注：本表一式二份，監理方、施工方各一份。室外管網資料目錄施工放樣報驗單施工測量放線記錄表工程定位測量記錄工程定位（測量）復核記錄高程現場檢驗記錄表地基驗槽記錄無壓力管道嚴密性實驗記錄首次使用砼開盤鑒定記錄工序工種交接檢查記錄檢驗申請批復單隱蔽工程驗收表（記錄）管道基礎及管節安裝質量報驗表檢查（雨水）井砌筑質量報驗表漿砌排水溝質量表報驗表盲溝質量檢驗報驗表建設項目質量檢驗評定表單位工程質量檢驗評定表分部工程質量檢驗評定表排水基礎墊層質量檢驗評定表管溝開挖回填檢驗記錄表工序質量評定表工程材料/構配件/設備報審表工程材料/構配件進場檢驗記錄表管道基礎及管節安裝質量檢驗評定表檢查（雨水）井砌筑質量檢驗評定表漿砌排水溝質量檢驗評定表盲溝質量檢驗評定表市政排水工程外觀評分表檢驗表01施工放樣報驗單施工單位：合同號：監理單位：編號：檢驗表02施工放線測量記錄表施工單位：合同號：監理單位：編號：注：本表一式二份，監理方、施工方各一份。注：本表一式二份，監理方、施工方各一份。工程定位（標高）測量記錄檢驗表03單位（子單位）工程名稱單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱測量部位施工單位項目經理施工圖號絕對標高基準點平面位置（坐標）基準點工程平面位置坐標點規劃設計±0.000處標高實際定位示意圖：施工單位檢查結果專業工長（施工員）測量員項目技術負責人：項目經理：年月日工程定位（測量）復核記錄檢驗表04單位（子單位）工程名稱單位（子單位）工程名稱施工單位項目經理施工圖號施工單位測量員定位復核示意圖：施工單位監理單位建設單位設計單位項目技術負責人：項目經理：年月日總監理工程師：年月日項目負責人：年月日驗收人：年月日（公章）（公章）（公章）（公章）（公章）檢驗表05高程現場檢查記錄表施工單位：合同號：監理單位：編號：單位工程名稱單位工程名稱范圍或位置樁號或測點后視前視儀高實測標高設計標高差值（mm）備注工地負責人：技術負責人：監理工程師：記錄：地基驗槽記錄檢驗表06工程名稱工程名稱建設單位坑（槽）軸線位置監理單位開挖時間施工單位驗槽時間設計單位檢查內容及檢查情況附圖或說明土質情況槽底標高坑（槽）幾何尺寸地下水情況其他異常情況初驗結論初驗結論復驗結論施工員：質檢員：記錄：年月日無壓力管道嚴密性實驗記錄檢驗表07工程名稱工程名稱實驗日期施工單位起止井號管道內徑（mm）管材種類接口種類試驗段長度(m)試驗段上游設計水頭試驗水頭（m）（高于上游管內頂）允許滲水量（m3/24h·km）滲水量測定記錄次數觀測起始時間T1觀測結束時間T2恒壓時間T(min)恒壓時間內補入的水量W(L)實測滲水量qL/min(·m)123折合平均實測滲水量（m3/24h·km）外觀記錄外觀記錄驗收意見核定意見建設單位監理單位施工單位管道強度、嚴密性實驗記錄檢驗表07單位（子單位）工程名稱單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱分項工程施工單位項目經理分包單位分包項目經理管材材質管道系統名稱及編號工作壓力（MPa）設計（規范）試驗壓力（MPa）實際試驗壓力（MPa）穩壓時間（min）實測壓降（MPa）嚴密性試驗壓力（MPa）穩壓時間（min）壓力降（MPa）外觀檢查試驗日期備注施工單位檢查結果施工員試驗員經檢查符合要求，報監理（建設）單報監理（建設）單位驗收。專業質量檢查員：專業項目技術負責人：專業項目經理：年月日監理（建設）單位驗收結論查驗合格不符合要求，不同意驗收監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）年月日首次使用混凝土開盤鑒定記錄檢驗表08單位（子單位）工程名稱單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱施工部位施工單位項目經理分包單位分包項目經理配合比編號設計強度等級和其它技術要求材料名稱水泥砂石水外加劑摻和料每m3用料（kg）調整后每盤用料（kg）砂含水率(%)(%)石含水率(%)(%)鑒定結果鑒定項目坍落度（mm）混凝土試塊抗壓強度（MPa）原材料與申請單是否符合設計實測鑒定結論鑒定結論:試驗員施工員項目技術負責人監理工程師（建設單位項目技術負責人）混凝土澆筑記錄分部分項工程分部分項工程名稱及部位作業班組當日氣溫上午℃下午℃混凝土強度等級混凝土試驗調整配合比坍落度cm水灰比W/C每次攪拌用量（kg）材料名稱水水泥砂子石子外加劑配料負責人規格及種類數量養護要求本項工程混凝土量本日完成量拌和方法振搗方法拆模日期及強度要求試驗組數試塊制作人試塊編號記事：施工負責人：記錄員：工序工種交接檢查記錄單位（子單位）工程名稱單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱施工單位項目經理分包單位分包項目經理交接工序名稱部位下道工序名稱自檢情況班組長：施工員：年月日專職班組長：檢檢查情況施工員：專業質量檢查員：年月日交接檢查情況本道工序班組意見下道工序班組意見監理單位意見班組長：施工員：年月日班組長：施工員：年月日監理工程師：年月日檢驗表10檢驗申請批復單施工單位：合同號：監理單位：編號：工程項目工程項目工程地點及樁號具體部位檢驗內容要求到場檢驗時間：施工方遞交日期、時間和簽字：監理人員收件日期、時間和簽字：驗收意見：本項目可以繼續進行：質量證明附件：監理工程師簽字：施工方收到日期、時間和簽字：注：本表一式二份，監理方、施工方各一份。