藥劑科講課腎小球腎炎第一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日腎小球腎炎的臨床分類急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎腎病綜合征第二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日急性腎小球腎炎AcuteGlomerularNephritis,AGN第三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日概述急性腎小球腎炎往往是致病微生物（細菌、病毒、寄生蟲）感染后在腎小球內引起的免疫性炎癥。臨床上以鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（PSAGN）最為常見。PSAGN以突然發生的血尿、水腫、高血壓以及一過性氮質血癥為主要臨床表現。第四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日急性鏈球菌感染后腎小球腎炎

（PSAGN）β溶血性鏈球菌A組12型等“致腎炎菌株”感染后引起的免疫性腎小球炎癥。可通過循環免疫復合物沉積或原位免疫介導起病。第五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日臨床特征發病前1~3周常有溶血性鏈球菌感染史（上呼吸道感染或膿皰瘡），起病后多能找到相關的免疫學證據（ASO↑）；多為急性起病的腎炎綜合征，高度浮腫的患者可發生一過性高血壓及一過性氮質血癥；病理上光鏡下多為彌漫性毛細血管內增生性腎炎，電鏡下可見“駝峰”狀電子致密物；8周內可有一過性低補體（C3及總補體）血癥；有強烈的自愈傾向。第六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日正常腎小球光鏡攝片第七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日正常腎小球電鏡攝片第八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日正常腎小球高倍電鏡觀察第九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日PSAGN光鏡HE染色毛細血管球增大球囊腔增大彌漫性毛細血管內細胞增生內皮細胞中性粒細胞毛細血管腔閉塞第十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日PSAGN光鏡觀察毛細血管球肥大尿腔變小細胞增生內皮細胞中性粒細胞第十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日PSAGN免疫熒光IgG細顆粒狀沿GBM及系膜區沉積整個視野呈現“滿天星”樣改變

