壓瘡的護理常規

當前1頁，總共27頁。主要內容：SubBullet壓瘡的定義壓瘡的分期及臨床表現壓瘡的評估壓瘡的管理壓瘡的預防及護理當前2頁，總共27頁。壓瘡的定義：

壓瘡是因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對骨突處皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷。當前3頁，總共27頁。壓瘡的分期：一期：淤血紅潤期（指壓不變性發紅）二期：炎性浸潤期（部分皮層受損）三期：淺度潰瘍期（全層皮膚缺失）四期：深度潰瘍期（全層組織缺失）無法分期懷疑深部組織受損ubBullet當前4頁，總共27頁。當前5頁，總共27頁。補充分期：當前6頁，總共27頁。SubBullet當前7頁，總共27頁。SubBullet當前8頁，總共27頁。壓瘡的評估：

1、老年人（>65歲）2、肥胖者3、瘦弱、營養不良、貧血、糖尿病患者4、意識不清或服用鎮靜劑患者5、癱瘓、水腫、發熱、疼痛患者6、大小便失禁患者7、因疾病、醫療護理措施（如限制體位、石膏固定、牽引、手術或其他治療措施等）而活動受限者。(一)高危人群當前9頁，總共27頁。壓瘡的評估：(二)危險因素

1、意識狀態改變或意識障礙2、營養不良或水代謝紊亂3、活動受限或限制體位4、皮膚受潮濕刺激5、其他

附：&壓瘡危險因素評估工具&

ICU使用WaterlooScale評估表

病房用壓瘡危險因素評估表（改良Braden評估表）當前10頁，總共27頁。(三)好發部位

壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪保護、無肌肉包裹或基層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切關系。當前11頁，總共27頁。

SubBullet當前12頁，總共27頁。

WaterlooScale評估表包含內容：體形皮膚類型性別年齡組織營養控便能力運動能力食欲神經功能障礙手術藥物

評估值：

≥10分：危險;≥15分：高度危險；≥20分：極度危險當前13頁，總共27頁。改良Braden評估表備注：1、評估值7-28分，分值越高危險度越高，≥18分為高度危險，≥21分為極度危險。2、“營養狀況”和“體位變換能力”須具體評估。當前14頁，總共27頁。壓瘡的管理：

1、總要求：各級護理人員應高度重視皮膚壓瘡管理工作，掌握壓瘡評估方法、預防、護理措施及上報流程。2、評估：患者入院或轉入24小時內，由護士依據《病房壓瘡風險評估表》/《ICU壓瘡風險評估表》，完成壓瘡的風險評估。病情變化時及時再次評估。對本科室內發生壓瘡的患者，評分在高危分值以下時，須立即對患者重新進行評估。3、上報范圍：壓瘡高危、帶入壓瘡及科內發生壓瘡者。當前15頁，總共27頁。壓瘡的管理：

4、護理5、轉歸：高危風險患者及一期、二期壓瘡患者由臨床皮膚壓瘡管理員指導責任護士采取相應預防、護理措施，給予醒目標識，向患者和家屬告知風險，宣教安全防范措施。對壓瘡處理有疑問的、三期以上壓瘡的患者請皮膚壓瘡護理臨床專業組專家會診。壓瘡患者出院時，由科室向皮膚壓瘡護理臨床專業組匯報壓瘡護理結果。當前16頁，總共27頁。評估新入/轉入患者存在壓瘡無壓瘡管理流程:告知醫生，填寫《住院患者壓瘡高危因素評估記錄表》并告知患者簽字，記錄于護理記錄單填寫高危/壓瘡上報表，次月第一周內報皮膚壓瘡護理臨床專業組（科內發生壓瘡24h內上報）患者出院時病區填寫轉歸情況，分析記錄，上報皮膚壓瘡護理專業組關于壓瘡護理的結果繼續原護理措施繼續評估發生壓瘡未發生壓瘡及時報護士長/聯絡員及皮膚壓瘡護理臨床專業組病情變化時再次評估高危患者非高危患者當前17頁，總共27頁。壓瘡的上報：當前18頁，總共27頁。

SubBullet壓瘡的預防：（一）使用評估工具篩查壓瘡高危患者，確認危險程度和危險因素（二）健康教育：教育、提高依從性（三）緩解或移除壓力源（四）皮膚保護（五）加強營養進食富含蛋白質、維生素C、維生素A和鋅的飲食當前19頁，總共27頁。當前20頁，總共27頁。當前21頁，總共27頁。

SubBullet壓瘡的護理：當前22頁，總共27頁。

SubBullet壓瘡的護理：當前23頁，總共27頁。

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