關于護理相關的臨床抗菌藥物合理應用第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一引言1928年－弗萊明的發現，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開啟抗生素時代。1940年－錢恩、弗羅里正式提純生產青霉素二戰期間大規模應用第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一引言從此結束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手術死亡率60%↘15%相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素……從放線菌和霉菌……較上個世紀人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素。第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一引言濫用的現狀應用范圍應用類型有疑問的應用人類（50%）醫院（20%）社區（80%）20-50%農業（50%）治療（20%）預防或促生長（80%）40-80%（BMJ1998;317:609）第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一引言懲罰-不良反應氯霉素－灰嬰綜合征鏈霉素－耳聾四環素－牙齒發育異常懲罰-耐藥的日益嚴重耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌VR-MRSA第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征與應用注意事項第二章靜脈給藥的注意事項第一章抗菌藥物基礎知識第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征與應用注意事項第二章靜脈給藥的注意事項第一章抗菌藥物基礎知識第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物定義抗菌藥物：抑制或殺滅細菌，用于預防和治療細菌性感染的藥物，包括合成抗菌藥物和抗生素。抗生素：是微生物(細菌、真菌、放線菌)的代謝產物。抗菌譜：抗菌藥物的抗菌范圍，包括窄譜和廣譜抗菌藥物。抑菌藥：僅能抑制細菌生長繁殖，而無殺滅作用的藥物。殺菌藥：既能抑制細菌生長繁殖，且又有殺滅作用的藥物。第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物的分類---按化學結構按化學結構b-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環類）氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素大環內酯類：阿奇霉素、克拉霉素喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星四環素類：多西環素、替加環素林可酰胺類：克林霉素、林可霉素糖肽類：萬古霉素噁唑烷酮類：利奈唑胺硝基咪唑類：甲硝唑、奧硝唑、替硝唑第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物的分類---按化學結構抗真菌藥物吡咯類（三唑類、咪唑類）烯丙胺類（特比萘芬）多烯類（兩性霉素B）棘白菌素類（卡泊芬凈）第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物的分類---按化學結構青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林青霉素類頭孢菌素類非典型β內酰胺類一代頭孢：頭孢唑林、頭孢硫脒二代頭孢：頭孢替安、頭孢呋辛三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢曲松四代頭孢：頭孢吡肟頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑單環類：氨曲南碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南β內酰胺類五代頭孢：頭孢吡普、頭孢洛林第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物的分類殺菌劑Ⅰ、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等β-內酰胺類、喹諾酮類、萬古霉素等；Ⅱ、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類。抑菌劑Ⅲ、速效抑菌劑：大環內酯類、四環素類、氯霉素類、林可霉素等；Ⅳ、慢效抑菌劑:如磺胺類。按抗菌譜窄譜異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜四環素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物的分類

1+1＞2協同

1+1＝2累加

1+1＝1無關

1+1＜1拮抗Ⅰ＋Ⅱ協同Ⅱ＋Ⅲ累加或協同Ⅲ＋Ⅳ累加Ⅰ＋Ⅲ

可能拮抗Ⅳ、慢效抑菌劑:如磺胺類。Ⅰ、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等β-內酰胺類、喹諾酮類、萬古霉素等；Ⅱ、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類；Ⅲ、速效抑菌劑：大環內酯類、四環素類、氯霉素類、林可霉素等；第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一藥物相互拮抗—藥理效應拮抗案例1：肺部感染［處方］N.S250ml+克林霉素0.6g，ivgtt，q12h

