慢性心衰的分期與分級單位:XXX主講人:XXX1心衰分期的背景心衰的分期2慢性心衰的分期3心衰分期的意義1心衰分期的背景NYHA心衰分級1928年，美國紐約心臟病學會提出優點主要評估癥狀的嚴重性，簡便易行缺點與客觀檢查出入大，存在個體差異，缺乏對患者長期病情的宏觀認慢性心衰分期2010年，2慢性心衰的分期心力衰竭分期2010A期心衰高危期，尚無器質性心臟（心肌）病或心力衰竭癥狀，存在心臟病高危因素已有器質性心臟病變，但無心力衰竭癥狀B期C期器質性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀需要特殊干預治療的難治性心力衰竭D期3意義強調了心衰的發生與進展，是對NYHA心衰分級的更好完善對心衰的評價更加客觀可靠，可更好指導臨床治療1心衰分級概述心衰的分級2NYHA心衰分級1基本病因NYHA心力衰竭分級1紐約心臟病協會（NYHA）于1928年提出NYHA心衰分級依據2誘發心力衰竭癥狀的活動程度缺點3與客觀檢查出入大，存在個體差異，缺乏對患者長期病情的宏觀認識優點4操作簡單2心衰分級心力衰竭分級通常采用美國紐約心臟病學會（NYHA）的心功能分級方法心臟病患者日常活動量不受限制，一般活動不引起乏力、呼吸困難等癥狀Ⅰ級心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現心衰癥狀Ⅱ級心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現心衰癥狀Ⅲ級心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也存在心衰癥狀，活動后加重Ⅳ級2心衰分級1994，AHA對NYHA1928年心功能分級的補充。根據ECG，運動負荷試驗，X-ray，心超，放射學顯像等客觀檢查結果進行第二類分級A級無心血管病的客觀證據有輕度心血管病的客觀證據B級C級有中度心血管病的客觀證據有重度心血管病的客觀證據D級慢性心衰的定義單位:XXX主講人:XXX1心衰的概念目錄2心衰的病因1基本概念心力衰竭（heartfailure,HF）簡稱心衰，是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和（或）體循環淤血，器官、組織血液灌注量不足為臨床表現的一組綜合征定義1基本概念-分類急性心衰1慢性心衰2是心血管疾病的終末期表現和最主要死因根據病程全心衰竭3右心衰竭2左心衰竭1根據病程舒張性心衰2收縮性心衰1根據機制1基本概念-流行病學年齡患病率患病率發達國家1-2%，每年發病率0.5-1%我國0.9%死亡率4年死亡率達50%2心衰的病因-基本病因原發性心肌損害缺血性心肌病冠心病心肌缺血、心肌梗死為最常見病因之一心肌炎和心肌病以病毒性心肌炎、擴張性心肌病最為常見心肌代謝障礙性疾病糖尿病心肌病、心肌淀粉樣變性等2心衰的病因-基本病因心臟負荷過重壓力負荷過重高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈狹窄等容量負荷過重心瓣膜關閉不全、左右心或動靜脈分流性先心病2心衰的病因-基本病因上述中，冠心病、高血壓為慢性心衰最主要病因，此外風濕性心臟病、慢性肺心病、高原性心臟病亦有一定的地域高發性2心衰的病因-誘因在基本病因基礎上，心力衰竭患者發病往往有一些加重心臟負擔的誘因，常見有：感染1呼吸道感染是最常見、最重要誘因心律失常2呼吸道感染是最常見、最重要誘因血容量增加3靜脈輸液過多、過快2心衰的病因-誘因在基本病因基礎上，心力衰竭患者發病往往有一些加重心臟負擔的誘因，常見有：勞累或情緒激動4呼吸道感染是最常見、最重要誘因治療不當5不恰當應用降壓藥或利尿劑原有心臟病加重或并發其他疾病6慢性心衰的臨床表現及診斷標準單位:XXX主講人:XXX1左心衰的臨床表現心衰的臨床表現3全心衰的臨床表現2右心衰的臨床表現1左心衰臨床表