急危重癥護理學第七章急性中毒1995清華大學朱令中國首位利用互聯網向全球尋求拯救的病人,一次離奇的“鉈(ta)中毒”N-二甲基亞硝胺林森浩知識目標掌握常見急性中毒的護理評估、救治原則及護理措施；熟悉其病情判斷和特效解毒劑；了解發病機制能力目標能夠對急性中毒患者進行合理救治和護理素質目標培養學生緊急救治意識學習目標知識目標掌握常見急性中毒的護理評估、救治原則及護理措施；熟悉其病情判斷和特效解毒劑；了解發病機制能力目標能夠對急性中毒患者進行合理救治和護理素質目標培養學生緊急救治意識第一節急性中毒總論第二節常見急性中毒救護中毒：某些物質進入人體，在效應部位積累到一定量而產生損傷的全身性疾病。毒物：引起中毒的物質。毒物主要通過消化道、呼吸道及皮膚黏膜三條途徑進入人體。概念第一節急性中毒總論慢性中毒長期小劑量毒物逐漸進入人體內，在體內蓄積到一定程度后，才出現中毒癥狀。特點：發病慢、病程長，缺乏特異性診斷指標。急性中毒在短時間內接觸大量毒物后發病。特點：發病急、癥狀重，變化迅速，可危及生命。分類/病因第一節急性中毒總論職業性中毒在工作環境、過程中出現的中毒。如接觸有毒原料、輔料等。生活性中毒在日常生活中出現的中毒。如誤食、用藥過量、意外接觸有毒物質等。分類/病因第一節急性中毒總論毒物的種類工業性毒物農業性毒物藥物過量中毒動物性毒物食物性毒物植物性毒物其他：強酸、強堿、一氧化碳等第一節急性中毒總論毒物的吸收、代謝和排出過程毒物呼吸道消化道皮膚黏膜氣體和易揮發毒物以原形經呼吸道排出經肝臟氧化、還原、水解或結合等代謝后，大多毒性降低腎臟消化道皮膚汗腺唾液乳汁第一節急性中毒總論中毒機制第一節急性中毒總論病情評估和判斷病史臨床表現輔助檢查并發癥第一節急性中毒總論救治方法立即終止接觸毒物、清除已吸收毒物維持生命體征穩定促進已吸收毒物的排出解毒劑的應用對癥治療、防治并發癥第一節急性中毒總論護理措施院前護理詳細詢問基本情況、毒物情況、生命體征、意識狀況脫離中毒環境清除毒物快速評估傷情采取積極有效的急救措施安全轉運，途中嚴密監測病情院內護理積極清除毒物嚴密觀察病情洗胃留取標本對癥護理口腔護理飲食護理心理護理第一節急性中毒總論洗胃：具體要求明確適應癥、禁忌癥、合理選擇洗胃液，控制洗胃液溫度、量胃管插入：插入后先抽吸胃內容物及時送檢再洗胃洗胃過程中監測病情原則：先吸后灌、快進快出、出入平衡洗胃液澄清無味后，停止洗胃記錄洗胃液及患者情況，觀察有無并發癥的發生第一節急性中毒總論洗胃：洗胃液的選擇保護劑如腐蝕性的強酸強堿用牛奶、蛋清、植物油溶劑脂溶性毒物如汽油、煤油用液體石臘溶解吸附劑活性炭是廣譜解毒劑，除氟化物外解毒劑1:5000高錳酸鉀（對硫磷禁用）2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）中和劑強酸用弱堿（氫氧化鋁凝膠）強堿用弱酸（果汁）沉淀劑乳酸鈣與氟化物生成氟化鈣生理鹽水與硝酸銀生成氯化銀含鞣酸的茶葉水沉淀重金屬及生物堿等第一節急性中毒總論第一節急性中毒總論第一節急性中毒總論健康教育加強防毒宣教加強毒物管理預防食物中毒加強藥物管理第一節急性中毒總論第一節急性中毒總論第二節常見急性中毒救護概述有機磷農藥屬于有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發性，有蒜味。有機磷農藥中毒：指有機磷農藥短時大量進入人體后造成的以神經系統損害為主的一系列傷害。臨床上主要包括急性中毒患者表現的膽堿能興奮或危象，其后的中間綜合征以及遲發性神經病。第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒分類按用途分類有機磷殺蟲劑有機磷除草劑有機磷殺菌劑按毒性程度分類劇毒對硫磷（1605）、內吸磷（1605）甲拌磷（3911）、氧化樂果高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲低毒：馬拉硫磷第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒有機磷進入人體的主要途徑經口進入誤服或主動口服多在10分鐘至2小時內發病經皮膚及黏膜進入多見于熱天噴灑農藥時有機磷落到皮膚上，由于皮膚出汗及毛孔擴張，多為脂溶性的有機磷農藥容易通過皮膚及黏膜吸收進入體內在數小時至6天內發病呼吸道進入空氣中的有機磷隨呼吸進入體內肝臟代謝、腎臟排出第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒臨床表現有機磷毒物進入體內后迅速與體內的膽堿酯酶結合，生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導致乙酰膽堿的大量蓄積→膽堿能神經遞質大量積聚，作用于膽堿受體，引起膽堿能神經先興奮后抑制從而產生嚴重的神經功能紊亂。