綜合性醫院內科及神經內科門診對身心疾病與抑郁障礙的認識詳解演示文稿當前1頁，總共67頁。（優選）綜合性醫院內科及神經內科門診對身心疾病與抑郁障礙的認識當前2頁，總共67頁。慢性疼痛與抑郁癥密切相關。與會學者中，25%的認為疼痛是抑郁癥患者的一種表達方式，21%的認為疼痛是抑郁癥的軀體癥狀之一近期有多項研究證實，約47%的慢性疼痛與抑郁癥有關，尤其是合并內科疾病的疼痛患者比例更高（54%）；而且抑郁癥狀表現與疼痛呈正相關，即癥狀越多、越嚴重，疼痛的發生率就越高合并有慢性疼痛的抑郁癥患者誤工天數是普通人群的5倍，是不伴疼痛抑郁癥患者的2倍，嚴重影響患者的生活質量。當前3頁，總共67頁。醫師對藥物選擇及選擇因素考慮當前4頁，總共67頁。醫師對藥物選擇考慮

當前5頁，總共67頁。醫師對藥物不良反應的考慮當前6頁，總共67頁。患者最不喜歡的的藥物副反應

(N=501)

A.胃腸道196人（39.12％）

B.頭痛等神經系統癥狀125人（24.95％）

C.性功能46人（9.18％）

D.體重、內分泌變化64人（12.77％）

E.其他59人（11.78％）

11人（2.20％）認為不只1個答案。當前7頁，總共67頁。在用過的抗抑郁藥中

患者最常見的藥物副反應

(N=505)A.胃腸道281人（55.64％）B.頭痛等神經系統癥狀69人（13.66％）C.性功能19人（3.76％）D.體重、內分泌25人（4.95％）E.其他104人（20.59％）

7人（1.39％）認為不只1個答案當前8頁，總共67頁。如果不用“抑郁癥”這個詞告知，醫師最希望用的名稱

(N=91)

A.神經衰弱11人（12.09％）

B.神經官能癥8人（8.42％）

C.情緒問題63人（69.23％）

D.適應障礙2人（2.20％）

E.其他7人（7.37％）當前9頁，總共67頁。如果不用“抑郁癥”這個詞告知，患者最希望用的名稱(N=513)

A.神經衰弱164人（31.97％）

B.神經官能癥62人（12.09％）

C.情緒問題190人（37.04％）

D.適應障礙30人（5.84％）

E.其他67人（13.06％）當前10頁，總共67頁。心身醫學的概念廣義：研究生物學、心理學和社會學因素在人類健康和疾病過程中相互關系的學科狹義：研究心身疾病的發病因素、發病機制、診斷、治療和預防，闡述心理因素在疾病的發生、發展和防治過程中所起的作用當前11頁，總共67頁。心身疾病的特點有器質性病理基礎疾病的發生、發展和預后轉歸受心理/社會因素明顯影響不是精神病和神經癥當前12頁，總共67頁。個性與疾患偏頭痛病人的個性特征不能滿足過分的自我要求，感到強烈不滿，對比自己成功的競爭者妒忌，性格謹小慎微，拘泥細節，至善主義和雄心勃勃，不能達到時便導致自我懲罰當前13頁，總共67頁。心身疾病的最常見癥狀美國最多見為頭痛、肥胖、體重減輕其次為消化不良、胃痛、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀再其次為哮喘和其他癥狀德國關鍵癥狀為精神-神經癥狀占23%神經癥樣的占22%心身癥狀為48%性別比較女性：性欲減退、食欲減退、頭痛、功能性生殖系統不適男性：反胃、性無能病人就診主訴調查當前14頁，總共67頁。常見心身疾病消化系統胃、十二指腸潰瘍，潰瘍性結腸炎，腸易激綜合征，神經性厭食，肥胖病，神經性多飲，神經性嘔吐，功能性消化不良心血管系統原發性高血壓病，冠心病，心律失常，神經性心絞痛，低血壓病，心臟神經癥呼吸系統支氣管哮喘，過度換氣綜合征，神經性咳嗽，功能性胸痛皮膚神經性皮炎，蕁麻疹，瘙癢癥，濕疹，斑禿，銀屑病，多汗癥內分泌代謝性甲狀腺功能亢進、突眼性甲狀腺腫，糖尿病，精神性煩渴，肥胖癥神經系統肌緊張性頭痛，偏頭痛，抽搐，書寫痙攣，痙攣性斜頸，自主神經功能失調泌尿及骨骼肌肉系統遺尿，陽痿，激惹性膀胱炎；月經紊亂，經前緊張癥；類風濕關節炎，肌痛，頸臂綜合征，腰背部肌肉疼痛其它婦科，兒科，外科，口腔科當前15頁，總共67頁。軀體與心理或精神障礙的聯系

