相關(guān)超聲表