（先用）

N.S100ml+氨曲南2.0g，ivgtt，q12h

（后用）分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑。先用抑菌劑，使細菌處于靜止狀態，使繁殖期殺菌劑不能發揮作用而降低療效。用藥先后順序不對，對繁殖期殺菌劑有干擾作用，先靜脈滴注氨曲南1小時后再靜脈滴注克林霉素。第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征與應用注意事項第二章靜脈給藥的注意事項第一章抗菌藥物基礎知識第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第二章靜脈給藥的注意事項1234皮試相關知識點溶媒的選擇輸液速度及要求給藥次數第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第二章靜脈給藥的注意事項1234皮試相關知識點溶媒的選擇輸液速度及要求給藥次數第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1皮試的定義皮試是皮膚（或皮內）敏感試驗的簡稱。某些藥物在臨床使用過程中容易發生變態反應，如青霉素、鏈霉素、細胞色素C等，為了防止過敏反應的發生，特別是嚴重過敏反應的發生，規定一些容易發生過敏反應的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗，這些需要做皮試的藥物被稱為皮試藥物.第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1變態反應

發病機制：為外來的抗原性物質與體內抗體間發生的一種非正常的免疫反應。此類反應藥理學上難以預測，與劑量無關，減少劑量后癥狀不會改善，必須停藥。

臨床表現：皮疹、過敏性休克，藥物熱，血管神經性水腫，嗜酸性粒細胞增多癥，溶血性貧血，再生障礙性貧血，接觸性皮炎等。第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1皮膚過敏試驗的意義2005年版《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》規定：為保證青霉素的用藥安全，使用青霉素前必須進行皮膚過敏試驗，皮試陰性者方可使用。而對頭孢菌素和其他β一內酰胺類抗生素則無相關規定。在國外，目前美國和大部分歐洲國家不進行皮膚過敏試驗，原因是國外對頭孢菌素的高聚化合物含量進行了控制，其過敏的發生率減少，而且國外專家普遍認為“使用抗生素前進行皮試缺乏有用性及實用性”第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1為什么青霉素需要/可以做皮試?1、青霉素過敏反應發生率較高，為1%-10%；2、過敏反應的抗原主要決定簇-青霉噻唑決定簇與次要決定簇-青霉烯酸決定簇非常明確；3、皮試符合率可達70%;4、皮試液的濃度與皮試方法均已定型；5、80%-90%青霉素過敏史者，再次皮試可為陰性,因IgE可逐漸消失。第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1為什么頭孢菌素類不需做皮試?1、頭孢菌素類過敏反應發生率較低,為0.0001~0.1%；2、過敏反應的半抗原主要決定簇與次要決定簇不明確；3、皮試準確率僅達<30%;4、皮試液濃度與皮試方法未定型;5、2005版《須知》與2004年《指導原則》均不要求做。第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1頭孢菌素皮試問題2008年6月，“頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇”會議于2008年6月2日在北京舉行。共識：

①使用青霉素類抗菌藥物必須進行皮膚過敏試驗。②頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進行皮膚過敏試驗尚存在爭議。專家建議依據說明書。③如果進行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗；必須使用，原藥配制皮試液。

第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1頭孢菌素皮試問題④如果患者對青霉素類嚴重過敏，應禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過敏，可根據病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應發生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。⑤臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細詢問病人藥物過敏史，不管是否進行皮試，或皮試陰性，在首次使用后的0.5～1h內應嚴密觀察，一旦出現過敏反應征兆，應迅速處理。過敏反應是難以預測的，過敏反應的發生不是醫務人員的責任，但發生后處理不當或沒有相應的救治措施，醫院則要面臨一定的法律風險。⑥皮試液濃度國內外差距大，國內目前推薦的濃度為300～500ug/mL，注射量為0.1mL。第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1Pen與Cep的交叉過敏問題在對青霉素過敏的病人中，發生頭孢菌素過敏反應的危險增加約4倍;有青霉素過敏史的病人對頭孢菌素發生過敏反應的危險是無過敏史病人的8倍;頭孢菌素與青霉素類存在部分交叉過敏性，概率在3％～15％。雖有青霉素過敏史，但皮試陰性者，對頭孢菌素的過敏危險性并不增加，故皮試后，可以使用頭孢菌素，反之亦然。大約有80%~90%有青霉素過敏史者，再次皮試可為陰性,因IgE可逐漸消失。

