B他阻滯劑在心血管疾病中的臨床應用第1頁/共84頁應激事件–防御反應1.導致迷走抑制(中樞神經系統)2.增加交感張力(心臟)b1b1

和增加心室功能衰竭和猝死發生的危險性

降低心臟電穩定性

心率-

收縮力-

收縮壓-

缺血發生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A第2頁/共84頁心理社會應激交感神經激活心理社會應激血壓心率血流改變

內皮細胞損傷血小板活化，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加內皮細胞損傷血小板活化(PDGF)脂質運輸平滑肌細胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細胞形成動脈粥樣斑塊發展加快動脈粥樣硬化發展第3頁/共84頁部分-阻滯劑的藥理學特性1選擇性脂溶性內在擬交感活性-阻滯醋丁洛爾+++–阿替洛爾++–––倍他洛爾++–––比索洛爾++++––布新洛爾–+––卡維地洛–+++–+美托洛爾++++––納多洛爾––––普萘洛爾–+++––噻嗎洛爾–++––第4頁/共84頁β-阻滯劑在臨床中的應用

高血壓慢性收縮性心力衰竭冠心病、心肌缺血心律失常-----室上性、室性圍手術期肥厚性心肌病二尖瓣脫垂夾層動脈瘤洋地黃中毒QT延長綜合癥二尖瓣狹窄并快速房顫第5頁/共84頁TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988:“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自從200年前發現洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”第6頁/共84頁為什么要用-受體阻滯劑

治療高血壓?交感神經張力增強的致病作用強大的臨床試驗證據大多數病人耐受良好第7頁/共84頁腎臟疾病糖尿病原發性高血壓證據表明如下高血壓病人

交感活性增強:HeadGEHypertension2004;43:636JolesJAHypertension2004;43:1SealsDRDiabetes2004;53:276SchlaichMPHypertension2004;43:169第8頁/共84頁SchlaishMPHypertension2004;43:169去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感興奮高血壓時交感活性增加BP107/58BP148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48y.o.femaleBP:107/58mmHgMSNA:32burstspermin45burstsper100hb49y.o.femaleBP:148/102mmHgMSNA:42burstspermin77burstsper100hb15010050p<0.01MSNA(bursts/100heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000TotalbodyNEspillover(ng/min)CardiacNEspillover(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH第9頁/共84頁SchlaichMPCirculation2003;108:560高血壓交感活性增加和左心室肥厚的關系去甲腎上腺素釋放增加左室重量/交感活性A706050403020100HEARTCardiacNEspillover(ng/min)NTEH-EH+100806040200MSNA(burals/105heartbeaths)MSNANTEH-EH+250200150100500BCKIDNEYNTEH-EH+RenalNEspillover(ng/min)200A160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)200C160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)200D160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)180180180010203040506070CardiacNESpillover(ng/min)0200400600800100012001400WholeBodyNESpillover(ng/min)180160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)B050100150200250ReralNESpillover(ng/min)020406080MSNA(bursts/100hoartboats)r=0.50;p<0.01r=0.41;p=0.054r=0.52;p<0.001r=0.50;p<0.01100第10頁/共84頁原發性高血壓預示交感活性增加的因素中樞交感活性輸出增加全部、心臟及腎臟去甲腎上腺素釋放增加交感肌肉張力增加神經元去甲腎上腺素重新攝取降低左心室肥厚程度與心臟交感活性相關血管緊張素-II濃度不增加研究結果提示高血壓交感神經系統激活先于腎素－血管緊張素系統激活SlaichMPHypertension2004;43:169第11頁/共84頁-受體阻滯劑降壓的可能機制減慢心率+降低心肌收縮力→降低心排血量中樞神經系統作用→減少交感神經輸出抑制腎素釋放→減少血管緊張素Ⅱ生成減少靜脈回流和血漿容量降低外周血管阻力改善血管順應性調整壓力感受器的敏感水平阻滯突觸前膜上的-受體→減少去甲腎上腺素的釋放減弱運動或應激時兒茶酚胺的增壓作用增加血管組織中前列環素等舒血管物質的水平第12頁/共84頁哪些高血壓患者需要特別考慮

β受體阻滯劑

心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常第13頁/共84頁-阻滯劑降壓特點（高血壓患者中）降壓幅度與治療前血壓水平有關（–

