常見不合理用藥案例解析1常見不合理用藥案例解析專家講座第1頁

年7月1日下午，53歲王玉明因身體不適去蘭州大學第一醫院就醫，經醫生檢驗，被診療為發燒待查，單純皰疹，并被安排住院治療。3天后，出現高燒昏迷，醫院發出了病危通知書。7月5日開始醫院在對王玉明進行救治過程中較長時間、大劑量地使用了抗生素依替米星。四面后，患者治愈出院。

出院后即出現不間斷耳鳴、重復感冒、頭痛以及尿血等癥狀。2常見不合理用藥案例解析專家講座第2頁

年1月28日，王玉明委托蘭州法醫學判定中心進行傷殘等級判定，確定為8級傷殘。后王玉明向法院提起訴訟，要求蘭州大學第一醫院賠償其各項損失共計15.40萬元，并負擔今后繼續治療費用。

3常見不合理用藥案例解析專家講座第3頁

法院經審理認為，醫院對王玉明實施診療行為不組成醫療事故，但存在治療過程中超時、超量使用抗生素依替米星屬于“用藥不規范”行為，所以，推定醫院診療行為與王玉明健康受損之間存在一定因果關系。年5月4日，蘭州市城關區人民法院作出一審判決，判決醫院一次性賠償患者王玉明醫療費、誤工費等損失總數30%，共計2.16萬元。

宣判后，王玉明向蘭州市中級人民法院提起上訴，二審結果是維持原判。

4常見不合理用藥案例解析專家講座第4頁

臨床上，不合理用藥時有發生，輕者療效不佳，延誤診療和治療，重者使病情加重或造成藥源性疾病，甚至死亡，不合理用藥能夠說是醫療質量和醫療安全重大隱患。5常見不合理用藥案例解析專家講座第5頁手術預防用藥選擇手術抗菌藥品選擇頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素；腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑6常見不合理用藥案例解析專家講座第6頁手術預防用藥選擇手術抗菌藥品選擇肝膽系統手術