中間綜合征遲發性多發性神經病中毒“反跳”過敏反應膽堿性神經興奮及危象毒蕈堿樣危象（M）煙堿樣危象（N）中樞神經系統癥狀第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒毒蕈堿樣危象（M）副交感神經末梢興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。惡心、嘔吐、多汗流淚、流涕、流涎（三流癥狀）腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁心率減慢和瞳孔縮小支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促或呼吸困難，可致肺水腫臨床表現第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒煙堿樣危象（N）乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動（四肢內側、頸部、胸部較易觀察），甚至全身肌肉強直性痙攣，而后發生肌力減退和癱瘓。主要表現為：全身緊束和壓迫感、呼吸肌麻痹而致周圍性呼吸衰竭。刺激交感神經節釋放兒茶酚胺，使血管收縮。表現為：血壓升高、心率加快、心律失常。臨床表現第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒中樞神經系統癥狀乙酰膽堿刺激中樞神經系統頭暈、頭痛、疲乏共濟失調煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀可致呼吸中樞抑制而出現中樞性呼吸衰竭臨床表現第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒中間綜合征有機磷毒物排出延遲、在體內再分布或用藥不足等原因，使膽堿酯酶長時間受到抑制，蓄積于突觸間隙內，高濃度乙酰膽堿持續刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失敏，導致沖動在神經肌肉接頭處傳遞受阻所產生的一系列癥狀。一般在急性中毒后1～4天癥狀緩解后，出現呼吸肌、腦神經運動支支配的肌肉以及肢體近端肌肉無力的臨床表現。表現為：頸、上肢和呼吸肌麻痹，顱神經麻痹，呼吸肌麻痹可致周圍性呼吸衰竭。臨床表現第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒遲發性多發性神經病在急性中毒癥狀消失后2～3周可發生主要累及肢體末端，可發生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經系統癥狀。中毒“反跳”樂果、馬拉硫磷口服中毒者，在急性癥狀好轉后數日至一周，突然再次昏迷、肺水腫或突然死亡。過敏反應敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內吸磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現水皰和脫皮嚴重者可出現皮膚化學性燒傷。