血管活性藥品臨床應用及觀察血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第1頁概述血管活性藥品是重癥監護病房應用最多藥品之一，在搶救危重患者中含有不可替換、極其主要作用。如同其它藥品一樣，血管活性藥品濫用、誤用也是相當常見。主要原因是對疾病性質和藥品作用機理了解不足。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第2頁概述從大量危重病臨床救治實踐可知，諸如大出血、嚴重創傷和感染等危重病人病情發展到一定階段往往發生血流動力學改變和微循環障礙，引發機體主要器官血液灌注不足，嚴重者造成多臟器功效不全綜合征（MODS）。治療上除應依據不一樣病因和不一樣階段采取對應辦法外，急需應用血管活性藥品，以改進心血管機能和全身微循環，維持穩定血流動力學，從而確保主要臟器系統血液灌注。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第3頁定義作用于血管系統改變血管平滑肌張力，調控血壓影響前負荷（經過靜脈系統容量）影響后負荷（SVR和小動脈收縮和舒張）多數血管活性藥品有心臟正性/負性肌力作用心血管活性藥品血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第4頁血管活性藥品調控機制血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第5頁血管調控主要作用于心血管系統腎上腺素能受體而發揮作用。含有血管調控作用受體包含：腎上腺素能受體：α-腎上腺素能受體（α1，α2）、β-腎上腺素能受體（β1，β12）、多巴胺受體（DA1，DA2）；其它受體：膽堿能受體、血管擔心素受體等。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第6頁血管調控受體血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第7頁效應器對腎上腺素能神經沖動效應效應器官受體類型效應效應器官受體類型效應眼

胃

虹膜輻射肌α1收縮(散瞳)++活動性張力α2,β2降低+睫狀肌β松弛(遠視)+括約肌α通常收縮+心

腸

竇房結β1心率加緊++活動性及張力α1,β1,β2降低+心房β1收縮性增強,傳導速度增快++括約肌α通常收縮+房室結β1自律性及傳導速度增快++膽囊及膽道β2松弛+希氏束-浦肯野纖維系統β1自律性及傳導速度增快++腎β1腎素分泌++心室β1收縮性,傳導速度,自律性及異位節律增加++胰腺胰島α2,β2降低分泌+++增加分泌+++小動脈

膀胱

冠狀動脈α,β2收縮+,擴張++逼尿肌β通常松弛+皮膚和粘膜α收縮+++三角區及括約肌α2,β2收縮++骨骼肌α,β2收縮++,擴張++輸尿管

腦α收縮(輕度)活動性及擔心性α增加肺α,β2收縮+,擴張皮膚

腹腔內臟α,β2收縮+++,擴張+豎手肌α收縮++腎α1,β1,β2收縮+++,擴張+汗腺α局部分泌+(手掌等部分)靜脈α1,β2收縮++,擴張++脾被膜α,β2收縮+++,松弛+氣管

肝α,β2糖原分解,糖原異生+++支氣管平滑肌β2松弛+骨骼肌β2增加收縮性,糖原分解,K+攝取,脂肪分解+++支氣管腺體α1,β2降低分泌,增加分泌脂肪細胞α,β1

血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第8頁神經調控去甲腎上腺素（NE）是腎上腺素能神經主要神經遞質。血管活性藥品經過控制腎上腺能神經釋放神經遞質--去甲腎上腺素產生作用。大多數血管收縮劑經過釋放三磷酸肌醇（IP3）從而增加細胞漿內鈣離子來發揮作用。大多數血管舒張劑經過增加細胞內cAMP或cGMP水平，從而抑制平滑肌收縮機制來發揮作用。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第9頁一氧化氮（NO）NO是近年來被確定心血管信使物質，由內皮細胞合成，1980年，美國科學家Furchaout在一項研究中發覺了一個小分子物質，含有使血管平滑肌松弛作用，以后被命名為血管內皮細胞舒張因子（endothelium-derivedrelaxingfactor,EDRF），EDRF被確認為是NO。NO經過以下路徑引發血管擴張：降低神經末梢去甲腎上腺素釋放；激活鳥苷酸活化酶促使cGMP形成，后者可降低胞漿內鈣離子水平。