第二代頭孢菌素，有重復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮泌尿外科手術

第一、二代頭孢菌素，環丙沙星普通骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；包括陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（臍帶結扎后給藥）7常見不合理用藥案例解析專家講座第7頁抗菌藥品治療性應用基本標準診療為細菌性感染者，方應用抗菌藥品；病毒性感染者，沒有指征應用抗菌藥品。盡早查明感染病原，依據病原種類及細菌藥品敏感試驗結果選取抗菌藥品抗菌藥品治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點制訂8常見不合理用藥案例解析專家講座第8頁抗菌藥品聯合應用要有明確指征原菌還未查明嚴重感染，包含免疫缺點者嚴重感染。單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染。單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對一些抗菌藥品產生耐藥性感染，如結核病、深部真菌病。9常見不合理用藥案例解析專家講座第9頁老年患者抗菌藥品應用高齡患者宜選取青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類等毒性低并具殺菌作用抗菌藥品，應按照正常治療量2/3～1/2給藥。老年患者應盡可能防止應用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等毒性大藥品，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監測，據此調整劑量。10常見不合理用藥案例解析專家講座第10頁氟喹諾酮類藥品臨床應用經驗性治療：腸道感染、小區取得性呼吸道感染和小區取得性泌尿系統感染。其它感染性疾病治療逐步實現參考致病菌藥敏試驗結果或當地域細菌耐藥監測結果選取該類藥品。11常見不合理用藥案例解析專家講座第11頁使用青霉素注意事項不論采取何種給藥路徑，用青霉素類藥品前必須詳細問詢患者有沒有青霉素類過敏史、其它藥品過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。過敏性休克一旦發生，必須就地搶救。全身應用大劑量青霉素可引發腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反應（青霉素腦病），此反應易出現于老年和腎功效減退患者。青霉素不用于鞘內注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥品在堿性溶液中易失活。12常見不合理用藥案例解析專家講座第12頁使用頭孢菌素注意事項禁用于對任何一個頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史患者。一旦發生過敏反應，須馬上停藥，抗過敏治療。如發生過敏性休克，須馬上就地搶救。中度以上腎功效不全患者應依據腎功效適當調整劑量。中度以上肝功效減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑適用可能加重前者腎毒性，應注意監測腎功效。頭孢哌酮可造成低凝血酶原血癥或出血，適用維生素K可預防出血；可引發戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束后72小時內應防止攝入含酒精飲料。13常見不合理用藥案例解析專家講座第13頁β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑用前必須詳細問詢藥品過敏史并進行皮膚試驗，對同類藥品過敏者或同類藥品皮試陽性患者禁用。任一成份有過敏史者禁用。有青霉素類過敏史患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史患者，不可選取頭孢哌酮/舒巴坦。發生過敏反應，須馬上停藥；一旦發生過敏性休克，應就地搶救。中度以上腎功效不全患者使用本類藥品時應依據腎功效減退程度調整劑量。本類藥品不推薦用于新生兒和早產兒。14常見不合理用藥案例解析專家講座第14頁氨基糖苷類注意事項對氨基糖苷類過敏患者禁用。含有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經肌肉阻滯作用。上、下呼吸道細菌性感染不宜選取本類藥品治療。不宜用于單純性上、下尿路感染初發病例治療。腎功效減退患者需依據其腎功效減退程度減量給藥。新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡可能防止使用本類藥。妊娠期患者應防止使用。哺乳期患者應防止使用或用藥期間停頓哺乳。不宜與其它腎毒性藥品、耳毒性藥品、神經肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。不可用于眼內或結膜下給藥，因可能引發黃斑壞死。15常見不合理用藥案例解析專家講座第15頁紅霉素注意事項禁用于對紅霉素及其它大環內酯類過敏患者。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁適用。肝功效損害患者需減量并定時復查肝功效。肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。妊娠期患者用克拉霉素時，應充分權衡利弊。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥品濃度不宜超出0.1％～0.5％，遲緩靜脈滴注。16常見不合理用藥案例解析專家講座第16頁硝基咪唑類注意事禁用于對硝基咪唑類藥品過敏患者。妊娠早期（3個月內）患者應防止應用。哺乳期患者用藥期間應停頓哺乳。神經系統基礎疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝病患者應減量應用。17常見不合理用藥案例解析專家講座第17頁喹諾酮類藥品注意事項對喹諾酮類藥品過敏患者禁用。18歲以下未成年患者防止使用本類藥品。防止與制酸劑、含鈣、鋁、鎂等金屬離子藥品同用。妊娠期及哺乳期患者防止應用本類藥品。不宜用于有癲癇或其它中樞神經系統基礎疾病患者。腎功效減退患者需依據腎功效減退程度減量用藥。可能引發皮膚光敏反應、關節病變、肌腱斷裂等，并偶可引發心電圖QT間期延長。18常見不合理用藥案例解析專家講座第18頁

患者，女，2歲，因“發燒伴抽搐一次”入院，檢驗：體溫38℃，咽部充血，雙側扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗糙；化驗血細胞正常。診療為上呼吸道感染并熱性驚厥。

給予：①頭孢呋辛鈉0.6g+0.9%NaCl100ml，bid，靜滴，2d；②換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉0.5g+0.9%NaCl100ml，靜滴，bid，6d案例119常見不合理用藥案例解析專家講座第19頁患者，男，40歲，左肘關節滑囊炎、痛風。給予：阿莫西林舒巴坦鈉1.5g，靜滴，bid，7d

案例220常見不合理用藥案例解析專家講座第20頁患者男,40歲。胸部閉合性損傷，右側多發性肋骨骨折，胸骨骨折，右側胸腔積液，骶椎隱裂。檢驗肝功輕度異常、腎功正常。治療：胸部護板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引導右側胸腔穿刺置管引流術給予：頭孢美唑2g+0.9%NaCl100ml，靜滴，bid，24d左氧氟沙星0.4mg+5%GS250ml，靜滴，bid，12d換：左氧氟沙星膠囊0.2mg，bid，5d克拉霉素分散片0.25，bid，9d案例321常見不合理用藥案例解析專家講座第21頁大環內酯類和氟喹諾酮類抗菌藥品聯用其心臟毒性增加，應盡可能防止聯用，一定要聯用時必須要有指征。單獨使用大環內酯類、氟喹諾酮類抗菌藥品時也需要尤其注意患者基本情況。22常見不合理用藥案例解析專家講座第22頁男性，58歲，慢性支氣管肺炎急性加重，給予：0.9%氯化鈉注射液250ml＋頭孢哌酮舒巴坦鈉6.0givgttqd×7案例423常見不合理用藥案例解析專家講座第23頁抗菌藥品按PK/PD參數分類抗菌藥品分類PK/PD參數相關藥品濃度依賴性AUC/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯類、兩性霉素B、甲硝唑等短PAE