臨床表現第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒膽堿酯酶活性測定是有機磷農藥中毒的特異性標志酶：急性中毒時，活力下降＜70%但酶的活性下降程度與病情及預后不完全一致輔助檢查第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒尿液中有機磷殺蟲藥分解產物測定對硝基酚←對硫磷、甲基對硫磷三氯乙醇←敵百蟲輔助檢查第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒病情判斷M樣癥狀+N樣癥狀+呼衰+CNS受累昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫、大小便失禁血膽堿酯酶活力一般在30%以下M樣癥狀為主頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小等表現血膽堿酯酶活力一般在50%～70%M樣癥狀+N樣癥狀肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態蹣跚，意識清楚或模糊血膽堿酯酶活力一般在30%～50%輕度中毒重度中毒中度中毒第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒救治方法首先處理危及生命的情況，維持生命體征。院前急救清除體內毒物聯合應用解毒劑和復能劑對癥治療中間型綜合征機械通氣為主遲發性多發性神經病以營養神經為主第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒護理措施病情觀察保持呼吸道通暢，預防感染留置導尿的護理阿托品用藥護理洗胃的護理并發癥的觀察與護理心理護理第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒阿托品用藥護理早期、足量、快速、反復給藥，嚴格控制給藥速度。

阿托品化后，將藥物劑量改為維持劑量，直至毒蕈堿樣癥狀和中樞神經系統癥狀消失24h，考慮停藥；避免過快、過早停藥而致“反跳”現象。阿托品化阿托品中毒中樞神經系統意識清楚或模糊譫妄、躁動、幻覺、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小→大極度散大體溫37.3-37.5℃高熱，＞40℃心率≤120次/分，脈搏快而有力心動過速第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒洗胃的護理洗胃的時間越早越好，反復進行，直至洗出的胃液無農藥味且澄清洗胃液的選擇敵百蟲忌用碳酸氫鈉溶液和肥皂水洗胃，應選用清水對硫磷、內吸磷、甲拌磷、樂果、馬拉硫磷忌用高錳酸鉀洗胃若不能確定毒物類型，選用清水或0.45%鹽水飲食護理宜進食高熱量、高維生素、易消化食物一般于48小時后開始恢復進食，若毒物半衰期較長，則適當延長禁食時間第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒并發癥的觀察與護理“反跳”現象和猝死一般發生于中毒后2-7天。嚴密觀察病情，加強先兆癥狀的監測。中間型綜合征用量足夠，適時停藥第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒健康教育普及預防有機磷農藥中毒的有關知識廣泛宣傳普及使用農藥時的注意事項提高自我保護意識出院指導指導如何觀察“反跳”現象心理護理為自殺中毒者提供獲得針對性心理疏導的途徑第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒THEEND病史職業工作環境是否存在中毒危險中毒史中毒途徑、毒物類型和劑量、是否飲酒既往病史是否患有其他慢性病、近期是否患病第一節急性中毒總論臨床表現生命體征：心率、呼吸、脈搏、體溫、尿量局部情況：皮膚色澤、嘔吐物等中樞神經系統情況：意識、瞳孔等各器官功能障礙表現皮膚黏膜：損傷情況、顏色、血液循環眼癥狀：瞳孔直徑、對光反射情況呼吸系統：呼吸氣味、呼吸頻率和深度神經系統：意識情況、精神狀況循環系統：心率、心律泌尿系統：尿液性狀、血液檢查消化系統：排泄情況、嘔吐情況血液系統：凝血功能、貧血情況、免疫功能第一節急性中毒總論輔助檢查實驗室檢查血常規、血生化、尿常規、器官功能檢查等毒物分析采集血液、尿液、分泌物、嘔吐物等盡快送檢，進行毒物分析第一節急性中毒總論并發癥深度昏迷高熱或體溫過低嚴重心律失常休克肝衰竭呼吸功能衰竭：肺水腫腎功能障礙：少尿、無尿、腎衰竭病情嚴重第一節急性中毒總論院前急救盡快終止接觸毒物和清除毒物是挽救病人生命的關鍵。立即將病人脫離中毒現場，脫去污染的衣物、鞋襪等。