進食障礙與睡眠障礙

酒精和其他物質濫用

自殺與自傷其它聯系精神和軀體障礙偶然地同時發生

功能性障礙（抑郁與焦慮）

器質性障礙（譫妄）軀體疾病的精神病學結果精神障礙產生軀體癥狀心理因素作為軀體疾病的原因醫患關系身-心當前16頁，總共67頁。病人常見心理反應病人角色與醫患關系疾病診治過程中的心理反應臨床各科病人的心理問題當前17頁，總共67頁。醫/護-患關系（Physician-patientrelationship）父母成人兒童父母成人兒童醫護人員患者當前18頁，總共67頁。醫/護-患關系聯結你、我、他多一點耐心，少許多糾紛多一些微笑，多幾分滿意低一點聲調，少許多吵鬧少一些責備，多幾分尊重當前19頁，總共67頁。疾病診治過程中的心理反應

患病本身、求醫過程、診斷檢查與治療過程病人可能會出現：抑郁、焦慮、易激惹——情緒問題疑病、軀體化——

求醫問題失眠、慢性疼痛、飲食與性等——

行為問題自殺、藥物依賴、合并精神障礙——

特殊問題當前20頁，總共67頁。抑郁癥:一個系統性疾病Adaptedfrom:DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.軀體癥狀頭痛疲勞睡眠障礙頭暈疼痛胸痛關節/淋巴結通背/腹痛消化道主訴不適性功能障礙月經紊亂情緒癥狀抑郁心境快感缺失無望自我評價低記憶受損注意力集中困難焦慮憤怒/情緒不穩當前21頁，總共67頁。最常見抑郁癥狀-1(N=524)當前22頁，總共67頁。最常見抑郁癥狀-2(N=524)當前23頁，總共67頁。基層醫療保健中，主訴癥狀對精神障礙診斷的影響BridgesKW,GoldbergDP.JPsychosomRes.1985;29:563-569.N=500患心理/精神障礙的病人(%）)）正確診斷(%）)正確診斷主訴當前24頁，總共67頁。抑郁癥遠未被識別診斷不求醫治療66%主動求醫34%看內科65%看專科35%診斷50%未診斷50%當前25頁，總共67頁。1)否認有病，極力將自己的癥狀說得輕描淡寫2)相信自己可以對付癥狀，不將抑郁癥當成醫學問題3)擔心泄露自己的隱私4)對診斷缺乏心理準備5)害怕治療或對治療的依從性差6)對接受精神科治療感到丟人1)不相信抑郁癥是真正的病2)認為抑郁癥危害不嚴重或不太痛苦3)缺乏問診、檢查技巧,將所有癥狀均歸因為軀體疾病4)擔心問及抑郁及自殺癥狀會冒犯病人，缺乏診斷治療的知識5)認為抑郁癥的診斷治療是精神科醫生的任務1)時間或人員限制2)存在其他更緊迫的臨床問題3)費用及報銷方面的限制4)醫療資源的限制衛生保健制度方面醫生方面患者方面診斷治療率低下的原因當前26頁，總共67頁。軀體化的概念Stekel：神經癥引起軀體障礙的假設過程。Katon：一種以軀體癥狀表達心理痛苦的現象。Kleinman：以軀體癥狀來表達痛苦的疾病行為方式。病人有精神癥狀的感受，但僅選擇精神癥狀的軀體成分來尋求幫助。KatonW,KleinmanA,RosonG.Depressionandsomatization:areview.AmJMed,1982;72:127-135

當前27頁，總共67頁。Lipowski：一種體驗和表達軀體不適和癥狀的傾向；這些軀體不適或癥狀，醫學上無法解釋，并常被歸咎為軀體疾病而尋求醫學幫助。常被認為是心理社會應激反應的表現軀體化的概念LipowskiZJ.Somatization:theconceptanditsclinicalapplication.AmJPsychiatry,1988;145:1358-1368

當前28頁，總共67頁。基本特點軀體化必然有軀體不適或癥狀的感知，并以此作為求醫原因軀體癥狀的感受、表達受心理社會文化因素的影響軀體癥狀不能以軀體疾病來解釋當前29頁，總共67頁。軀體化可分為三種形式醫學不能解釋的癥狀（medicallyunexplainedsymptoms）：通過必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。疑病性的軀體化（hypochondriacalsomatization）：身體不適并過分擔憂可能患了嚴重軀體疾病或病患。精神障礙的軀體表現（somaticpresentationofpsychiatricdisorder）：原發疾病為精神障礙，而非軀體形勢障礙，但臨床表現卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。當前30頁，總共67頁。精神障礙軀體化——三個層次的定義患有精神障礙，但以軀體癥狀為求醫主訴患有精神障礙，但以多種醫學無法解釋的軀體癥狀（癥狀數≥3）為主訴患有精神障礙，但對精神癥狀完全否認而代之以軀體癥狀