7~20/6~12mmHg）降壓效果與其他主要類別降壓藥相似血壓超標>20/10mmHg，應考慮兩種藥物治療（JNC7）口服后收縮壓迅速降低（幾小時~幾天），舒張壓降低較晚出現，約2~3周后取得全部降壓效果用藥后心排血量迅速降低，導致①收縮壓迅速降低；②外周血管阻力增加，使舒張壓暫時不能明顯降低-阻滯劑的降壓作用通常沒有“逃逸現象”美托洛爾降壓最長隨訪10年（Drugs1986,31:376-429）PrichardBNC,etal.BloodPressure2001,10:366-386第14頁/共84頁-受體阻滯劑是治療高血壓一線藥物1970s以來廣泛用于治療高血壓1984年JNC推薦（ArchInternMed1984,144:1045-1057）20年來各國權威機構推薦1993年美國JNC-V（ArchInternMed1993,153:154-183）1997年美國JNC-VI（ArchInternMed1997,157:2413-2446）1999，2003年WHO/ISH（JHypertens1999,17:151-183;2003;21(11):1983-1992）1999、2004年中國高血壓防治指南（中國醫藥導刊2000,2:3-25)2003年美國JNC-7(JAMA2003,289(19):2560-2572)2003年ESH/ESC(JHypertens2003,21(6):1011-1053)英國（BMJ2004;328:634-640)，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南……第15頁/共84頁2006年NICE高血壓指南

β阻滯劑不再是一線降壓藥物Lancet2004;364:1684-89第16頁/共84頁2006年NICE高血壓指南

新確診高血壓患者選擇藥物流程圖第一步第二步第三步第四步ACEI+CCB或ACEI+利尿劑第17頁/共84頁NICE指南的修改依據

Lindholm薈萃分析：在頭對頭的研究中，β阻滯劑減少嚴重心血管事件尤其是卒中的療效不如對照藥物。

ASCOT-BPLA：β阻滯劑降低糖尿病風險的作用不如ACE抑制劑或CCB，尤其對于那些服用β阻滯劑+利尿劑的患者。第18頁/共84頁中國專家

對NICE指南所下結論的質疑修改的依據不能令人信服：薈萃分析中的大多數研究都以阿替洛爾作為試驗藥物，不能代表所有的β阻滯劑阿替洛爾雖然它能夠降低血壓，但缺乏心血管保護作用施仲偉.NICE/BHS高血壓指南迷失在“類效應”誤區中.中國醫學論壇報;2006/09/14第19頁/共84頁2006年NICE高血壓指南

本身也認識到了這一點這些研究大多采用阿替洛爾，其他制劑資料較少。（基于阿替洛爾的）結論是否適用所有β阻滯劑，目前還不清楚。第20頁/共84頁最新的2007年《ESC/ESH高血壓診療指南》

β阻滯劑仍是一線降壓藥物五類主要的降壓藥：噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第21頁/共84頁β阻滯劑適用情況輕至中度高血壓,高血壓合并冠心病高心輸出量型的高血壓年輕伴交感興奮性增高的高血壓高腎素性高血壓較為適合。降壓療效確切和安全的特點降低血壓可很大程度上減少心血管疾病并發癥和死亡率。第22頁/共84頁慢性心力衰竭

β阻滯劑是標準治療基礎上的常規藥物2005年《AHA/ACC充血性心衰指南》2005年《ESC充血性心衰指南》Circulation,2005;112;e154-e235;EuropeanHeartJournal,2005第23頁/共84頁β阻滯劑治療慢性心衰的基礎慢性心力衰竭時同時存在交感神經系統和RAAS系統的激活慢性心力衰竭時交感神經系統的激活可能早于RAAS系統PackerM.Pathophysiologyofheartfailure.Lancet.1992;340:88–95.第24頁/共84頁作用機制上調β受體活性直接保護心肌,減免兒茶酚胺對心肌的毒性作用。降低腎素-血管緊張素-醛固酮、血管加壓素、內皮素的作用穩定心律,減少室顫等惡性心律失常的發生減慢心率,改善心肌收縮過程,降低心肌能量需求,增加能量儲備。抗氧化作用,減輕心肌損傷。第25頁/共84頁慢性心力衰竭