血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第10頁分類狹義血管活性藥品（自主神經系統藥品）分為兩大類：腎上腺素能受體激動劑和腎上腺素能受體阻滯劑廣義血管活性藥品還包含：控制性降壓藥（如硝甘、硝普鈉）、鈣通道阻滯劑（如合貝爽）以及磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑（如米力農、氨力農）血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第11頁腎上腺素能受體激動劑內源性兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。合成兒茶酚胺：異丙腎上腺素、多巴酚丁胺。非合成兒茶酚胺：去氧腎上腺素、麻黃素、間羥按。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第12頁

受體

作用機制心臟作用

周圍循環阻力腎血流平均動脈壓氣道阻力中樞神經興奮

α1β1β2

心排血量心率心律失常內源性兒茶酚胺

腎上腺素+++++直接++++++++±--+--有去甲腎上腺素+++++0直接----++++---+++無改變無多巴胺+++++直接,間接+++++++++無改變無合成兒茶酚胺

異丙腎上腺素0++++++直接+++++++++---±---有多巴酚丁胺0~++++0~+直接++++±無改變+++無改變

多培沙明0++++直接++++±--+++--

合成非兒茶酚胺

麻黃素++++間接+直接+++++++--++-有間羥胺++++間接--++++---+++無改變無去氧腎上腺素+++00直接--無影響+++---+++無改變無血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第13頁腎上腺素能受體激動劑又稱擬交感胺，因其作用與交感神經興奮效應相類似。α受體興奮表現為血管、子宮、脾臟收縮；瞳孔散大、出汗、括約肌和支氣管痙攣；促使組織胺釋放；降低腺苷環化酶活性。β受體興奮則引發血管、支氣管及子宮平滑肌松馳，心率增快和收縮加強，甚至心律失常。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第14頁腎上腺素能受體阻滯劑α-受體阻滯劑：競爭性與α-受體結合，拮抗神經遞質或α激動劑效應。α-受體可分為α1和α2兩種亞型。β-受體阻滯劑：選擇性與β-受體相結合，從而干擾腎上腺素能神經遞質或β-激動劑效應。β-受體可分為β1和β2兩種亞型。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第15頁血管活性藥品臨床應用臨床應用目標：調整血壓：升壓/降壓調整心肌收縮力：正性/負性肌力作用給藥方法：單次推注靜脈維持：微量泵應用血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第16頁血管活性藥品臨床應用血管活性藥品應用講求一個“量化治療”，就是給治療要求下一個比較固定模式和一個準確用藥量概念。掌握好心血管活性藥品量化應用標準，首先我們能夠對藥品量應用有一個準確控制；另首先正是因為有了這么準確量基礎，我們就能夠依據病人對水分限制是否而進行靈活血管活性藥品配制。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第17頁微量泵配置標準劑量單位：g

/(kg?min)微量泵配置：以多巴胺為例wt(kg)×3mg/50ml1ml/h＝wt(kg)×3mg×100050×wt(kg)×60＝1g

/(kg?min)血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第18頁微量泵配置以這類推:

wt(kg)×0.3mg/50ml(硝酸甘油)1ml/h＝wt(kg)×0.3mg×100050×wt(kg)×60＝0.1μg/(kg?min)血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第19頁微量泵配置以這類推:wt(kg)×0.03mg/50ml(腎上腺素)1ml/h＝wt(kg)×0.03mg×100050×wt(kg)×60＝0.01μg/(kg?min)血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第20頁臨床慣用血管活性藥品腎上腺素去甲腎上腺素異丙腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺酚妥拉明（立其丁）烏拉地爾（亞寧定）

