泌尿系梗阻

Urinarytractobstruction第一節概述

一、概念

尿路任何部位出現機械性（如結石、腫瘤等）或功能性梗阻（如神經源性膀胱），尿液引流受到阻力，影響尿液正常排出，稱為泌尿系梗阻。上尿路梗阻：梗阻發生在輸尿管膀胱開口以上腎積水發展快，腎功能影響大，單側常見下尿路梗阻：梗阻發生在膀胱及其以下膀胱緩沖，腎功能影響較緩，可導致雙側腎積水二、泌尿系梗阻的常見病因及分類梗阻的來源:管腔內、管壁、管外梗阻的性質：機械性、動力性先天因素：先天性、后天性系統病變：泌尿系、泌尿系外醫源性病因于年齡性別存在差異嬰兒——先天性疾病青壯年——結石、損傷、炎性狹窄婦女——盆腔疾病老年男性——前列腺增生、腫瘤病因于梗阻部位存在差異上下尿路梗阻常見病因不同腎臟

輸尿管膀胱及尿道

先天性

多囊腎

腎囊腫

腎盂輸尿管連接部纖維梗阻

腎盂旁囊腫狹窄輸尿管膨出(Ureterocele)輸尿管膀胱返流輸尿管瓣膜異位腎腔靜脈后輸尿管后尿道瓣膜（男嬰尿道梗阻最常見的原因）包莖尿道狹窄（尿道最常見的原因）尿道下裂及尿道上裂陰道積水(Hydrocolpos)

腫瘤性Wilms瘤腎細胞瘤腎盂移行細胞癌多發髓樣癌原發性輸尿管癌轉移癌盆腔腫瘤（包括子宮頸癌）膀胱癌前列腺癌尿道癌陰莖癌

炎癥性結核病包蟲病結核病血吸蟲病膿腫

輸尿管炎(包括囊性輸尿管炎)前列腺炎（膀胱最常見的原因是頸部梗阻）尿道旁膿腫代謝性結石結石（輸尿管梗阻最常見的原因）結石

其他

腎乳頭壞死

損傷腎動脈瘤．腹后壁纖維化主動脈瘤

放射治療淋巴囊腫(Lymphocele)損傷尿性囊腫(Urinoma)妊娠子宮內膜移位癥前列腺增生神經性膀胱膀胱憩室三、泌尿系梗阻的病理生理病理：基本病理改變是梗阻病變以上的部位尿液淤積，尿路擴張。1、上尿路梗阻腎盂內壓↑→達到腎小球濾過壓→腎小球停止濾過→尿液形成停止，腎血流仍正常；腎“安全閥”開放，腎盞在穹隆部開始有小裂隙→尿液滲至腎、腎盂周圍→腎盂內壓→腎小球濾過恢復→起到保護腎組織的作用。

病理生理慢性梗阻→腎盂擴張、壁變薄→腎乳頭萎縮→腎實質萎縮變薄→腎盂容積增大→大水囊急性完全梗阻→輕度腎盂擴張，腎實質很快萎縮梗阻后腎功能變化：腎小球濾過、腎血流減少；濃縮和酸化尿能力下降。2、下尿路梗阻：膀胱小梁和膀胱憩室形成出現殘余尿膀胱代償功能喪失后，出現尿液自膀胱向輸尿管返流，引起上尿路梗阻，進而形成腎積水3、結石、感染、梗阻三者存在相互關聯梗阻腎功能損害結石感染第二節腎積水

一、概念尿液從腎臟排出受阻，蓄積后腎內壓力增高，腎盂腎盞擴張，腎實質萎縮，功能減退，稱為腎積水。當腎積水容量超過1000ml，或在小兒超過其24小時尿量時，稱為巨大腎積水

二、臨床表現可無任何癥狀先天性疾病引起：腰部隱痛不適，腫塊泌尿系結石、腫瘤、結核等引起：表現為原發病癥狀并發感染：急性腎盂腎炎表現，膿腎長時間梗阻：腎功能減退或衰竭三、診斷確定有無腎積水查病因、部位、程度、是否合并感染及腎功能損害1、影像學檢查B超：可顯示腎實質、腎盂、輸尿管擴張，及梗阻部位KUB+IVP（排泄性尿路造影）：了解積水及腎功能逆行造影：了解梗阻部位穿刺腎盂造影：逆行造影行不通時排尿性膀胱尿路造影：了解排尿時動態相，有無輸尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狹窄腎圖+利尿腎圖CT、MRI了解腎臟大小、形態、結石、積水、腎實質病變及剩余實質辨認尿路以外引起梗阻的病變增強后，了解腎功能2、內鏡：對腔內病變可明確診斷，可同時治療