可降低猝死的危險性,因而可提高心衰患者的存活率。17個已發表的有關β受體阻滯劑對心衰病人存活率影響的臨床試驗進行綜合分析,發現在8.9個月內β受體阻滯劑可使心衰病人的死亡危險性降低31%。第26頁/共84頁β受體阻滯劑治療慢性心衰的用法

────────────────────────────────藥物初始劑量調節劑量用法────────────────────────────────阿替洛爾(氨酰心安,Atenolol)6.25mg12.5mg,25mg2次/d美托洛爾(美多心安,Metoprolol)12.5mg25mg,50mg2次/d卡維地洛(Carvidilol)3.15mg12.5mg,25mg2次/d拉貝洛爾（柳胺芐心定，Labetalol）10mg50mg,100mg2次/d比索洛爾（Bisoprolol）1.25mg5mg,10mg2次/d────────────────────────────────第27頁/共84頁在常規治療基礎上β阻滯劑顯著降低心衰患者死亡率1.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.

2.CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9–13.

3.PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.死亡率降低（%）CIBISⅡMERIT-HFCOPERNICUSP<0.0001P=0.0062P=0.00013-35%-34%-34%-50-40-30-20-100比索洛爾（n=2647）美托洛爾控釋片（n=3991）卡維地洛（n=2289）第28頁/共84頁降低死亡率的新策略：MERIT-HFMERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛爾控釋劑的隨機干預臨床試驗1第29頁/共84頁30最大規模的-阻滯劑治療心力衰竭臨床試驗療效顯著而提前終止試驗（平均隨訪1年）美托洛爾組總死亡率降低34%（p=0.0009）美托洛爾組心血管病死亡率降低38%（p=0.0003）美托洛爾組猝死率降低41%（p=0.0002）美托洛爾組心衰惡化致死率降低49%（p=0.0023）美托洛爾耐受性良好，停藥率與安慰劑相似MERIT-HF試驗結果：結論第30頁/共84頁MERIT-HF

重度心力衰竭患者的事后亞組分析795例（美托洛爾組399例，安慰劑組396例）患者特點NYHAIII/IV級LVEF<0.25（平均0.19）安慰劑組每患者隨訪年的年死亡率=19.1%GoldsteinS,etal.JAmCollCardiol2001,38(4):932-8第31頁/共84頁MERIT-HF：重度心力衰竭患者亞組分析美托洛爾組總死亡率下降39%（p=0.0086）猝死發生率下降45%（p=0.024）心力衰竭惡化死亡率下降55%（p=0.015）任何原因死亡或任何原因住院率下降29%（p=0.0012）死亡或心力衰竭住院率下降44%（p<0.0001）任何原因停藥率下降31%（p=0.027）GoldsteinS,etal.JAmCollCardiol2001,38(4):932-8第32頁/共84頁治療心力衰竭：選用何種-受體阻滯劑

美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛均可治療心力衰竭當前問題：大多數應該得到-阻滯劑治療的心衰患者未能得到治療目前重點：將循證醫學結論用于臨床實踐，使-阻滯劑盡可能多地應用于有適應證的心力衰竭患者。根據患者特征/臨床經驗/藥品價格選用一種-阻滯劑第33頁/共84頁CIBISⅢ:先用比索洛爾的療效與先用ACE抑制劑相當先使用比索洛爾先使用依那普利按方案治療(PP)人群5060708090100061218無終點事件%非劣性P=0.046月EffectonSurvivalandHospitalizationofInitiatingTreatmentforChronicHeartFailureWithBisoprololFollowedbyEnalapril,asComparedWiththeOppositeSequence.Circulation.2005;112:2426-2435第34頁/共84頁CIBISⅢ心衰患者先用比索洛爾

能更有效預防猝死CIBISIII:CardiovascJSAfr,2006;17（5）:278036912時間(月)先使用比索洛爾先使用依那普利猝死（%）風險下降46%