硝酸甘油硝普鈉硫氮卓酮（合貝爽）米力農氨力農血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第21頁腎上腺素1mg:1ml腎上腺素是一個α、β受體激動劑，對α和β受體興奮作用都很強，所以作用比較復雜而廣泛。興奮β１受體使心肌收縮力增強，心率增快，心肌耗氧量增加。興奮α受體使皮膚粘膜血管和內臟血管收縮，而冠狀動脈和骨骼肌血管則因為興奮平滑肌β2受體而發生舒張。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第22頁腎上腺素—臨床應用腎上腺素是心肺復蘇和搶救過敏性休克首選藥。治療支氣管哮喘與局麻藥適用，降低局麻藥吸收而延長藥效。低心排綜合癥大劑量多巴胺無效時二線藥品。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第23頁腎上腺素—使用方法用量搶救過敏性休克：0.5～1mg皮下或肌肉注射，也可用0.1～0.5mg遲緩靜推（以生理鹽水稀釋至10ml）。如有需要可每隔5－15分鐘重復給藥。支氣管痙攣：初量0.2－0.5mg皮下，必要時可每隔20分鐘到4小時重復一次。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第24頁腎上腺素—使用方法用量AHA:CPR和ECC指南更新版

成人心臟驟停時每3－5分鐘給予1mg腎上腺素靜推是適當（ClassⅡb），高劑量腎上腺素用于治療特殊問題，如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑過量。假如靜脈通路不能建立，腎上腺素也可經過氣管內路徑給予，其劑量為2－2.5mg。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第25頁腎上腺素—使用方法用量微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml普通用量：0.01～0.10μg/(kg?min)；<0.20μg/(kg?min)。小劑量：0.01～0.05μg/(kg?min)；中劑量：0.05～0.1μg/(kg?min)；大劑量：0.1～0.5μg/(kg?min)。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第26頁腎上腺素—注意事項用量過大或皮下注射時誤入血管后可引發血壓突然上升造成腦溢血。常見副作用為心悸、頭痛，有時可引發心律失常，嚴重者可引發心室顫動而致死。配制溶液露置空氣與光中時即分解變為紅色，應避光及防止與空氣接觸。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第27頁去甲腎上腺素2mg:1ml腎上腺素能受體激動劑，去甲腎上腺素能直接激動α受體，對α1和α2受體無選擇性。激動血管α受體使血管尤其是小動脈和小靜脈收縮。皮膚粘膜血管收縮最顯著。其它如腦、肝、腸系膜和骨骼骨血管都呈收縮反應。大劑量時因血管猛烈收縮，組織血液灌注量降低。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第28頁去甲腎上腺素—應用適應癥：高排低阻型休克；SVR顯著降低過敏或神經性休克；嗜鉻細胞瘤切除引發低血壓去甲腎上腺素冰鹽水口服治療上消化道出血，每次服注射液1～3mg，1日3次。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第29頁去甲腎上腺素—應用以往認為，去甲腎上腺素可引發嚴重腎血管痙攣，造成急性腎衰竭。該結論主要源于Ｇｉｒｂｅｓ報道，即大劑量去甲腎上腺素動脈內注射，可誘導動物發生急性腎衰竭。實際上,當前尚無去甲腎上腺素造成急性腎衰竭臨床研究報道。近年來證實,去甲腎上腺素可快速改進感染性休克患者血流動力學狀態,顯著增加尿量和肌酐去除率,改進腎臟功效。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第30頁去甲腎上腺素—用量＜0.1μg/kg.min時，β受體激動為主。促進心肌收縮，增加心肌耗氧。冠心病者慎用。＞0.1μg/kg.min時，強烈α受體激動。顯示強烈縮血管效應。微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml普通用量：0.01－0.10g/(kg·min)<0.20g/(kg·min)血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第31頁去甲腎上腺素—注意事項搶救時長時間連續使用本品或其它收縮藥，主要器官如心、腎等將因毛細血管灌注不良而受不良影響，甚至造成不可逆性休克，須注意。遇光即漸變色，應避光儲存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。不宜與堿性藥品配伍注射，以免失效。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第32頁去甲腎上腺素—注意事項濃度高時，注射局部和周圍發生反應性血管痙攣、局部皮膚蒼白，長時間可引發缺血性壞死。所以靜脈使用時，嚴防外漏。外滲時給予普如卡因大劑量封閉，盡快給予含5-10mg酚妥拉明鹽水10-15ml，局部浸潤注射。小劑量、低濃度給藥，不宜長時間連續給藥，以免血管強烈收縮，加劇循環障礙。用藥過程中須隨時測量血壓，調整給藥速度，使血壓保持在正常范圍內。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第33頁異丙腎上腺素1mg:2ml腎上腺素能受體激動劑：主要興奮β1受體，增快心率、增強心肌收縮力，增加心肌傳導性，縮短竇房結不應期；擴張周圍血管及肺動脈；支氣管β2受體，平滑肌松弛適應癥：心動過緩、完全性房室傳導阻滯；尖端扭轉性室速；肺動脈高壓；支氣管痙攣微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml普通用量：0.01－0.05g/(kg·min)<0.10g/(kg·min)血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第34頁多巴胺20mg:2ml腎上腺素能受體激動劑作用機制：小劑量1－2