現左心衰竭：以肺循環淤血及心排血量降低為主要表現癥狀勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難呼吸困難1左心衰臨床表現咳嗽咳痰開始常發生于夜間，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫痰為其特點，偶可見痰中帶血絲咳嗽、咳痰、咯血急性左心衰發作時可出現粉紅色泡沫樣痰乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌等器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致癥狀少尿及腎功能損害癥狀1左心衰臨床表現體征肺部濕啰音01心臟體征心臟濁音界增大，相對性二尖瓣關閉不全的反流性雜音，肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬率022右心衰臨床表現右心衰竭：以體循環淤血為主要表現癥狀消化道癥狀胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等勞力性呼吸困難2右心衰臨床表現體征水腫：最突出表現1頸靜脈征2肝臟腫大3心臟雜音43全心衰臨床表現全心衰竭：右心衰竭繼發于左心衰竭而形成全心衰竭右心衰竭時右心排血量減少，陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀有所減輕1擴張型心肌病等表現為左、右心室衰竭者，肺淤血癥狀多不嚴重2左心衰的主要表現為心排血量減少的相關癥狀和體征31慢性心衰的一般診斷2Framingham標準心衰的診斷標準1心衰的一般標準慢性心衰診斷應綜合病史、癥狀、體征及客觀檢查綜合做出首先應有明確器質性心臟病的病史心衰的癥狀和體征是臨床診斷的重要依據左心衰：呼吸困難為主要表現右心衰：水腫為主要表現1心衰的一般標準客觀檢查實驗室檢查（利鈉肽、肌鈣蛋白）影像學檢查（X線檢查、超聲心動圖、MRI）血流動力學檢查（心臟指數、肺小動脈楔壓）2Framingham標準標準診斷內容標準診斷內容主要標準夜間陣發性呼吸困難次要標準踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺啰音活動后呼吸困難心臟擴大肝腫大肺水腫胸腔積液第三心音呈奔馬律及靜脈壓增高（＞16cmH2O）肺活量降低至最大肺活量的1/3心動過速（≥120次/min）Framingham標準：是國際比較公認心衰診斷標準2Framingham標準Framingham標準確診條件兩項主要標準一項主要標準+兩項次要標準主要和次要標準均包括治療5天以上，體重減輕≥4.5kg院校：主講人:XXX慢性心衰的康復評定1心電運動試驗2呼吸氣分析3生存質量評定1心電運動試驗-概述心電運動試驗：是通過逐步增加運動負荷，以心電圖為主要檢測手段，并通過試驗前、中、后心電和癥狀體征的反應來判斷心肺功能的試驗方法定義:1心電運動試驗-概述意義01是評價心臟儲備功能和運動耐力的首選方法02用于冠心病早期診斷，判斷冠心病的嚴重程度和預后03發現潛在心律失常和鑒別良性及器質性心律失常04確定運動風險，為制定運動處方及判斷療效的提供根據1心電運動試驗-概述活動平板實驗踏車實驗種類活動平板實驗、踏車實驗便攜式運動負荷儀臺階試驗按所用設備分類：極量運動試驗亞極量運動試驗癥狀限制運動試驗低水平運動試驗按終止實驗運動強度分類：單級運動試驗多級運動試驗按試驗方案分類：1心電運動試驗-禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證1.急性心肌梗死（2天內）1.左右冠狀動脈主干狹窄和同等病變2.藥物未控制的不穩定型心絞痛2.中度瓣膜狹窄性心臟病3.引起癥狀和血流動力學障礙的未控制心律失常3.明顯的心動過速或過緩4.嚴重動脈新狹窄4.肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病變5.未控制的癥狀明顯的心力衰竭5.電解質紊亂6.急性肺動脈栓塞和肺梗死6.高度房室傳導阻滯及高度竇房傳導阻滯7.急性心肌炎或心包炎7.嚴重動脈壓升高8.急性主動脈夾層8.精神障礙或肢體活動障礙，不能配合進行運動適應癥和禁忌癥1.適應證：病情穩定的患者2.禁忌證1心電運動試驗-選擇級別速度坡度持續時間耗氧量METsmphKm/h（%）（min）ml/(kg·min)01.72.7035.01.7?1.72.75310.22.911.72.710316.54.722.54.012324.87.133.45.514335.710.244.26.816347.313.555.08.018360.517.365.58.820371.420.476.09.722383.323.8Bruce平板運動試驗方案方案選擇平板運動試驗方案Bruce方案Naughton方案1心電運動試驗-選擇踏車運動實驗方案分級運動負荷（kg·m/min）運動時間（min）男女130020032600200339006003412008003515001000361800120037210014003WHO推薦方案方案選擇2呼吸氣分析-概念呼吸氣分析：是通過通氣量及呼出氣體中氧和二氧化碳的含量，并以此推斷吸氧量二氧化碳排出量等各項代謝的參數定義2呼吸氣分析-內容內容1.攝氧量（VO2）：是指機體所攝取或消耗的氧量，是反映機體能量消耗和運動強度的指標，也反映機體攝取、利用氧的能力VO2：20-30ml/（kg·min）可從事重體力勞動VO2：15ml/（kg·min）可從事中等體力勞動VO2：5-7ml/（kg·min）僅能從事輕體力勞動2呼吸氣分析-內容內容最大攝氧量（VO2max）：是運動強度達到最大時機體所攝取并供組織細胞消耗的最大氧量,VO2max是=心排出量×（動脈氧分壓－靜脈氧分壓）VO2max＞20心功能正常01VO2max16-20心功能輕至中度受損02VO2max10-15心功能中至重度損害03VO2max＜10心功能極重度損害042呼吸氣分析-內容內容無氧代謝閾值（AT）：是指運動負荷增加，組織對氧的需求超過循環所能提供的供氧量，機體通過無氧代謝供能由氧代謝到無氧代謝的臨界點稱為無氧代謝閾值。正常應大于VO2max的40%，此值越低說明心功能越差代謝當量（METs）:是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的重要指標，健康成人坐位安靜，狀態下耗氧量為3.5ml/kg·min，將此定為1MET2呼吸氣分析-內容NYHA心功能分級Goldman分級Ⅰ級心臟病患者日常活動量不受限制，一般活動不引起乏力、呼吸困難等癥狀。MET≥7Ⅱ級心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現心衰癥狀。5≤MET＜7Ⅲ級心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現心衰癥狀。2≤MET＜5Ⅳ級心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也存在心衰癥狀，活動后加重。MET＜2心功能分級與代謝當量對應表3生存質量評估-內容生活質量相關因素身體功能心理狀態獨立能力社會關系生活環境宗教信仰與精神寄托內容軀體功能精神心理社會功能疾病特征內容3生存質量評估-意義意義是康復評定的一項重要內容有助于了解影響患者生存質量的主要因素評價和比較各種康復干預措施療效為臨床康復干預提供依據3生存質量評估-方法方法訪談法觀察法主觀報告法癥狀定式檢查法標準化量表評價法3生存質量評估-方法標準化量1.SF-36量表2.WHO-QOL100量表3.SWLS量表健康調查簡表SF-36SF-36量表的內容：