第十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日PSAGN超微結構變化內皮細胞及系膜細胞增生白細胞浸潤上皮細胞下電子致密物沉積（駝峰樣變化）第十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日治療休息減少交感興奮及兒茶酚胺分泌；徹底清除感染灶阻斷抗原產生，抑制免疫復合物形成；對癥治療低鈉飲食使用利尿劑治療高度浮腫、一過性高血壓及一過性氮血癥；透析治療頑固的高度浮腫、高血壓、氮血癥及高鉀血癥；第十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日急進性腎小球腎炎RapidlyProgressiveGlomerularNephritis,RPGN第十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日概述急性腎炎綜合征，腎功能迅速進行性惡化；病理上以新月體腎炎為特征。第十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日三種臨床發病形式原發性急進性腎小球腎炎；繼發于系統性疾病（系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜）；由原發性腎小球疾病其它病理類型轉化而來。第十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日免疫病理分型Ⅰ型抗腎小球基膜（GBM）抗體型抗體沿GBM線樣沉積；Ⅱ型免疫復合物型顆粒樣抗體沉積于GBM；Ⅲ型非體液免疫介導型多于小血管炎有關。第十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日病理特征新月體形成（毛細血管外腎炎）壁層上皮細胞增生伴纖維組織增生，新月體壓迫腎小球毛細血管腔；三維變化新月體進行性增大、受累腎小球數進行增多、早期為細胞性新月體后期則轉化為纖維性新月體；腎小球毛細血管固有的病理改變（細胞增生、毛細血管壁纖維素樣壞死）第十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日血清免疫學檢查Ⅰ型抗腎小球基膜（GBM）抗體陽性；Ⅱ型循環免疫復合物陽性；Ⅲ型小血管炎標志物抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性。第二十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日正常腎小球第二十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日新月體腎炎第二十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日新月體腎炎第二十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日新月體腎炎第二十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日抗GBM腎炎第二十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日免疫復合物顆粒樣沉積累第二十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日免疫復合物細顆粒樣沉積累第二十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日無免疫復合物新月體腎炎第二十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日新月體形成伴毛細血管壞死第二十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日新月體腎炎伴球囊破裂第三十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日臨床特征氮質血癥亞急性進展；進行性貧血；腎臟體積早期增大繼而進行性縮小；部分患者可有進行性尿量減少或少尿；Ⅰ型患者抗腎小球基膜（GBM）抗體陽性或伴有咯血，Ⅲ型患者多伴有其他部位小血管炎的表現及ANCA陽性。第三十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日治療原則“三維”性變化說明早期病理診斷（腎活檢）“三維”性變化提示早期治療殊為重要；“三維”性變化提示治療不能“溫良恭謹讓”；血漿置換甲基潑尼松龍及環磷酰胺沖擊治療腎臟替代治療第三十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日慢性腎小球腎炎ChronicGlomerularNephritis,CGN第三十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日概述慢性腎小球腎炎是指病程遷延的腎小球免疫性炎癥少數由急性腎炎轉化而來大多數起病的病理類型即決定其病程呈慢性經過第三十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日CGN常見的病理類型系膜增生性腎炎IgA腎病非IgA腎病系膜毛細血管性腎炎（膜增生性腎炎）膜性腎病局灶性節段性腎小球硬化硬化性腎炎第三十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日病理類型與臨床表現的關系相同的病理類型在不同的患者可有不同的臨床表現不同的病理類型在不同的患者可有相同的臨床表現至今為止尚無法根據臨床表現判斷其病理類型其它檢查無法替代腎臟活細胞檢查第三十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日CGN的臨床表現蛋白尿輕到中度腎小球性蛋白尿血尿腎小球性鏡下或肉眼血尿水腫輕到中度，一般無漿膜腔積液高血壓與腎功能損害正相關腎功能損害有下列惡化因子：感染過勞血壓升高腎毒性藥物妊娠第三十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日CGN診斷程序確定有無腎炎排除急性腎炎、隱匿性腎炎及遺傳性腎炎明確病理類型了解腎功能狀態尋找慢性腎炎并發癥第三十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日腎小球腎炎定性診斷必備條件（至少兩者必具其一）腎小球性血尿腎小球性蛋白尿非必備條件水腫高血壓腎功能損害第三十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日排除急性腎炎腎小球性蛋白尿或/及腎小球性血尿一年以上急性起病腎炎綜合征，感染后潛伏期短血清補體C3持續正常持續低補體C3血癥腎臟病理呈現慢性腎小球腎炎改變第四十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日治療目的防止或延緩腎功能損害的發展盡量減少或消除臨床癥狀防治并發癥第四十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日CGN治療原則適量蛋白質負荷（根據腎功能狀態調整）常規使用血管緊張素轉換酶抑制（ACEI）根據血壓及水腫情況調整鈉負荷積極治療高血壓，優先選用ACEI或血管緊張素II受體1拮抗劑長期使用血小板解聚藥阿司匹林或雙嘧達莫避免腎功能損害的惡化因子第四十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日重要提示一般不主張使用激素及細胞毒藥物要注意CGN病理類型在一定條件下可以轉化腎功能損害達到一定程度，即使原發病緩解腎功能也可繼續惡化（腎臟自我毀損機制）第四十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日隱匿性腎小球腎炎LatentGlomerularNephritis,LGN第四十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日概述LGN綜合征是腎炎綜合征兩種主要臨床表現的三種自然組合：單純性輕度（＜1.0g/d）腎小球性蛋白尿單純性腎小球性血尿輕度腎小球性蛋白尿伴腎小球性血尿無水腫、高血壓及腎功能損害第四十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日LGN的病因輕度腎小球腎炎輕微病變輕度系膜增生IgA腎病非IgA腎病局灶性節段性腎小球硬化早期遺傳性腎炎薄基膜腎病非典型急性腎小球腎炎恢復期直立性蛋白尿第四十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日治療原則防治呼吸道感染，必要時扁桃體切除避免劇烈運動勿用腎毒性藥物定期檢查：腎小球濾過率血壓尿蛋白排泄量第四十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日腎病綜合征NephroticSyndrome,NS第四十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日概述NS是腎小球濾過膜彌漫性損害的表現引起腎小球濾過膜彌漫性損害的原因大多為免疫性炎癥，少數為遺傳性及藥物性NS的臨床表現包括：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫及高脂血癥第四十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS的主要矛盾主要矛盾大量蛋白尿（＞3.5g/d）次要矛盾低白蛋白血癥（＜30g/L）水腫（凹陷性浮腫）高脂血癥第五十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日尿蛋白量的決定因素尿蛋白量

=血漿蛋白濃度×腎小球濾過率

×GBM蛋白通透性－腎小管重吸收量尿蛋白量的決定因素：血漿蛋白濃度腎小球濾過率GBM蛋白通透性腎小管重吸收量第五十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS的定性診斷標準主要診斷指標大量蛋白尿低白蛋白血癥次要診斷指標水腫高脂血癥在低白蛋白血癥存在的性況下，尿蛋白量＜3.5g/d不能排除NS之診斷第五十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS的分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發性微小病變系膜增生腎炎膜性腎病膜增生腎炎局灶節段腎小球硬化繼發性過敏性紫癜狼瘡腎炎糖尿病腎病