正常IVP左腎積水（左輸尿管上段狹窄）右腎積水（腔靜脈后輸尿管）右腎積水右腎重度積水右腎積水（CT）左腎積水（MRI）四、治療原則

病因治療，解除梗阻,保留較多的腎功能內引流術（內腔鏡、內支架管）腎造瘺術（病因不能去除、內引流失敗時）腎切除術（腎功能喪失）第三節尿潴留

Urinaryretention一、病因膀胱頸和尿道的任何梗阻性病變1．機械性梗阻（較多見）（1）尿道：結石、狹窄、損傷、BPH等（2）膀胱：（3）周圍壓迫2．動力性梗阻（1）麻醉、術后（2）中樞、外周神經損傷（3）藥物二、臨床表現急性：發病突然，下腹脹痛，溢尿慢性：排尿不暢，尿不盡，尿失禁三、診斷臨床表現：注意與無尿鑒別查體B超四、治療原則原則：去除病因，恢復排尿一時無法去除病因⑴導尿⑵恥骨上膀胱造瘺⑶如情況緊急，可用針穿刺膀胱，引流尿液慢性尿儲留：針對病因治療第四節前列腺增生癥BenighprostatichyperplasiaBPHBPH的病因BPH的臨床表現臨床診斷標準BPH的治療PROSTATEBPH的發生發展年齡的增長有功能的睪丸上皮和間質細胞：細胞增殖和凋亡的平衡破壞雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質－腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥細胞、神經遞質及遺傳因素等一、病因移行帶增生

纖維和平滑肌增生（基質型結節）

腺組織增生（腺泡型結節）前列腺增生壓迫尿道引起排尿阻力增加膀胱結構和功能的改變病理表現前列腺尿道變長,彎曲,變窄;膀胱逼尿肌增厚;小梁,小室形成;輸尿管還流;腎積水,腎功損害病理生理尿頻：最常見早期癥狀，夜間明顯排尿困難：BPH最重要癥狀，排尿遲緩、斷續，尿流細而無力，終末滴瀝尿儲留：急性、慢性合并感染結石：尿頻、尿急、尿痛腺體血管破裂：無痛性肉眼血尿（與腫瘤鑒別）腹股溝疝、內痔、脫肛二、臨床表現1、癥狀的客觀評估

由美國泌尿外科協會（AUA）設立的前列腺癥狀評分IPSS（internationalprostatesymptomscore）是對前列腺增生患者的癥狀進行客觀評估的依據三、診斷國際前列腺癥狀評分（I-PSS）在過去1月您是否出現以下癥狀？沒有在五次中評分少于一次少于半數大約半數多于半數幾乎每次是否經常有尿不盡感？012345兩次排尿時間是否<2h？012345是否經常有間斷性排尿？012345是否經常有憋尿困難？012345是否經常有尿線變細？012345是否經常需要用力才能排尿012345沒有一次二次三次四次五次以上從入睡到早起需排尿幾次？012345癥狀總分=

0～7分為輕度癥狀；8～19分為中度癥狀；20～35為重度癥狀。生活質量評分（QOL）高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟如果在您的后半生始終伴有現在的癥狀，您認為如何？0123456生活質量評分(QOL)=QOL評分（0～6）是患者受下尿路癥狀困擾程度及忍受程度2、直腸指診3、超聲直接測定前列腺大小、內部結構測定殘余尿了解上尿路情況經直腸超聲（TransrectalUltrasound）更為精確4、尿流率測定（Uroflowmetry,UF）確定BPH病人排尿梗阻程度最大尿流率(Maximumflowrate,MFR)正常男性MFR>20-25ml/s，女性>25-30ml/s

MFR<15ml/s說明排尿不暢；

MRF<10ml/S則排尿梗阻嚴重尿流動力學分析5、PSA測定排除前列腺癌注意前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染、前列腺穿刺等都會引起PSA↑前列腺癌膀胱頸攣縮尿道狹窄神經原性膀胱四、治療觀察等待藥物治療手術治療適應癥：輕度下尿路癥狀（I-PSS評分≤7）的患者，以及中度以上癥狀（I-PSS評分≥8）同時生活質量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。內容患者教育：BPH疾病相關知識生活方式指導：飲水指導、排空膀胱技巧、精神放松訓練、膀胱訓練、合理用藥指導隨訪等待觀察≠放任自流等待觀察α-受體阻滯劑:哈樂、桑塔、可多華平滑肌張力↓，尿道阻力↓，排尿癥狀改善5α-還原酶抑制劑:保列治抑制睪酮向雙氫睪酮轉變→縮小前列腺體積，改善排尿癥狀植物類:通尿靈、舍尼通、前列康藥物治療指征：癥狀明顯，影響正常生活與工作，藥物治療無效反復尿潴留反復尿路感染反復肉眼血尿并發膀胱結石、憩室并發腎功能不全殘余尿量>60ml手術治療