1、總體來講，您的健康狀況是：

①非常好②很好③好④一般⑤差

2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是：

①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了

（權重或得分依次為1，2，3，4和5）

健康和日常活動

3、以下這些問題都和日常活動有關。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？

（1）重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等：

①限制很大②有些限制③毫無限制

（權重或得分依次為1，2，3；下同）注意：如果采用漢化版本，則得分為1，2，3，4，則得分轉換時做相應的改變3生存質量評估-方法（9）步行100米的路程：

①限制很大②有些限制③毫無限制（2）適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等：

①限制很大②有些限制③毫無限制（3）手提日用品。如買菜、購物等：

①限制很大②有些限制③毫無限制（4）上幾層樓梯：

①限制很大②有些限制③毫無限制（5）上一層樓梯：

①限制很大②有些限制③毫無限制（6）彎腰、屈膝、下蹲：

①限制很大②有些限制③毫無限制（7）步行1500米以上的路程：

①限制很大②有些限制③毫無限制（8）步行1000米的路程：

①限制很大②有些限制③毫無限制3生存質量評估-方法（10）自己洗澡、穿衣：

①限制很大②有些限制③毫無限制4、在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現以下這些問題？

（1）減少了工作或其他活動時間：

①是②不是

（權重或得分依次為1，2；下同）

（2）本來想要做的事情只能完成一部分：

①是②不是

（3）想要干的工作或活動種類受到限制：

①是②不是

（4）完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）：

①是②不是5、在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為情緒的原因（如壓抑或憂慮）而出現以下這些問題？

（1）減少了工作或活動時間：

①是②不是

（權重或得分依次為1，2；下同）院校：主講人:XXX慢性心衰患者的康復治療1康復治療目的2物理治療3心理治療3其他1康復治療的目的目的1234降低安靜心率亞極量運動心率改善通氣功能運動肌肉的血流量提高最大吸氧量運動耐力和無氧閾減輕癥狀，延長壽命提高生活質量保持一定社交和工作能力2物理治療-運動危險分級是康復治療的主要方法，尤其有氧運動心功能分級危險分層強度方式節奏實施修改運動方案運動治療2危險級別NYHA運動能力臨床特征監管及EKG監測A外表健康無須BⅠ級Ⅱ級≤6MET無充血性心衰表現，靜息狀態無心肌缺血或心絞痛，運動試驗≤6MET時，SBP適度升高，靜息或運動時出現陣發性或非陣發性心動過速，有自我調節運動能力只需在制定的運動階段初期進行指導，6-12次EKG和血壓監測C≥Ⅲ級≤6MET運動負荷≤6MET時發生心絞痛或缺血性ST段壓低，運動時SBP低于靜息時SBP，運動時非持續性室速，有心臟驟停史，有可能危及生命的醫學情況運動整個過程需要醫療監督指導和心電及血壓監測，直到安全性建立D≥Ⅳ級≤6MET失代償心衰，未控制的心律失常，可因運動而加劇病情不推薦進行以增強適應為目的的活動，應重點恢復到C級或更高級物理治療-運動危險分級運動危險分級美國心臟協會（AHA）的危險分層標準2禁忌證：物理治療-適應證與禁忌證適應證：適應證與禁忌證0102部分穩定性慢性心衰不穩定慢性心衰B級和C級穩定心衰患者2物理治療-適應證與禁忌證相對禁忌證絕對禁忌證1.在過去的1-3天內體重增加≥1.8k1.過去的3-5天休息或勞力時運動耐量或呼吸困難進行性惡化2.正在接受間斷或持續的多巴酚丁胺治療2.低功率（＜2METs）時出現明顯缺血3.運動時收縮壓下降3.未控制的糖尿病4.NYHA新功能Ⅳ級4.急性全身疾病或發熱5.休息或勞力時出現復雜的室性心律失常5.近期栓塞6.仰臥位休息時心率≥100次/分6.血栓性靜脈炎7.先前存在并發癥7.活動性心包炎或心肌炎8.中重度的主動脈狹窄9.需要手術治療的反流性瓣膜性心臟病10.過去3周內的心肌梗死11.新發生的心房顫動2物理治療-運動處方制定運動處方制定運動處方強度方式節奏實施修改2物理治療-運動處方制定運動處方制定1）運動強度STEP01STEP02STEP03靶心率=220-年齡（歲）VO2max：一般70%~75%VO2max最常用在訓練開始時可采用60%~65%VO2maxPRE：11-13分，一般患者可以耐受2心功能水平與活動強度的關系心功能分級活動強度Ⅰ級最大活動水平；持續活動5kcal,間斷活動6.6kcal，最大代謝當量為6.5METs，主觀勞累計分在13-15，可采用各種運動方式，活動強度可以較大。Ⅱ級最大持續活動水平為2.5kcal，間斷活動4.0kcal，最大代謝當量為4.5METs，主觀勞累計分在9-11，可采用各種運動方式，活動強度不宜過大，活動時間不宜過長，活動時心率一般不宜超過20次/min。Ⅲ級最大持續活動水平為2.0kcal，間斷活動2.7kcal，最大代謝當量為3.0METs，主觀勞累計分在7，以腹式呼吸、放松訓練為宜，可做不抗阻的簡單四肢活動，活動時間一般為數分鐘，活動時心率一般不宜超過10-15次/min，每次運動時間可達30min，至少每周活動次。Ⅳ級最大持續活動水平為1.5kcal，間斷活動2.0kcal，最大代謝當量為1.5METs，只做腹式呼吸和放松訓練等不增加心臟負荷的活動。可做四肢被動活動，活動時心率和血壓一般應無明顯增加，甚至有所下降。WHO提出可以進行緩慢步行，10-15min/次，1-2次/的，活動時必須無癥狀。物理治療-運動處方制定2物理治療-運動處方制定運動處方制定2）運動方式2活動METs活動METs坐床1.2步行1.6km/h1.5-2.0坐床邊2.0步行2.4km/h2.0-0.5坐椅1.2散步4.0km/h3.0上樓9.0步行5.0km/h3.4下樓5.2步行6.5km/h5.6騎車（慢速）3.5步行8.0km/h6.7騎車（中速）5.7游泳（慢）4.5常用有氧運動的METs物理治療-運動處方制定運動處方制定2）運動方式2物理治療-運動處方制定運動處方制定3）訓練節奏運動訓練開始時，一般應控制在5~10min為宜，且每運動2~4min間隔休息1min

