超聲引導下臂叢神經阻滯技術一、臂叢相關解剖基礎由第5-8頸神經前支和第1胸神經前支大部分構成，經椎動脈后方、斜角肌間隙向外側穿出，組成三條干：①C5、C6前支組成上干②C7前支單獨成為中干③C8前支和T1前支大部分合成下干在鎖骨后第1肋骨中外緣分為前后兩股腋窩水平分成三束：①上干和中干的前股合成外側束-肌皮和正中神經②下干的前股成為內側束-尺神經③三條干的后股組成后束-橈神經臂叢神經的走行臂叢C5~T1前支上干C5~6中干C7下干C8~T1前股（腹股）后股（背股）前股（腹股）后股（背股）前股（腹股）后股（背股）外側束內側束后側束肌皮神經、正中神經外側根尺神經、正中神經內側根腋神經、橈神經穿斜角肌腋窩第一肋臂叢C5~T1前支上干C5~6中干C7下干C8~T1前股（腹股）后股（背股）前股（腹股）后股（背股）前股（腹股）后股（背股）外側束內側束后側束肌皮神經、正中神經外側根尺神經、正中神經內側根腋神經、橈神經穿斜角肌腋窩第一肋一、臂叢相關解剖基礎二、臂叢神經中的解剖“問題”臂叢神經根離開橫突時，被筋膜包繞在前、中斜角肌的椎骨前筋膜之間，形成“鞘”。但筋膜覆蓋并不是連續的，并且還有隔膜把鞘分成室，這些室在臨床上可以防礙局部麻醉藥的有效擴散。這種不連續性從橫突到腋窩逐漸增加。膈神經由第3、4、5頸神經構成，在前斜角肌腹側面上經過頸部進入胸腔。在進行斜角肌內阻滯時，膈神經幾乎總是被阻滯。肺功能明顯降低，使日常活動受限的病人，對這部分人應當留意膈神經的位置。二、斜角肌間阻滯的問題和經驗注意：明顯肺功能損害的病人應當避免使用斜角肌間阻滯，因為斜角肌間阻滯幾乎注定要阻斷膈神經。潛在問題：斜角肌間阻滯能夠發生的問題包括蛛網膜下腔注射、硬膜外阻滯、血管內注射（特別是椎動脈內），氣胸和膈神經阻滯。二、斜角肌間阻滯的問題和經驗特別注意這種阻滯是一種非常“淺表”的阻滯，多數由于注射困難引起的并發癥就能避免。進針不需要超過1~1.5cm就能達到神經叢并產生麻醉。如果進針過深，就要小心蛛網膜下腔、硬膜外和血管內注射。用斜角肌間阻滯很難阻滯尺神經，因為尺神經發自第八頸神經。二、腋窩阻滯的問題和經驗適合于肘以下部位的手術，有時肘及肱骨下端的手術也可使用。連續腋窩導管技術進行術后止痛。特點是遠離了神經結構和肺，避免了相關的并發癥。適用于門診病人。病人的選擇：病人必須能在肩部外展上臂。因為手和腕部受傷不需要向肩部手術那樣比較完善的運動阻滯，濃度比鎖骨上、下阻滯略低。二、腋窩阻滯的問題和經驗肌皮神經在9~12點，正中神經在12~3點，尺神經在3~6點，橈神經在6~9點潛在問題：多點注射時全身毒性反應并發癥的發生率明顯比一點注射減少。二、腋窩阻滯的問題和經驗經驗：為了有效地實施腋窩腋窩阻滯，必須了解在低位腋窩水平的外周神經的排列形式。腋鞘在這個水平不連續，需要多點注射。這并不意味單次注射無法達到有效的外科麻醉，然而，最穩定有效的腋窩阻滯作用來自于小量多點注射。當使用連續導管技術進行術后止痛或慢性疼痛治療時，注意導管的位置以防不經意的移位。神經及周圍結構的超聲回聲表現組織超聲成像靜脈壓縮性無回聲（黑色）動脈搏動性無回聲（黑色）脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經低回聲（黑色）神經內、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）。三、超聲下圖像C5C6C7VA三、超聲下圖像C5C6C7C8VA三、超聲下圖像MAUR超聲圖像鎖骨上臂叢神經，臂叢神經橫斷面呈低回聲，黑色，周圍是三角形的高回聲的神經鞘（白色），內側是鎖骨下動脈（圓形，搏動），神經鞘內的神經分支被高回聲的筋膜分隔成獨立的室（這就是為什么鎖骨