加速康復外科理念下外科護理進展加速康復外科理念下外科護理進展加速康復外科理念下外科護理進展加速康復外科內涵手術延遲康復圍手術期多模式優化方案減弱應激反應維持生理功能減少功能障礙和并發癥患者快速康復疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制2加速康復外科內涵手術延遲康復圍手術期多模式優化方案減弱應激反應維持生理功能減少功能障礙和并發癥患者快速康復疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制2加速康復外科發展19972010201220132014概念首次提出ERAS學會在瑞典成立ERAS學會發布普外科胰十二指腸切除術擇期的結腸手術擇期的直腸/盆腔手術三大ERAS指南ERAS學會發布根治性膀胱癌術后ERAS指南ERAS學會發布胃癌切除術后ERAS指南3圍手術期ERAS的綜合優化指南策略胰十二指腸切除術擇期結腸手術擇期直腸/盆腔手術根治性膀胱癌術后胃切除術后術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備抗焦慮用藥預防性抗生素治療預防性鎮痛術前護士4ERAS術前宣教造口的護理培訓疾病信息手術信息麻醉過程術后康復計劃患者在術前應接受專門的咨詢服務5ERAS營養不良的篩查和治療6ERAS——麻醉全身麻醉區域阻滯兩者聯合既能滿足鎮靜、鎮痛、提高良好的手術條件等基本要求，亦能有效減少手術應激、有利于促進患者術后康復。上消化道：容易發生胃潴留、返流誤吸下消化道：風險最低，目前開展的最多7ERAS術前禁食水無胃腸動力障礙患者術前2—3h可飲清液＜400ml術前6h起禁食固體食物長時間禁食使患者處于代謝的應激狀態，可致胰島素抵抗，不利于降低術后并發癥發生率8ERAS術前避免常規放置鼻胃管

術中氣管插管有氣體進入胃中術中及術后不建議常規放置鼻胃管插入胃管排氣清醒前拔除密切觀察病情變化9ERAS術前抗焦慮密切觀察病情變化81%手術病人具有焦慮癥狀68%術后病人存在抑郁癥狀

10圍手術期ERAS的綜合優化指南策略術后期間積極采取保暖措施控制適宜的手術室的溫濕度輸注庫存血液制品進行復溫術后使用溫鹽水紗布溫水沖洗注意保護術野減少體熱散失術中11圍手術期ERAS的綜合優化指南策略胰十二指腸切除術擇期結腸手術擇期直腸/盆腔手術術后根治性膀胱癌術后胃切除術后術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻預防血栓系統評估12《成人術后疼痛處理專家共識》術后疼痛對機體的影響術后疼痛評估術后疼痛的管理和監測給藥途徑和給藥方案多模式鎮痛中華醫學會麻醉學分會2010年發布ERAS術后鎮痛13護士在疼痛管理組織體系中的角色首次疼痛教育講解疼痛新觀念評估認識與需求術前教育疼痛評估方法非藥物鎮痛強化相關知識教育功能鍛煉與疼痛控制鎮痛藥物入院出院14急性術后疼痛處理不足的影響對患者及醫院的影響交感激活嚴重術后疼痛疼痛不緩解引起的免疫抑制下地活動推遲心理影響給醫院造成負面影響交感激活嚴重術后疼痛疼痛不緩解引起的免疫抑制下地活動推遲心理影響給醫院造成負面影響增加出現慢性疼痛的風險焦慮、抑郁使患者易發生不良事件如心肌缺血或腸梗阻增加血栓栓塞事件風險推遲出院延緩傷口愈合恢復延遲術后感染風險增加病人滿意度低，影響醫院聲譽住院時間延長增加再入院風險增加治療費用增加發生醫療訴訟的風險15ERAS術后盡早經口進食直腸或盆腔手術患者，術后4h即可開始進食結腸及胃切除術后1d開始進水，根據自身耐受逐步增加胰腺手術則可根據患者耐受情況在術后3~4d逐漸恢復經口進食術后盡早經口進食可降低感染風險及術后并發癥發生率，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺發生率一項多中心臨床研究結果顯示，上消化道手術后第1天起根據患者意愿進食，與常規營養支持方案比較不僅未增加術后并發癥發生率和死亡率，而且康復速度更快。16ERAS術后惡心嘔吐的預防降低術后惡心嘔吐風險的推薦措施適當水化盡量限制使用阿片類藥物應用局部麻醉，避免全麻及吸入麻醉藥靜脈麻醉藥可首選丙泊酚胃腸道癥狀有效預防術后惡心嘔吐是術后早期進食的前提17ERAS術后盡早下床活動長期臥床

增加VTE發生的風險

損害肺功能及組織氧合增加胰島素抵抗及肌肉丟失

減少肌肉強度18早識別-VET評估量表19早預防---根據風險等級開展有針對性的預防手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷術后抬高患肢鼓勵患者主動活動、盡早下床術中和術后補液、多飲水、避免脫水改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂規范下肢止血帶的應用彈力襪間歇式充氣加壓裝置抗凝與出血！普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑Xa因子抑制劑物理預防藥物預防基本預防20早診斷21早治療22ERAS術后營養支持降低感染率減少營養及代謝損害減少營養及代謝損害保護腸道粘膜屏障，抑制腸道菌群移位減少腹脹減少腹脹促進腸蠕動術后盡早恢復進食23ERAS術后營養支持術后靜脈營養：外周IV、PICC、CVC保證營養的輸注及藥物的使用——預防感染輸注紫三醇、環丙沙星、頭孢哌酮鈉、氟康唑、