時間依賴性

長PAE

T>MICβ-內酰胺類、林可霉素類、紅霉素、利奈唑胺等AUC/MIC阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥品等24常見不合理用藥案例解析專家講座第24頁患者，女，53歲，左手拇長肌肌腱自發性斷裂。手術：左手拇長肌肌腱自發性斷裂肌腱轉位修復術后伸拇指位管型固定

術后用藥：阿洛西林鈉3g+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，3d案例525常見不合理用藥案例解析專家講座第25頁

患者女，64歲，膽囊結石，急性膽囊炎，2型糖尿病用藥：氨曲南1g，靜滴，bid，2d術前1天：奧硝唑0.5g，靜滴，st頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，靜滴，st術后：奧硝唑0.5g，靜滴，bid，2d頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針3g，靜滴，qd，1d案例626常見不合理用藥案例解析專家講座第26頁腹部感染黃金方案頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑；克林霉素+氨曲南。27常見不合理用藥案例解析專家講座第27頁患者,男,68歲,膽囊結石并膽囊炎、膽總管結石、2型糖尿病。檢驗：體溫正常,WBC14.4×109/L，NE82%。用藥：消化內：左氧氟沙星0.5g,靜滴,qd,5d,第4天：頭孢曲松鈉4g，靜滴，qd，2d轉普外：氨曲南1g，靜滴，bid，3d奧硝唑0.5g，靜滴，st，2d用藥3d后手術術后：氨曲南1g，靜滴，bid，8d奧硝唑0.5g，靜滴，st，1d后再連用2d，隔3d后再用1d案例728常見不合理用藥案例解析專家講座第28頁

患者男性，26歲，飲酒過多致酒精中毒昏迷不醒，送醫院急診室搶救，為保護患者胃粘膜，醫師為其開具處方：5％葡萄糖注射液250ml+西咪替丁0.6givdripqd

案例829常見不合理用藥案例解析專家講座第29頁

男性，52歲，糖尿病伴心功效不全，醫師為其開具了以下處方：輔酶Q10氯化鈉注射液5mgivdripqd

案例930常見不合理用藥案例解析專家講座第30頁

男性患者，68歲，診療為慢性阻塞性肺病(急性發作)、支氣管擴張、肺心源性心臟病(失代償期)，前列腺增生。檢驗：WBC、中性、淋巴正常，單核細胞比率升高，肝腎功正常。

用藥：①依替米星0.1g，靜滴，bid，7d②呋塞米20mg，靜注，st,14d痰培養結果：大腸桿菌，對左克敏感①左氧氟沙星0.4g，靜滴，qd，10d②頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，靜滴，bid，8d③西地蘭0.2mg，靜注，st-----死亡案例1031常見不合理用藥案例解析專家講座第31頁

患者，男，12歲，因“發燒、咽痛1天”就診，初步診療：化膿性扁桃體炎。

用藥：①羅紅霉素100mg，口服，bid；②青霉素80萬單位im，bid；

案例1132常見不合理用藥案例解析專家講座第32頁繁殖期殺菌劑——青霉素類、頭孢霉素類、桿菌肽類快速抑菌劑,也稱繁殖期抑菌劑——大環內脂類,氯霉素,四環素類快速抑菌劑，能抑制細菌蛋白質合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱繁殖期殺菌劑殺菌作用。繁殖期殺菌劑和快速抑菌劑提議不聯合應用33常見不合理用藥案例解析專家講座第33頁

患者，女，22歲，因“口服劇毒殺鼠劑后抽蓄半小時”入院。初步診療：劇毒殺鼠劑中毒，馬上洗胃、導瀉。用藥：①5%GNS500ml+慶大霉素24萬uivgttqd；②地西泮10mgq1hiv。案例1234常見不合理用藥案例解析專家講座第34頁