SimonGE,VonKorffM,PiccinelliM,etal.Aninternationalstudyoftherelationbetweensomaticsymptomsanddepression.NEnglJMed1999;341:1329-1335

當前31頁，總共67頁。患病率WHO以軀體癥狀指數（SomaticSymptomIndex,SSI）為標準，在15個不同國家地區研究發現，軀體形式障礙在基層醫療保健病人中的總的患病率為19.7％（7.6％～36.8％）以ICD-10為標準，軀體形式障礙的患病率為22.3％（14％～36％）中國上海：應用SSI對綜合性醫院的門診病人調查發現軀體形式障礙患病率為18.3％北京、天津、哈爾濱應用ICD-10發現軀體形式障礙約占門診病人的18.2％當前32頁，總共67頁。性別女性的軀體化癥狀主訴仍較男性多，性別差異最顯著的癥狀有頭痛、呼吸困難、頭昏、疲勞、背痛和胃腸功能紊亂國內的研究也發現軀體化癥狀以女性居多，約為所有患者的2/3女性（24.9％）VS男性（18.4％）女性情緒障礙較多見，且常以軀體不適等癥狀為主訴，更易表達和夸大軀體癥狀，尋求醫療保健的閾值較低當前33頁，總共67頁。醫療費用支出軀體形式障礙病人一年的就診次數幾乎是其它病人的兩倍Kroenke等針對14種常見軀體癥狀，回顧性分析了1000名內科門診病人資料，結果顯示：僅16％找到了器質性病因，10％與心理病因相關；而74％的軀體主述原因不明，且多數被認為可能與心理社會因素有關最終診斷為器質性疾病的病人僅占16％，但有超過2/3的病人接受了詳細的醫學診斷檢查。當前34頁，總共67頁。經濟負擔常見于軀體形式障礙病人的某一癥狀年費用約為：頭痛診治7778美元/例，背痛7263美元/例，胸痛4354美元/例，頭昏2532美元/例Katon的研究報告顯示，基層醫療保健中的高醫療資源利用病人，有20％符合軀體形式障礙診斷軀體形式障礙病人工作能力明顯受損，造成間接的經濟損失國內亦有研究報告，軀體形式障礙病人在過去的12個月中，平均工作時限大約只有7.5個月，即約有至少4個月不能工作當前35頁，總共67頁。軀體化的4種假設(1)軀體化作為精神疾患的一種隱匿性主訴

精神障礙精神癥狀心理防御不能解釋的軀體癥狀醫療保健就診當前36頁，總共67頁。軀體化的4種假設(2)軀體化作為一種放大的感知方式

精神障礙不能解釋的軀體癥狀精神癥狀放大的感知方式醫療保健就診當前37頁，總共67頁。軀體化的4種假設(3)軀體化作為術后的常見癥狀常見軀體癥狀醫療保健就診心理應激當前38頁，總共67頁。軀體化的4種假設(4)軀體化作為醫療保健系統激勵動機的一種反應

心理應激不能解釋的軀體癥狀醫療保健系統當前39頁，總共67頁。抑郁癥與軀體化-1

綜合性醫院，有超過一半的抑郁癥病人以軀體不適或癥狀（如各種疼痛、胃腸不適等）為求醫主訴。也包括如睡眠紊亂、食欲下降、精力不足、疲乏等常見抑郁癥生物學癥狀。當前40頁，總共67頁。抑郁癥與軀體化-2軀體化被認為是抑郁癥識別率不高的主要原因之一。病人的主訴直接影響臨床醫生的診斷正確性。當前41頁，總共67頁。抑郁癥與軀體化-3早先的研究顯示，非西方國家和發展中國家抑郁癥軀體化現象較多見目前，一些研究發現抑郁癥軀體化是一個普遍現象主要與采用的軀體化定義不同有關。當前42頁，總共67頁。抑郁癥與軀體化-4從軀體癥狀的感知角度來看，軀體化可能是抑郁癥的神經生物性的核心癥狀。從對軀體癥狀的異常關注或是疑病害怕角度來說，軀體化可能是有國界的，受到社會文化因素的影響（5）