g/(kg·min）：多巴胺受體作用，使腎及腸系膜血管擴張，腎血流量及GFR增加中等劑量3－10g/(kg·min）：β1受體作用，對心肌產生正性肌力作用，使心排量增加，收縮壓升高，舒張壓無改變或輕度升高，SVR常無改變大劑量>10g/(kg·min）：α受體作用，造成SVR增加，收縮壓及舒張壓均升高；腎血管收縮，腎血流量及尿量反而降低血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第35頁多巴胺>20μg/（kg?min）因為其較強α作用，組織灌注并不好，此時應加用擴血管藥品，如硝普鈉等擴血管藥，減輕心臟前后負荷，改進組織灌注狀態。普通情況下，假如多巴胺用量已經到達或超出20μg/（kg?min）時，應及時加用第二種正性肌力藥如多巴酚丁胺、腎上腺素、異丙腎上腺素等。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第36頁多巴胺--使用方法微量泵配制：Wt(kg)×3mg/50ml普通用量：3－10g·kg-1·min-1

<20g/(kg·min）極量：30g/(kg·min）血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第37頁多巴胺—注意事項應采取有效最低劑量。用注射泵或輸液泵給藥，以確保劑量準確控制和輸入速度均勻。停藥前應逐步減量，以防低血壓。有指征患者應盡早使用。多巴胺可加緊心率，增加心肌耗氧量和乳酸產生增加。多巴胺不可與堿性藥品混用（抗休克時二者均為慣用藥），大劑量可引發惡心、嘔吐。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第38頁多巴酚丁胺20mg:2ml多巴酚丁胺作用與多巴胺相同，主要興奮心臟β受體，增加心臟收縮力；直接產生作用，不經過內源性去甲腎上腺素產生正性肌力效應；血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第39頁多巴酚丁胺—藥理作用2.5~10μg/(kg?min)時有良好增加心排血量作用，最大可用至40μg/(kg?min)；對外周血管收縮作用輕微，不增加肺血管阻力，此點是與多巴胺不一樣之處，也正是多巴酚丁胺優點，國外臨床上應用正性肌力藥首選多巴酚丁胺血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第40頁間羥胺10mg:1ml去甲腎上腺素相同，主要激動α-受體。其特點：1）作用弱而持久，有中等強度加強心臟收縮作用。2）對外周血管作用強，可增加腦及冠狀動脈血流量。3）較少引發心悸和心律失常。可用于心肌梗死患者。4）對腎血管收縮、腎血流影響較輕。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第41頁間羥胺—用量慣用量：每次10～40mg稀釋后遲緩滴注，用量及滴速隨血壓情況調整。極量：0.2～0.4mg/min。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第42頁間羥胺—注意事項有蓄積作用，如用藥后血壓上升不顯著，必須觀察10分鐘以上，才能決定是否增加劑量，以免貿然增量致使血壓上升過高。連用可引發快速耐受性。不宜與堿性藥品適用，因可引發分解。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第43頁酚妥拉明（立其丁）5mg:1mlα受體阻滯劑：對α1、α2均阻滯，屬競爭性適應癥：高血壓危象；控制嗜鉻細胞瘤術中高血壓；治療急性心肌梗塞和伴肺水腫充血性心力衰竭；處理腎上腺素能受體激動劑外溢使用方法：先靜推5－15mg，再0.1－1.0mg·min-1靜脈維持會反射性引發心率增快，必要時適用β受體阻滯劑當前臨床上已少用，被亞寧定所取代。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第44頁酚妥拉明—注意事項輕易造成血壓極度下降，應注意監測。作用短暫，停藥后15-30分鐘即可失效，所以應連續靜脈滴注。用藥后病人能夠快速耐藥，只適合用于急性期用藥。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第45頁烏拉地爾（亞寧定）25mg:3ml中樞和外周雙重作用機制：外周為α1受體阻滯劑；中樞興奮5－羥色胺1A受體，預防因交感反射引發心率增快適應癥：各種高血壓急癥及高血壓危象；控制圍術期高血壓使用方法：靜推6.25－50mg，快速控制血壓，可重復給藥