NEnglJMed2001;345:804~809第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第二章靜脈給藥的注意事項1234皮試相關知識點溶媒的選擇輸液速度及要求給藥次數第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

品名PH范圍備注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5-5.50.9%氯化鈉注射液4.5-7.0復方氯化鈉注射液4.5-7.5含Ca2+乳酸鈉林格注射液6.0-7.5含Ca2+復方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6-6.5含Ca2+滅菌注射用水5.0-7.0常用溶媒的PH值2常用溶媒的PH值中國藥典.二部[S].2015第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2PH對注射液穩定性的影響青霉素和頭孢菌素類在溶液中穩定性差，易水解失活。藥物的結構穩定性經營股權時間（h）5%GS10%GSNS0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素鈉在不同溶媒中的含量變化%第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2PH對注射液穩定性的影響資金股權堿性藥物磺胺嘧啶PH為9，與PH為3.2～5.5葡萄糖注射液混合后有沉淀產生，藥物析出。藥物的溶解性第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2PH影響給藥途徑資金股權藥物PH與血漿PH（7.35~7.45)相差過大，超過血液自身的緩沖能力，損傷血管內膜，易引起刺激甚至靜脈炎。藥物的給藥途徑第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2常用抗菌藥物溶媒的選擇大部分宜選用0.9%氯化鈉注射液為溶媒青霉素類如：青霉素G最適宜PH值為6.0～6.5,葡萄糖注射液(PH3.2～5.5)，二者配伍，配置時間越長,分解越快,其效價愈降低，產生的致敏原也越多。此類藥物在堿性條件下可析出沉淀，所以不能與碳酸氫鈉溶液混合0.9%氯化鈉注射液，有的也可用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液。頭孢菌素類第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2不能用葡萄糖做溶媒的抗菌藥

品名

原因青霉素水解加速注射用阿莫西林克拉維酸鉀配伍禁忌氨芐西林舒巴坦鈉分解快伊曲康唑配伍禁忌厄他培南沉淀或藥品理化性質發生改變磺胺嘧啶鈉注射液沉淀第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2不能用氯化鈉做溶媒的抗菌藥

品名

原因兩性霉素B產生沉淀甲磺酸培氟沙星產生沉淀乳酸氟羅沙星產生沉淀注射用利福霉素鈉產生沉淀第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2不能與含鈣輸液配伍的抗菌藥

品名

原因頭孢孟多酯鈉水解加速頭孢噻吩鈉配伍禁忌頭孢拉定分解快頭孢曲松鈉配伍禁忌乳酸氟羅沙星沉淀或藥品理化性質發生改變磷霉素

配伍禁忌第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第二章靜脈給藥的注意事項1234皮試相關知識點溶媒的選擇輸液速度及要求給藥次數第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一3藥物輸注速度①內毒素敏感者易發生輸液反應②可引起患者不適或病情惡化

可使循環血量突然增加，加重心臟負擔，引起心力衰竭和肺水腫。導致血藥濃度升高過快，超出安全治療范圍，易產生毒性作用。引起靜脈炎。

輸注速度過快輸注速度過慢①血藥濃度低于有效治療濃度,起不到搶救和治療效果。②藥物較長時間滯留于液體中，藥效降低。第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