隱蔽工程驗收記錄檢驗表11工程名稱工程名稱圖號部位（軸線、標高）簡圖及說明見附圖：自檢人簽字：年月日以上項目經我單位自檢完畢，請建設、設計單位和監理單位于年月日前來現場檢查核驗。核驗意見監理工程師：年月日建設單位設計單位監理單位施工單位簽章簽章簽章施工負責人：專職質量檢查員：施工班（組）長：簽章檢驗表12管道基礎及管節安裝現場質量檢驗報驗單施工單位：合同號：監理單位：編號：工程名稱工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砼抗壓強度或砂漿強度（Mpa）2管軸線偏位（mm）3管內底高程（mm）4基礎厚度（mm）5管座寬度（mm）6抹帶寬度厚度工地負責人：技術負責人：質檢員：日期：驗收結論：監理工程師：日期：年月日注：本表一式二份，監理方、施工方各一份。施工單位：施工單位：施工單位：檢查井澆筑現場質量檢驗報驗單合同號：監理單位：編號：檢驗表13工程名稱工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砼抗壓強度（Mpa）2軸線偏位（mm）3圓井直徑（mm）4矩形井尺寸（mm）工地負責人：技術負責人：質檢員：日期：驗收結論：監理工程師：日期：年月日注：本表一式二份，監理方、施工方各一份。漿砌排水溝現場質量報驗單合同號：監理單位：編號：檢驗表14工程名稱工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砂漿強度（Mpa）2軸線偏位（mm）3溝底高程（mm）4墻面直度或坡度（mm）5斷面尺寸（mm）6鋪砌厚度（mm）7基礎墊層寬、厚（mm）工地負責人：技術負責人：質檢員：日期：驗收結論：監理工程師：日期：年月日注：本表一式二份，監理方、施工方各一份。盲溝現場質量檢驗報驗單合同號：監理單位：編號：檢驗表15工程名稱工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1溝底縱坡（%）2斷面尺寸（mm）工地負責人：技術負責人：質檢員：日期：驗收結論：監理工程師：日期：年月日注：本表一式二份，監理方、施工方各一份?？傇u表 編號：管道基礎及管節安裝質量檢驗評定表統計：復核：項目總工：項目經理：日期：檢查（雨水）井砌筑質量檢驗評定表項目名稱項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢測項目規定值或允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率(%)規定分實得分1砂漿強度（Mpa）302軸線偏位（mm）203圓井直徑或方井長、寬（mm）204井蓋與相鄰路面高差（mm）305678910合計100外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名漿砌排水溝質量檢驗評定表項目名稱項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢測項目規定值或允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率(%)規定分實得分1砂漿強度（Mpa）302軸線偏位（mm）103溝底高程（mm）154墻面直順度或坡度（mm）105斷面尺寸（mm）156鋪砌厚度（mm）107基礎墊層厚度、寬度（mm）108910合計100外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分：等級：統計：復核：項目總工：項目經理：日期：評表4盲溝質量檢驗評定表編號：項目名稱項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢測項目規定值或允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率(%)規定分實得分1溝底縱坡（%）502斷面尺寸（mm）50345678910合計100外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名評表5市政排水工程外觀評分表項目名稱項目名稱樁號及部位施工單位施工負責人填土認證（分層壓實、含水量、密度情況）認證單位檢查項目外觀要求存在問題應得分實得分加權第數評分排管1、管道平穩、直順、