P=0.0490246810第35頁/共84頁心衰患者何時先用β阻滯劑心率偏快者?第36頁/共84頁中國指南要點（2002）所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能II、III級患者，LVEF<40%，病情穩定者，均必須應用?-受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應告知患者：（1）癥狀改善常在治療2-3個月后才出現，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。（2）不良反應常發生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。第37頁/共84頁中國指南要點（2002）?-受體阻滯劑不能應用于搶救急性心力、衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。NYHA心功能IV級者，需待病情穩定（4天內未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監護下由專科醫生指導用藥。應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用?-受體阻滯劑。第38頁/共84頁ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑推薦在標準治療的基礎上，用于所有穩定的、輕中重度（NYHAII-IV）、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌證（1A）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾(nebivolol)用于心力衰竭治療(1A）第39頁/共84頁ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑用于抗心律失常治療β受體阻滯劑減少心力衰竭的猝死（1A）在持續或非持續性室性快速心律失常的治療中，β受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯合使用（IIa,C）第40頁/共84頁β阻滯劑治療心衰注意事項心功能相對穩定，無其它禁忌證無明顯液體潴留的證據利尿劑±地高辛，不必要在ACEI調整完畢后使用極低劑量開始，每2～4周劑量倍增，調整合并用藥。b阻滯劑的耐受性為80～90%病情穩定心功能IV級者，在專科醫生指導下用藥

以靶劑量或最大耐受量長期維持第41頁/共84頁治療早期必須觀察的內容

癥狀和體征

血壓

心率和心律 體重第42頁/共84頁阻滯劑的起效時間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月第43頁/共84頁AMI后早期靜脈注射-阻滯劑的依據-阻滯劑能限制梗死面積——但用藥要早！6小時內，50%的梗死區已經形成12小時內，75%的梗死區已經形成18~24小時內，將近100%的梗死區已經形成-阻滯劑能減少心律失常——但用藥要早！心室顫動大多發生在最初幾個小時內口服制劑較遲才能取得完全性-阻滯效果第44頁/共84頁G?teborgMetoprololTrial

（美托洛爾哥德堡試驗）意義：第一次證實在急性心肌梗死早期患者中，積極的-阻滯劑治療能夠顯著降低死亡率特點：大規模、隨機雙盲、安慰劑對照臨床試驗以死亡率作為主要觀察終點倍他樂克靜脈注射+大劑量口服治療方案從開始胸痛到開始治療的平均時間為11.3±0.3h隨機雙盲治療三個月，繼續隨訪兩年。Hjamarson?,etal.Lancet1981,ii:823-827第45頁/共84頁G?teborgMetoprololTrial

患者入選標準急性胸痛>30分鐘或心電圖提示心肌梗死年齡40~74歲哥德堡市居民1395安慰劑組n=687倍他樂克組n=6981224入選評價人數隨機分組人數2619Hjamarson?,etal.Lancet1981,ii:823-827第46頁/共84頁倍他樂克治療急性心肌梗死方案靜注對象入選標準心率>65b/min收縮壓>105mmHg無左心衰竭（肺底啰音>10cm）PQ≤0.24s無鈣拮抗劑同用治療過程中密切觀察心率<50b/min收縮壓<100mmHg左心衰竭（呼吸困難加重或冷汗增多）PQ≥0.26s其他嚴重不良反應繼續靜注的標準心率≥50b/min收縮壓≥100mmHgPQ<0.26s無呼吸困難加重或冷汗增多現象全劑量(15mg)不能耐受減少口服劑量

25mg 100mg每6小時每12小時靜脈注射

口服治療5mg 5mg5mg50mg100mg

每6小時每12小時2分鐘2分鐘15分鐘48小時48小時TheMIAMITrialResearchGroup.EurHeartJ1985,6:199-226

第47頁/共84頁G?teborgMetoprololTrial

全劑量靜脈注射完成率安慰劑組（n=697）倍他樂克組（n=698）完成685（98.3%）678（97.1%）未完成12（1.7%）20（2.9%）Hjamarson?,etal.Lancet1981,ii:823-827第48頁/共84頁G?teborgMetoprololTrial倍他樂克顯著減少心梗病人的死亡率Hjamarson?,etal.Lancet1981,ii:823-82770605040302010累計死亡例數102030405060 7080 90入選后天數安慰劑