當前43頁，總共67頁。抑郁癥與軀體化-5中國上海的抑郁癥病人中以軀體癥狀為求醫主訴達到87％，屬于高軀體化率中心；以多種醫學無法解釋的軀體癥狀為主訴，占33％，與其他中心資料比無顯著性差異，也不屬于相對高的中心。當前44頁，總共67頁。國內抑郁癥軀體化研究現狀目前國內已有一些抑郁癥軀體化的研究，但對軀體化的界定并不統一。以文化相關為軀體化概念的基礎這些研究為提高臨床醫生對抑郁癥的識別能力提供了幫助。當前45頁，總共67頁。臨床分類軀體化障礙（SomatizationDisorder）未分化軀體形式障礙（UndifferentiatedSomatoformDisorder）疑病癥（Hypochondriasis）軀體形式的植物功能障礙持續的軀體形式疼痛障礙其它（如體像障礙，BodyDysmorphicDisorder，BDD）當前46頁，總共67頁。臨床常見慢性內科病人的主訴當前47頁，總共67頁。軀體化障礙至少4個多部位的疼痛不適至少2個胃腸道癥狀至少1個泌尿生殖或性癥狀至少1個假性神經系統癥狀30歲前起病，病程多年醫學檢查不能證實或解釋當前48頁，總共67頁。未分化軀體化障礙只有1項或數項軀體癥狀主訴病程至少6個月當前49頁，總共67頁。在綜合性醫院就診者中，反復就醫，往返各科之間，對自己健康過分關注，根據自己一知半解的知識，作出災難性解釋，以致惶惶不可終日。疑病---健康焦慮（Hypochondriasis）當前50頁，總共67頁。疑病癥對嚴重疾病或健康的害怕，存在對軀體癥狀的先占（Preoccupation）醫學檢查或保證不能消除病人的先占將癥狀來代替疾病（咳嗽=肺癌、胸痛=心肌梗死）病程至少6個月當前51頁，總共67頁。病例-2男性，54歲，胸悶氣急伴胸痛7月，近1周來癥狀明顯加重，被懷疑患冠心病入院。BP140/90mmHg，24h/HOT基本正常，EKG竇性心律不齊，HR86/S，ST段輕度壓低父親58歲因急性心肌梗死病故，長兄56歲也因急性心肌梗死2年前病故。當前52頁，總共67頁。慢性疼痛的臨床特征“ThediseaseoftheDs”能力喪失（Disability）功能退縮（Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain）藥物不恰當使用（Drugmisuse）逛醫生商場（Doctorshopping）依賴（Dependency/emotional）道德感減退（Demoralization）抑郁癥（Depression）過多的體訴不適（Dramaticaccountsofillness）當前53頁，總共67頁。上海研究---趙梅等比較軀體化主訴和精神癥狀主訴抑郁癥病人的臨床特征、治療反應；以增加對抑郁癥的認識；并希望對臨床醫生對此類抑郁癥病人的早期識別及治療提供幫助。了解綜合性醫院非精神衛生專業醫生對抑郁癥的識別和處理情況。當前54頁，總共67頁。表1-5-1兩組病人首次求醫對象分析0.16

4(13.3％)3(10.0％)中醫23.73**

14(43.3％)0(0)心理咨詢醫生5.83*

4(13.3％)0(0)精神科醫生27.20**

8(26.7％)27(90％)綜合性醫院臨床醫生

χ2值精神癥狀組軀體化組求醫對象*P<0.05**P<0.01當前55頁，總共67頁。

首次求醫的主動性主動就診18人(60.0％）家屬建議7人(23.3%)朋友建議4人(13.3%)同事建議1人(3.3%)主動就診29人家屬建議就診1人精神癥狀組軀體化組當前56頁，總共67頁。真實反映自身疾病情況軀體化組：均自認為反映了真實情況精神癥狀組：有3人（10％）在首診時隱瞞病期對主要癥狀的歸因軀體化組：1人不清楚，29人認為是軀體疾病精神癥狀組：1人認為正常；13人認為軀體疾病

16人認為是精神疾病。當前57頁，總共67頁。

了解抑郁癥的途徑（例數）2.406(20%)2(6.7%)精神科醫生1.502(6.7%)5(16.7%)親戚朋友1.001(3.3%)1(3.3%)抑郁癥科普書籍0.6119(63.3%)15(50.0%)報紙、電視、雜志媒體1.502(6.7%)5(16.7%)綜合性醫院臨床醫生

χ2值精神癥狀組軀體化組途徑當前58頁，總共67頁。

對抑郁癥的認識（例數）2.409(30.0%)7(23.3%)情緒問題可伴軀體不適1.500(0)0(0)軀體疾病1.002(6.7%)2(6.7%)不清楚0.616(20.0%)3