MORETHENTEMPLATE3如何控制輸液速度1.根據患者病情和年齡

兒童成人限制體液或維持血壓者大出血、嚴重脫水患者，迅速滴入40～60滴/分20～40滴/分20滴/分≤30滴/分90滴/分心肺、腎功能不全患者第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一3如何控制輸液速度2.根據藥物的性質林可霉素、萬古霉素、氨基糖苷類紅霉素、林霉素、萬古霉素、兩性霉素等10%葡萄糖、50%葡萄糖治療安全范圍窄，藥動學個體差異大易刺激血管引起靜脈炎，不宜過快低滲液體輸入過快，可能導致肺水腫或充血性心衰高滲液體輸入過快，可能引起滲透性利尿造成脫水滅菌注射用水為非等滲液，應避免直接注射。第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一3如何控制輸液速度青霉素類抗菌藥物滴注過慢影響療效，且過敏幾率增加。應將正常劑量的藥物溶于100ml輸液中，于0.5~1小時內滴完，可減少因藥物分解而產生的致敏物質。臨床使用的亞胺培南為亞胺培南-西司他丁復方制劑或亞胺培南與等量西司他丁配伍使用，西司他丁為去氫肽酶抑制劑，能減少亞胺培南水解。研究顯示，在室溫37℃的環境下，亞胺培南-西司他丁3h內的穩定性>90%。延長藥物輸注時間時，需考慮其穩定性noTe第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一常用抗菌藥物

溶媒的選擇和穩定性抗菌藥物最佳PH最佳溶媒穩定時間（h）青霉素6～7NS，H200.5～1氧哌嗪青霉素4～55%GS①0.5～2頭孢唑啉4.5～6NS0.5～2頭孢噻肟鈉4.5～7NS，H2O0.5～1頭孢哌酮3～5.5NS②，5%GS，RL0.5～2頭孢他啶3.5～5.5NS②，5%GS1～2頭孢哌酮舒巴坦鈉3.5～5.5NS②，5%GS0.5～1頭孢曲松鈉4.5～6.55%GS①，NS0.5～1美羅培南4.5～6.5NS，GS，GNS0.5～6卡那霉素4.5～6.5GS，

NS1～6丁胺卡那霉素4.5～6.5GS，NS1～４妥布霉素4.5～6GS，NS，GNS，RS，RL1～6慶大霉素4～6NS，5%GS，GNS1～４第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一常用抗菌藥物

溶媒的選擇和穩定性抗菌藥物最佳PH最佳溶媒穩定時間（h）克林霉素3～5GS，

GNS，NS，RL，RS1～2林可霉素4.5～6.55GS，NS0.75～４左氧氟沙星4.05GS，

GNS，

NS1～1.5四環素3～5NS②，GS，GNS1～6阿奇霉素4.5～6.5NS②，5%GS②1～3乳酸紅霉素6～85%GS②，NS1～４氟康唑4.8NS，20%GS，GNS，RS1～４氯霉素5.5～7NS②，5%GS1～４注：選用溶媒排列順序是按首選、次選順序排列。H2O：滅菌注射用水；NS：生理鹽水注射液；GS：葡萄糖注射液；GNS：葡萄糖氯化鈉注射液；RL：乳酸鈉林格注射液；RS：復方氯化鈉注射液。①

在特定溶液中穩定，或需調溶媒的pH值后再稀釋。②先用注射用水溶解后再用溶媒稀釋。第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一亞胺培南西司他丁輸液注意事項亞胺培南對致病菌的殺菌活性呈時間依賴性，T>MIC是評估此類藥物PK/PD的重要參數動物研究顯示，當碳青霉烯類藥物T>MIC達給藥間隔的40%時，具有較好的殺菌活性另一項對重癥感染患者的研究顯示，當血藥濃度達4ⅹMIC時，具有最佳殺菌活性第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一亞胺培南西司他丁輸液注意事項隨著MIC的增加，%T>4ⅹMIC呈下降趨勢，當MIC=3mg/L時，亞胺培南1g2h輸注T>4ⅹMIC的時間仍高于給藥間期的40%%T>4ⅹMICMIC亞胺培南1g2h輸注q6h，T>4ⅹMIC的時間均>給藥間期的40%0204060801001mg/L2mg/L3mg/L0.5g0.5h輸注0.5g2h輸注1g2h輸注第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一亞胺培南西司他丁輸液注意事項與0.5h輸注相比，亞胺培南2h輸注T>MIC的時間更長對MIC較高的致病菌（如MIC=3mg/L時），亞胺培南1g2h輸注T>4ⅹMIC的時間仍高于給藥間期的40%研究表明，對于MIC=3mg/L的病原體感染，可采用亞胺培南1g2h輸注q6h治療.第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一分類品名滴速氨基糖苷類硫酸奈替米星每次滴注時間為1.5-2h大環內酯類阿奇霉素滴注時間不少于60min萬古霉素類鹽酸萬古霉素給藥速度不高于10mg/min鹽酸去甲萬古霉素每0.4-0.8g滴注時間大于1h林可霉素類林可霉素每0.6-1g藥物滴注時間不少于1h喹諾酮類