用肥皂水清洗毒物可能接觸的皮膚，眼部使用清水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗。情況允許時，盡快催吐或洗胃。第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒清除體內毒物洗胃徹底洗胃是切斷毒物繼續吸收最有效的方法口服中毒者反復洗胃，直至洗清為止灌腸予硫酸鈉導瀉，必要時灌腸重度中毒時，不可使用硫酸鎂導瀉，鎂離子大量吸收可致呼吸抑制加重吸附劑的使用口服或從胃管灌注活性炭吸附毒物而減少吸收量，同時降低毒物代謝的半衰期以增加排泄率血液凈化對于重度中毒者效果顯著可有效清除血液中和組織中釋放入血的有機磷農藥，提高治愈率

第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒聯合應用解毒劑和復能劑聯合、盡早、足量、重復阿托品與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體早期、足量、重復、持續給藥，直至達到阿托品化解磷定恢復膽堿酯酶活性早期、足量、足療程使用洗胃、阿托品、膽堿酯酶復能藥同時、聯合使用第二節常見急性中毒救護---有機磷農藥中毒迅速脫離有毒環境，立即終止接觸毒物，清除尚未吸收的毒物吸入性中毒脫離中毒現場，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時建立人工氣道接觸性中毒立即除去污染衣物，用清水沖洗體表30分鐘腐蝕性毒物選用中和劑或解毒劑沖洗食物中毒立即停止服用毒物催吐、洗胃、導瀉、灌腸、使用吸附劑等清除毒物或減少毒物吸收第一節急性中毒總論維持生命體征穩定呼吸保持呼吸道通暢，吸氧或建立人工氣道循環心電監護、心血管系統藥物的使用體溫保暖或降溫第一節急性中毒總論促進已吸收毒物的排出利尿大量飲水，口服或靜脈使用速尿，堿化尿液吸氧阻礙血紅蛋白攜氧能力的毒物中毒時，高濃度吸氧可改善缺氧狀況透析腹膜透析、血液透析血液或血漿置換在毒性極大的毒物中毒時使用，選擇性置換血液成分第一節急性中毒總論解毒劑的應用金屬解毒劑依地酸二鈉鈣→鉛中毒二巰基丙醇→砷、汞、金、銻中毒有機磷農藥解毒劑阿托品、解磷定中樞神經系統抑制藥解毒劑納洛酮→阿片類、麻醉鎮痛藥、酒精中毒氟馬西尼→苯二氮高鐵血紅蛋白血癥解毒劑美藍→亞硝酸鈉鹽、苯胺、硝基苯中毒氰化物解毒劑亞硝酸異戊酯-硫代硫酸鈉其他雙香豆素→維生素K魚精蛋白→肝素毛果蕓香堿、毒扁豆堿→阿托品半胱氨酸→亞硝酸鹽第一節急性中毒總論對癥治療、防治并發癥針對損害的器官組織進行保護和對癥治療循環衰竭：升壓藥心衰：洋地黃制劑驚厥：苯巴比妥鈉、地西泮腦水腫：甘露醇、地塞米松第一節急性中毒總論中毒機制局部刺激、腐蝕作用強酸、強堿阻礙血紅蛋白的攜氧能力一氧化碳、硫化氫、氰化物、氯氣等干擾細胞或細胞器的生理功能四氯化碳抑制酶的活性有機磷殺蟲藥抑制膽堿酯酶、重金屬抑制含硫基酶受體競爭阿托品麻醉作用有機溶劑（苯類）、吸入性麻醉藥（乙醚）變態反應第一節急性中毒總論第一節急性中毒總論第二節常見急性中毒救護患者，黃某，女，30歲，因自服安定過量(30多粒)，于2014年8月20日17:25由家屬抱入院。診斷：安眠藥過量入院后處理：予洗胃，并予納洛酮、奧西康等藥物治療。第二節常見急性中毒救護---鎮靜催眠藥中毒病例介紹鎮靜催眠藥的藥理是中樞神經系統抑制藥具有鎮靜和催眠作用小劑量時可使人處于安靜或嗜睡狀態，大劑量可麻醉全身，包括延腦中樞一次服用大劑量可引起急性鎮靜催眠藥中毒第二節常見急性中毒救護---鎮靜催眠藥中毒鎮靜催眠藥的藥理鎮靜催眠藥分類苯二氮?類長效類地西泮（安定）氯硝西泮（氯硝安定）中效類阿普唑侖（佳靜安定）艾司唑侖（舒樂安定）短效類三唑侖巴比妥類長效類巴比妥、苯巴比妥中效類戊巴比妥、異戊比妥短效類司可巴比妥、硫賁妥非巴比妥非苯二氮?類水合氯醛吩噻嗪類奮乃靜、氯丙嗪第二節常見急性中毒救護---鎮靜催眠藥中毒頭暈嗜睡言語不清共濟失調意識模糊輕度中毒重度中毒昏迷呼吸抑制血壓下降

第二節常見急性中毒救護---鎮靜催眠藥中毒常用安眠藥中毒的臨床表現實驗室檢查尿或胃內容物的血藥濃度測定，明確是否中毒及藥物的種類，了解中毒的程度。血、尿常規，血糖，肝、腎功能，血氣分析，了解器官受損的情況。X線：觀察有無肺水腫，肺部感染。第二節常見急性中毒