此后運動時間可以按1~2min的節奏逐漸增加，直到30~40min

采用低強度運動量開始，緩慢、小量增加負荷的原則2物理治療-運動處方制定運動處方制定4）準備活動和結束活動準備活動與結束活動必須充分，時間最好不少于10min，以防止發生心血管意外若有些患者的活動量很小，持續活動的總時間只有數分鐘，運動中心率增加不超過20次/min則可以不要專門的準備和放松活動2物理治療-運動處方制定運動處方實施第一階段第二階段第三階段在心電圖、血壓等監護下進行，多在醫院完成須在醫務人員指導下包括對運動康復，知識的培訓、營養指導疾病知識的培訓，可以在醫院進行家庭運動計劃如果成功完成前兩階段運動訓練未出現任何不良事件可制定繼續的家庭運動計劃定期隨訪2HF-ACTION研究的連續有氧運動方案訓練地點周每周次數有氧運動時間（分鐘）運動強度HRR%(心率儲備百分數)運動方式最初醫院監測階段1-2315-3060走路或踏車醫院監測階段3-6330-3570走路或踏車醫院/家庭7-123/230-3570走路或踏車家庭13周至治療結束54060-70走路或踏車物理治療-運動處方制定運動處方實施2物理治療-運動處方制定修改或終止運動訓練的標準運動過程中，如出現以下情況，則需修改運動處方或終止運動計劃：明顯呼吸困難或乏力，運動中呼吸頻率＞40次/分，出現第三心音或肺內啰音，肺內啰音增加，第二心音亢進，脈壓＜10mmHg、運動時血壓過高（SBP：200mmHg，DBP：100mmHg）或降低