苯二氮卓類鎮靜催眠藥（地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等）與氨基糖甙類抗生素（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素）聯用可造成神經肌肉阻斷，引發嚴重呼吸抑制。處置：應盡可能防止苯二氮卓類鎮靜催眠藥與氨基糖甙類抗生素同時應用。需要適用時，氨基糖甙類抗生素滴速要慢，假如出現呼吸抑制，可用鈣劑、新斯明。35常見不合理用藥案例解析專家講座第35頁

患者，男，48歲。診療為高血壓病、胃潰瘍。

用藥：

①奧美拉唑20mg，口服，bid；②硝苯地平緩釋片20mg，口服，bid。患者用藥后血壓波動，控制不好。

案例1336常見不合理用藥案例解析專家講座第36頁

患者，女，56歲，因雙膝關節疼痛1周入院。既往有高血壓病史，當前血壓160/100mmHg。診療為風濕性關節炎、高血壓病。

用藥：①卡托普利25mg，口服，tid，②布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，bid。治療2天后，患者剛有所緩解血壓出現反彈，控制不好。案例1437常見不合理用藥案例解析專家講座第37頁患者，男，49歲。左小指指伸肌腱斷裂，左小指固有伸肌腱斷裂，左指背神經斷裂，左手背皮膚挫裂傷。手術：左手外傷清創縫合，肌腱、神經吻合術，術后石膏外固定術前：克林霉素磷酸酯1.2g，靜滴，st奧硝唑0.5g，靜滴，st術后同一天：奧硝唑0.5g，靜滴，st頭孢硫脒，2.0g靜滴，bid，2d案例15

38常見不合理用藥案例解析專家講座第38頁

患者，男，1歲。因沸水傷及全身伴哭鬧30分鐘入院。初步診療：重度燒傷，燒傷面積19%；淺Ⅱ度17%，深Ⅱ度2%.第3天體溫驟升，出現連續高熱。第6天做分泌物培養、血培養。結果均示：小腸結腸耶爾森菌生長、對阿米卡星敏感，對頭孢唑林、頭孢哌酮鈉耐藥。入院第9天病情無好轉，轉上級醫院。案例16

39常見不合理用藥案例解析專家講座第39頁40常見不合理用藥案例解析專家講座第40頁燒傷感染主要致病菌是革蘭陰性桿菌。臨床經驗用藥可聯合應用一個第三代頭孢菌素和一個氨基糖代類抗生素靜脈滴注，待細菌檢驗匯報后，再予調整，應用抗生素切忌頻繁調換。41常見不合理用藥案例解析專家講座第41頁患者：76歲，女性，因右大腿骨頸部骨折住院。服用緩釋氨茶堿（600mg/日）治療慢性阻塞性肺部疾病。入院第5天，進行治療骨折手術，術后，采取第1代頭孢抗感染治療。術后第4天時，發覺傷口感染，術后第7天分泌物培養檢驗出ciprofloxacin敏感菌綠膿桿菌>100,000cfu/ml，開始服用ciprofloxacin（環丙沙星1000mg/日）。合并用藥4天后，患者出現無反應、低血壓，引發呼吸停頓而死亡。案例1742常見不合理用藥案例解析專家講座第42頁氨茶堿治療范圍較窄，輕易出現中毒。氟喹諾酮類藥品抑制氨茶堿代謝，造成血藥濃度升高。43常見不合理用藥案例解析專家講座第43頁依諾沙星是最強茶堿抑制劑，其次為環丙沙星、培氟沙星。頭孢菌素類頭孢呋肟、頭孢噻肟，氯霉素，大環內酯類紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素和交沙霉素、螺旋霉素也有茶堿抑制作用。44常見不合理用藥案例解析專家講座第44頁