HBV相關腎炎過敏性紫癜腎淀粉樣變性先天性NSHBV相關腎炎骨髓瘤腎病腫瘤腎病第五十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS病理生理與臨床表現（一）大量蛋白尿蛋白尿促進腎小管損害及腎小球硬化低白蛋白血癥及蛋白質營養不良激素丟失IgG低下、免疫力下降創傷愈合困難兒童生長發育障礙凝血機能障礙第五十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS病理生理與臨床表現（二）低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降血容量容易變化，對脫水高度敏感肝臟代償合成白蛋白功能亢進，繼發高脂蛋白血癥第五十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS病理生理與臨床表現（三）水腫嚴重肢體及軀干浮腫可致皮下組織斷裂腹水容易繼發腹膜炎腎臟水腫可致急性腎衰竭胃腸水腫影響氨基酸吸收，加重負氮平衡第五十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第五十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS病理生理與臨床表現（四）高脂血癥脂質腎毒性作用促進動脈硬化，增加心腦血管意外的概率影響血粘度及心腦血管供血功能第五十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日原發性NS的病理類型微小病變系膜增生性腎炎系膜毛細血管性腎炎膜性腎病局灶性節段性腎小球硬化（FSGS）第五十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日微小病變型腎病本質問題是GBM電荷屏障損害結構屏障相對正常，選擇性蛋白尿光鏡下正常，電鏡下上皮細胞足突融合無免疫復合物沉積好發于兒童對激素治療敏感長期不愈可轉化→系膜增生性腎炎→FSGS第六十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日微小病變腎病示意圖第六十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日微小病變腎病光鏡第六十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日微小病變腎病電鏡第六十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日系膜增生性腎炎基本病理變化系膜細胞及系膜基質增生伴IgA、IgG、IgM及C3在系膜區及毛細血管壁沉積。IgA腎病以IgA沉積為主IgM腎病以IgM沉積為主非IgA腎病以IgG沉積為主C1q病以C1q沉積為主第六十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日IgA腎病HE光鏡觀察第六十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日IgA腎病系膜區大塊電子致密物第六十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日IgA腎病免疫熒光第六十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日系膜增生性腎炎臨床在我國為多發病，占腎活檢的50%，原發性NS的30%好發于青少年多在上呼吸道感染后突然發病腎小球性血尿多見經久不愈者逐漸發生高血壓及腎衰竭病理改變輕微者對激素及細胞毒藥治療敏感第六十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日膜增生性腎炎基本病理變化系膜細胞及系膜基質重度增生系膜細胞及系膜基質插入毛細血管內皮細胞下引起毛細血管壁“雙軌征”IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區及毛細血管壁第六十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日高度系膜增生使腎小球呈現分葉狀第七十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日電子致密物沉積于內皮細胞下第七十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日電子致密物線樣沉積于GBM第七十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日系膜基質插入內皮下第七十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日IgG細顆粒狀沉積于系膜區及毛細血管壁第七十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日膜增生性腎炎臨床好發于青壯年多于前驅感染后急性起病大多表現為NS伴腎炎綜合征早期即可發生進行性高血壓、腎功能損害及貧血2/3患者有持續低C3血癥（為本病的臨床特征并與PSGN鑒別）激素及細胞毒藥物治療效果不佳，1/2于10年內進展至終末期腎衰竭第七十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日膜性腎病基本病理變化GBM上皮細胞下IgG及C3細顆粒狀沉積GBM向上皮細胞側進行性增生上皮細胞足突融合第七十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日膜性腎病示意圖第七十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日膜性腎病GBM增厚第七十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日膜性腎病基膜外釘突形成第七十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日IgG細顆粒狀沉積于GBM第八十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日上皮細胞下電子致密物第八十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日上皮細胞下電子致密物及GBM增生第八十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日嚴重膜性腎病第八十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日膜性腎病臨床好發于中老年2/3以上表現為NS5~10年逐漸出現慢性腎衰竭極易發生腎靜脈血栓形成早期膜性腎病對激素及細胞毒藥物治療敏感第八十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日FSGS基本病理變化部分腎小球的部分毛細血管袢受累受累部位系膜基質增多、毛細血管閉塞及球囊粘連，相應的腎小管萎縮腎間質纖維化電鏡下上皮細胞足突融合IgM及C3在受累節段團塊狀沉積第八十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日FSGS模式圖案第八十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日FSGS光鏡圖第八十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日FSGS光鏡圖第八十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日熒光檢查IgM沿積于硬化區第八十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日FSGS電鏡觀察系膜區硬化足突融合假絨毛形成第九十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日FSGS臨床特征部分患者是由微小病變型腎病轉化而來多數患者伴有近端小管功能損害對激素及細胞毒藥物治療反應差第九十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS治療（一）一般治療休息低鈉飲食優質適量蛋白質負荷對癥治療利尿劑與電解質紊亂使用血漿制品的問題使用滲透性利尿劑的問題超濾與腹水濃縮回輸第九十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS治療（二）減少蛋白尿血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體1拮抗劑第九十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS治療（三）抑制免疫性炎癥糖皮質激素起始足量1.0mg/(kg·day)×(8~12week)緩慢減藥10%/(1~2week)長期維持10mg/day×6~12month必要時(嚴重水腫、肝損、潑尼松無效)沖擊治療800~1200mg/everyotherday×3times12周無效者減藥過程以不發生腎上腺皮質功能衰竭為度第九十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS治療（四）抑制免疫性炎癥細胞毒藥物環磷酰胺氮芥硫唑嘌呤環孢素療效確切，但停藥后容易反跳二線用藥價格昂貴毒副作用較多第九十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS類型與治療方案（一）微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎炎首選激素激素無效、依賴者加用細胞毒藥物動態觀察腎活檢，轉化為FSGS者按FSGS治療膜性腎病早期常規應用激素及細胞毒藥物中晚期激素及細胞毒藥物適可而止，ACEI及雙嘧達莫長期維持注意防治靜脈血栓形成第九十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日NS類型與治療方案