左氧氟沙星注射液每滴注時間至少1h氟羅沙星注射液每滴注的時間至少為45-60min莫西沙星注射液滴注時間為90min加替沙星注射液嚴禁快速滴注，滴注時間不應少于60min環丙沙星注射液每滴注時間至少在30min以上靜脈滴注時應減慢滴速的藥物第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一分類品名滴速硝基咪唑類甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時間應超過1h替硝唑濃度為2mg/ml時，每次滴注時間不少于1h，濃度大于2mg/ml時，滴注速度宜再降低1.2倍。奧硝唑濃度為2.5-5mg/ml,滴注時間不應少于30min氟康唑濃度2mg/ml,滴速不宜超過10ml/min伊曲康唑靜脈滴注每次1h伏立康唑速度最快不超過3mg/(kg.h)稀釋后每瓶滴注時間須在1h以上。抗真菌藥兩性霉素B宜緩慢避光滴注，每劑滴注時間至少6h.<30滴/分鐘C<0.15mg/ml兩性霉素B脂質體滴速不得超過30滴/min,滴注濃度不宜大于0.15mg/ml(速度1mg/kg/hr)；注射用兩性霉素B，速度不超過10mg/hr卡泊芬凈需要約1h的時間緩慢靜脈輸注。靜脈滴注時應減慢滴速的藥物第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第二章靜脈給藥的注意事項1234皮試相關知識點溶媒的選擇輸液速度及要求給藥次數第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物的給藥次數取決于其T1/2，有無PAE及其是否具有濃度依賴性抗菌藥藥效學與藥代動力（PK/PD）關系曲線抗菌藥分類PK/PD參數藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環內酯類、克林霉素、惡唑烷酮類時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯、甲硝唑、兩性霉素B抗菌藥物的PK/PD分類第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一時間依賴性抗菌藥物0102碳青霉烯類抗菌藥物：如亞胺培南、美洛培南等時間依賴性抗菌藥物，具有較長的PAE，因此臨床應用該類藥物時可適當延長藥物給藥間隔，采取每日2-3次的給藥方案。β-內酰胺類抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類為時間依賴性抗菌藥物，一般推薦每日多次給藥。0102大環內酯類抗菌藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，但有較長的抗生素后效應。如阿奇霉素可一日一次給藥。03第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一4時間依賴性藥物，延長T>MIC的時間可達到最佳療效治療細菌感染時，除根據患者感染部位、感染嚴重程度和病原菌選用抗菌藥物外，應參考藥物重要的PK/PD參數制定給藥方案研究顯示，當β內酰胺類藥物T>MIC的時間達給藥間期的40%-50%時，預期可達85%以上的臨床療效。當T>MIC的時間達給藥間期的60%-70%時，則預期可獲得最佳細菌學療效。延長T>MIC的時間可達到最佳療效時間依賴性藥物汪復等.實用抗感染治療學.人民衛生出版社.2005年第一版：73-75第五十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一01氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗菌藥物，單次給藥可以獲得較多次給藥更高抗菌活性和臨床療效。02氟喹諾酮類屬于濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長的抗生素后效應。多數為日劑量1-2次給藥。濃度依賴性抗菌藥第五十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征與應用注意事項第二章靜脈給藥的注意事項第一章抗菌藥物基礎知識第五十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一雙硫侖樣反應雙硫侖樣反應:是指機體在接觸雙硫侖后飲酒出現的一系列醉酒癥狀，其臨床表現輕者可產生面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心