p=0.024*倍他樂克死亡率降低36%*矯正基線差異后，p<0.015第49頁/共84頁第二項中國急性心肌梗塞臨床治療研究

（CCS-2）多中心/隨機/雙盲/安慰劑對照的大規模臨床研究

中國醫學科學院阜外心血管病醫院英國牛津大學臨床試驗中心

共同聯合組織實施第50頁/共84頁AMI時靜脈注射-阻滯劑的耐受性比較3次靜注完成低血壓心動過緩ⅡAVBG?teborg97.1%4.2%2.6%2.3%TIMIII-B88.2%11.9%7.1%1.4%MIAMI94.8%18.4%12.9%5.6%CCS-293.2%10%6%3.0%HjalmarsonA,etal.Lancet1981,2:823-7RobertsR,etal.Circulation1991,83:422-37TheMIAMITrialResearchGroup.EurHeartJ1985,6:199-226第51頁/共84頁-阻滯劑：溶栓-介入年代仍然有效近年來應用的新的藥物種類，例如溶栓劑、ACE抑制劑，以及同時進行的血管重建術，并不影響-阻滯劑對臨床后果的獨立的益處，因為-阻滯劑使危險性再降低30%~50%。總之，急性心肌梗死患者、心肌梗死后患者及充血性心力衰竭患者，必須預防性應用-阻滯劑。李庚山,李莉,任自文,等.心臟猝死的防治建議.中國心臟起搏與心電生理雜志2002,16(指南):13-40第52頁/共84頁心梗后-阻滯劑長期治療與死亡危險藥物試驗總例數死亡機會比95%可信區間醋丁洛爾16070.490.25~0.93阿普洛爾49490.830.59~1.17阿替洛爾22831.020.52~1.99卡維地洛11460.620.05~5.61美托洛爾757720.800.66~0.96氧烯洛爾438120.910.71~1.17吲哚洛爾15290.960.60~1.55普拉洛爾234730.800.63~1.02普萘洛爾757850.710.59~0.85索他洛爾114560.810.54~1.21噻嗎洛爾220840.590.46~0.77第53頁/共84頁中國AMI指南（2001）在無禁忌證(肺水腫、哮喘、低血壓、心動過緩和高度房室傳導阻滯)時,及早常規應用。前壁心梗伴劇烈胸痛，靜脈給予該藥，美托洛爾5MG/次，間隔5分鐘可再給1-2次。隨繼口服維持。只要病人能耐受,這種治療可堅持2-3年或更長。第54頁/共84頁β受體阻滯劑治療心絞痛能抑制或降低心肌對交感神經興奮或兒茶酚胺的反應性,降低休息或活動時心率和血壓與心率乘積,因而減少心肌耗氧量;改善缺血區供氧,而發揮其抗心肌缺血作用。在臨床上,β受體阻滯劑主要用于勞力型心絞痛治療。第55頁/共84頁ACC/AHA指南：穩定性心絞痛藥物治療（2002年10月修訂版，第一級推薦水平）阿斯匹林（無禁忌證者）-阻滯劑，作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑，用于合并糖尿病和/或左心室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥，用于LDL-C>130mg/dl的確診或擬診冠心病患者（目標<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧，用于迅速緩解心絞痛發作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽（-阻滯劑有禁忌證的患者）第56頁/共84頁UA/NSTEMI指南：-受體阻滯劑（ACC/AHA2002）在不穩定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者中，-阻滯劑的效益主要來自1-受體的阻滯，后者能減少心臟做工和心肌氧需求。心率減慢也很有益，不僅減少MVO2，而且增加舒張期時間，從而能增加冠狀動脈血流和側枝血流。在所有各種類型冠心病（包括不穩定心絞痛），使用-阻滯劑的理論基礎都是非常令人信服的。因此只要沒有禁忌證，就應該常規使用-阻滯劑。BraunwaldE,etal.2002.第57頁/共84頁-受體阻滯劑治療心律失常對各種與兒茶酚胺過度刺激有關的室上性或室性心律失常有較好療效休息狀態下心律失常，-阻滯劑僅有輕到中度療效運動、興奮、焦慮、心肌梗死后、以及洋地黃中毒所引起的心律失常，-阻滯劑療效較好促心律失常危險性小或無提高心律失常患者的生存率預防心房顫動、預防心房顫動復發第58頁/共84頁