患者：80歲，男性。酒精中毒，肝臟疾病，前列腺癌（施行睪丸摘除術），吸煙。

經過：服用緩釋氨茶堿（100mg/次，1日3次）治療慢性阻塞性肺部疾病，給予西米替丁（300mg/次，1日1次）。為了簡化服藥方法，將緩釋氨茶堿改為200mg/次，1日2次。4天后，出現頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，增加西米替丁用量（300mg/次，1日4次）。3天后，因惡心、嘔吐和錯亂入院，今后，出現痙攣。脈搏快而不規則，收縮壓60mmHg。發覺房顫、室性心動過速，胸部X光片診療為肺氣腫。為治療錯亂、心動過速、低血壓，追加鉀劑。入院二十四小時后，靜脈注射洋地黃。開始痙攣，雖給予安定，血壓仍低下，后因心動過緩死亡。案例1845常見不合理用藥案例解析專家講座第45頁

H2受體阻斷劑西米替丁能引發CYP酶抑制。氨茶堿主要經由CYP代謝，與西米替丁合并使用，造成血藥濃度升高，出現中毒癥狀（消化系統癥狀，心動過速，痙攣等）。雷尼替丁、法莫替丁即使沒有咪唑環，但對CYP親和力也有西米替丁1/10，可出現痙攣等中毒癥狀。應用過程中也應加以注意。法莫替丁對氨茶堿血中濃度沒有影響。46常見不合理用藥案例解析專家講座第46頁

患者：81歲，女性。心率不齊，高血壓。

經過：治療心房早搏服用地高辛（0.25mg/日）5年以上，后治療高血壓口服阿替洛爾（25mg/日）。為了治療支氣管炎，服用克拉霉素（1次500mg，1日2次），開始給藥第4天，出現嘔氣和錯亂而住院。服用克拉霉素前地高辛血藥濃度為1.0ng/ml，在正常值范圍內，入院時升高到3.7ng/ml。血清肌苷濃度為0.7mg/dl。心電圖顯示QTc間隔延長（0.44秒）。停頓服用地高辛和克拉霉素后，癥狀2日內改進。入院后第3天地高辛血藥濃度下降到為1.0ng/ml，心電圖也變為正常。

案例1947常見不合理用藥案例解析專家講座第47頁

抗生素抑制地高辛在消化道內失活，使地高辛生物利用度增加

48常見不合理用藥案例解析專家講座第48頁

地高辛普通治療范圍是0.8-2.0ng/ml（下次給藥前濃度），如超出2.0ng/ml，輕易出現嘔吐、心動過緩等中毒癥狀。地高辛和紅霉素、克拉霉素等合并用藥時，應注意地高辛中毒癥狀出現，應對血中地高辛濃度和心電圖進行監測。還應注意血清K+濃度下降，不要使其下降到4mEq/l以下。假如地高辛血中濃度上升時，應停頓用藥直至濃度下降到治療范圍以內。如在有必要連續服用情況下，應降低用量或延長給藥間隔。49常見不合理用藥案例解析專家講座第49頁患者，男，65歲，因納差、惡心1周就診。既往有冠心病病史5年。初步診療：慢性胃炎、冠心病、心功效三級。用藥：地高辛0.25mgqdpo甲氧氯普胺10mgtidpo案例2050常見不合理用藥案例解析專家講座第50頁

使用強心甙時，不宜同使用甲氧氯普胺

51常見不合理用藥案例解析專家講座第51頁

王某，男，50歲，患1型糖尿病并發高血壓、心房纖顫，每日使用胰島素控制血糖，應用地高辛控制心功效。因對午前高血糖、尿糖難以控制，增服拜糖平（每次50毫克，每日3次），3個月后突發嚴重心房纖顫，急送醫院。經查，血漿中地高辛濃度僅為每毫升0.23ng，低于有效量（0.8～2.1ng／毫升）。經停用拜糖平后，地高辛濃升至1.6ng／毫升。當再次服用拜糖平后，血漿中地高辛濃度又再次下降。最終確認拜糖平干擾地高辛作用，不再服用。案例2152常見不合理用藥案例解析專家講座第52頁治療心力衰竭時若使用地高辛，應不用或停用拜糖平，如必須同時使用時，應在服用地高辛6小時后再服用拜糖平。

53常見不合理用藥案例解析專家講座第53頁

患者，男，69歲，因心悸、氣促2月，加重20天入院。BP：130/80mmHg，血K+:3.2