微量泵配制：100mg/50ml（最高濃度4mg/ml）普通用量：初始速度可達2mg/min，維持速度9mg/h2－50mg/h（安全、有效）血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第46頁控制性降壓藥--硝普鈉是一個強效、速效血管擴張劑，直接作用于血管平滑肌，能均衡擴張小動脈和小靜脈，降低體循環和肺循環阻力，增加組織灌注量。主要用于治療急性左心衰和心源性休克。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第47頁硝普鈉50mg/支微量泵配制：wt(kg)×0.3mg/50ml或30mg/50ml：1ml/h=10μg/min。以這類推可翻倍或減倍配置。

血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第48頁硝普鈉—用量一般0.1～5μg/kg.min，可先從小劑量開始，直到效果滿意為止。用藥不宜超出72小時。極量：8μg/kg.min。用于治療心衰時，開始劑量宜小（普通是25μg/min），并逐步加量。高血壓者用量為25～40μg/min；血壓正常者用量為25～150μg/min。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第49頁硝普鈉—注意事項輕易造成低血壓，應注意監測血壓、心率。用藥時間過長或用藥量過大，可出現硫氰化物蓄積中毒。可出現運動失調、視力含糊、譫妄、意識喪失、惡心、嘔吐。溶液需現用現配，并于12小時內用完。應在避光條件下使用，不宜與其它藥品混合。停藥時應逐步減量，并加用口服血管擴張劑，以免出現反跳。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第50頁控制性降壓藥--硝酸甘油作用機制較復雜，主要釋放NO，刺激cGMP環化酶，使cGMP增加而造成血管擴張主要擴張周圍小動脈使周圍阻力和血壓下降，從而心肌耗氧量降低，緩解心絞痛也能擴張周圍靜脈，使周圍靜脈貯血，左心室舒張末壓降低和舒張期對冠脈血流阻力下降血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第51頁硝酸甘油5mg:1ml微量泵配制：Wt(kg)×0.3mg/50ml普通用量：0.1－1.0g/(kg·min)<2.0g/(kg·min)血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第52頁硝酸甘油—注意事項舌下含服起效快，2～5分鐘即發揮作用，維持30分鐘，長久連續服用可產生耐藥性。不可吞服。用藥后有時可出現頭脹、頭內跳痛，心跳加緊。首次用藥可先用小劑量，以減輕副作用。心絞痛發作頻繁患者，活動前（如大便前)含服，可預防發作。血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第53頁鈣通道阻滯藥細胞外鈣濃度萬分之一細胞內鈣極微血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第54頁鈣通道阻滯劑主要作用為抑制鈣與調鈣蛋白結合，從而松弛血管和其它平滑肌。其擴張動脈平滑肌作用比靜脈平滑肌強，故可顯著降低心臟后負荷.抑制鈣與蛋白結合，從而抑制心臟收縮但其負性肌力作用很大程度上可被其降低后負荷作用所抵消血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第55頁藥理作用負性肌力作用較輕,血管選擇性較強,對動脈平滑肌舒張作用較大.主要適應癥:高血壓病和心絞痛擴血管作用對大小冠脈都有擴張作用減輕心臟后負荷降低心臟作功血管活性藥物的臨床應用和觀察醫學知識專家講座第56頁硫氮卓酮（合貝爽）10mg/支苯丙噻嗪類鈣通道阻滯劑適應癥：心肌缺血和心肌梗死；Ⅳ類抗心律失常藥品；高血壓急癥禁忌癥：低血壓；心力衰竭；病竇綜合癥；原因不明寬QRS心動過速使用方法：靜注5－15mg用于中止PSVT發作

微量泵配制：Wt(kg)×3mg