心率增快是心血管病危險性的標志

大量證據表明:心率過快是交感神經系統活性過高有意義的指標，也是心血管疾病發生、發展和死亡強有力的預測因素；尤其在男性中，是動脈粥樣硬化和心血管事件的危險因素，而且也可起到預警作用。心率過快可引起：胰島素抵抗左心室肥厚室性心律失常的閾值易出現冠脈栓塞第59頁/共84頁心率預測心血管疾病的預后Levy(1945):22741例長期隨訪中發現，短陣心動過速的病史可預測日后是否發展為持久高血壓Thomas(1964)和Nordrehaug(1995)：有高血壓家族史的兒童，心率增快是日后發展為高血壓的標記第60頁/共84頁Ruleofthumb:3beatslessperminuteProlongslifeby3years（心跳慢3次，壽命多3年）心率的快與慢第61頁/共84頁Framingham：心率與死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154第62頁/共84頁抗心律失常藥物預防性治療對心肌梗死患者死亡率的影響藥物試驗治療組對照組機會比(95%CI)P值Ⅰ類51660/11712571/115171.14(1.01~1.28)0.03Ⅱ類551464/269731727/262950.81(0.75~0.87)0.00001Ⅲ類877/778101/7790.71(0.51~0.97)0.03Ⅳ類24982/10154949/101881.04(0.95~1.14)0.41TeoKK,etal.JAMA1993注：Ⅱ類=-阻滯劑；Ⅲ類=胺碘酮；Ⅳ類=鈣拮抗劑第63頁/共84頁圍手術期使用-阻滯劑的高危對象缺血性心臟病心肌梗死、心絞痛、運動試驗陽性、舌下含服硝甘油、ECGQ波、PCI、CABG等病史

腦血管病：TIA、卒中發作病史

需胰島素治療的糖尿病

慢性腎功能不全（血肌酐2.0mg/Dl,177mol/L）

外科高風險手術（腹膜內動脈等手術）JAMA,2002;287:1435-1444第64頁/共84頁圍手術期如何使用-阻滯劑術前

-沒有長期服用1-受體阻滯劑

術前數天或術周口服美托洛爾50-100mg/天,將靜息心率逐漸控制在55-65次/分或50-60次/分-已經長期口服1-受體阻滯劑繼續服藥，必要時調整劑量使心率達到靶目標第65頁/共84頁圍手術期如何使用-阻滯劑術中-無論是否長期服用1-受體阻滯劑麻醉前30：HR55次/分,SBP100mmHg，無心功能不全，IIIAVB，支氣管哮喘用法：緩慢靜推5mg美托洛爾(5min)－－觀察

(5min)－各指標不變－再靜推5mg(5min)美托洛爾心率：達靶心率JAMA,2002;287:1435-1444和ACC/AHAGULIDELINES第66頁/共84頁圍手術期如何使用-阻滯劑術后

-若病人不能口服藥物血液動力學穩定:每天2次靜脈注射5-10mg美托洛爾心率達標血動學不穩定:可用艾司洛爾,500g/kg(1min)－－

50-200g/kg/min持續靜點－－心率達標

-若病人可用口服藥物無長期用藥指征者：住院期間或最長1個月口服治療，劑量遞減直至停藥。有長期用藥指征者：按照目標心率調整劑量持續治療。

JAMA,2002;287:1435-1444和ACC/AHAGULIDELINES第67頁/共84頁圍手術期使用-受體阻滯劑：結論圍手術期中預防性使用-受體阻滯劑能減少心肌缺血、心肌梗死和總死亡率，冠心病和高危患者效果尤其明顯擇期手術的高危患者，術前應盡早使用-受體阻滯劑調整劑量使靜息心率維持在50~60次/分術中如有需要，應在誘導麻醉前靜脈給藥，控制心率術后繼續使用至少7天至1月（不能口服者應靜脈給藥只要沒有禁忌證，冠心病患者應無限期使用-受體阻滯劑第68頁/共84頁先天性心臟病某些先天性心臟病如法樂四聯癥和三尖瓣閉鎖并房間隔缺損者,常因交感神經張力增加,使肺動脈漏斗部肌肉痙攣,造成肺動脈血流急劇減少,引起嚴重缺氧。而β受體阻滯劑卻可明顯緩解這種病人的癥狀。主要使用心得安。第69頁/共84頁二尖瓣脫垂β受體阻