第十三章呼吸系統(tǒng)病理生理學(xué)學(xué)時(shí)演示文稿當(dāng)前1頁，總共63頁。優(yōu)選第十三章呼吸系統(tǒng)病理生理學(xué)學(xué)時(shí)當(dāng)前2頁，總共63頁。衡量外呼吸功能正常與否的最終指標(biāo)：血?dú)夥謮貉獨(dú)夥謮海簁Pa(mmHg)AVO213.3(100)5.32(40)CO25.32(40)6.18(46)

動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平是呼吸功能活動(dòng)各環(huán)節(jié)正常與否的總結(jié)果，是氣體交換完善與否的直接表現(xiàn)。呼吸衰竭的定義則以動(dòng)脈血氧分壓的量值為定義。

當(dāng)前3頁，總共63頁。

是指由于外呼吸功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致靜息狀態(tài)下動(dòng)脈氧分壓（PaO2）

或伴有動(dòng)脈CO2分壓（PaCO2）并引起一系列機(jī)能障礙、代謝紊亂的病理過程。

呼吸衰竭(respiratoryfailure)：低于8kPa(60mmHg)，高于6.6kPa(50mmHg)，當(dāng)前4頁，總共63頁。呼吸衰竭的分型

I型呼吸衰竭=低氧血癥性呼吸衰竭

PaO2

—常因換氣功能障礙所致II型呼吸衰竭=低氧血癥伴高碳酸血癥性呼衰

PaO2

，PaCO2—常因通氣功能障礙當(dāng)前5頁，總共63頁。

呼衰指數(shù)(respiratoryfailureindex，RFI)

指動(dòng)脈血氧分壓與吸入氣氧濃度之比值。反映外呼吸效率。

RFI正常值為500左右；如果RFI≤300，則可診斷為呼衰。

呼吸功能不全(respiratoryinsufficiency)

PaO2

FiO2RFI=當(dāng)前6頁，總共63頁。多種疾病可導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生內(nèi)科:COPD、支氣管哮喘持續(xù)發(fā)作、塵肺、重癥肺結(jié)核（慢纖空）、胸膜纖維化外科：

氣胸、肺癌、肺大部切除（并發(fā)癥）兒科：

新生兒呼吸窘迫綜合征產(chǎn)科：

羊水栓塞傳染科:SARS耳鼻喉科：

異物誤吸麻醉科：

麻醉意外急癥科：

溺水、安眠鎮(zhèn)靜劑過量、酒精中毒、毒品過量、腐蝕氣體誤吸等等

當(dāng)前7頁，總共63頁。4.根據(jù)病程：急性慢性

三、分類

1.根據(jù)血?dú)飧淖儯?/p>

PaO2PaCO2I型↓N（低氧血癥型）

II型↓↑（高碳酸血癥型）

2.根據(jù)外呼吸不同環(huán)節(jié)：通氣障礙型換氣障礙型3.根據(jù)發(fā)病部位：中樞性外周性當(dāng)前8頁，總共63頁。

呼吸中樞↓神經(jīng)↓呼吸肌

↓胸廓↓

胸膜腔

O2→

氣管、支氣管↓

肺泡

O2↓肺泡膜

肺泡毛細(xì)血管肺泡擴(kuò)張動(dòng)力系統(tǒng)

限制性通氣障礙肺通氣

阻塞性通氣障礙

彌散障礙肺換氣

通氣血流比例失調(diào)

解剖分流異常增加

第二節(jié)原因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前9頁，總共63頁。呼吸衰竭的常見發(fā)病環(huán)節(jié)當(dāng)前10頁，總共63頁。一、肺通氣功能障礙

（一）、類型與原因

1.限制性通氣不足

(restrictivehypoventilation)

(1).概念：主動(dòng)吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限

(2).病因：病因很多，多個(gè)環(huán)節(jié)均可發(fā)生

當(dāng)前11頁，總共63頁。限制性通氣不足的病因呼吸中樞：腦外傷、“中風(fēng)”、中樞鎮(zhèn)靜劑、酒精神經(jīng)：格林巴利綜合征、脊髓灰質(zhì)炎呼吸肌：疲勞、萎縮、無力胸廓：多發(fā)性肋骨骨折、嚴(yán)重畸形胸膜腔：胸膜纖維化、胸腔積液、胸腔積氣肺泡：表面活性物質(zhì)↓:

合成↓：早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征消耗↑：肺氣腫過度通氣稀釋性：肺水腫當(dāng)前12頁，總共63頁。表面活性物質(zhì)（PulmonaryorlungSurfactant）：

產(chǎn)生于：性質(zhì)：作用：病理情況下：維持肺泡表面張力于正常水平的物質(zhì)肺泡II型上皮細(xì)胞二棕櫚酰磷脂酰膽堿降低表面張力，削弱肺泡的回縮力，增加肺順應(yīng)性，防止肺泡的塌陷。合成減少，分解增多，含量減少當(dāng)前13頁，總共63頁。表面活性物質(zhì)的生理功能降低肺泡表面張力

Laplace

定律：一個(gè)液膜組成的球,其內(nèi)壓與半徑成反比，與表面張力成正比。

保證大、小肺泡的穩(wěn)定性當(dāng)前14頁，總共63頁。當(dāng)前15頁，總共63頁。

2.阻塞性通氣不足

(obstructivehypoventilation)

(1)概念：氣道狹窄或阻塞導(dǎo)致的通氣障礙

(2)病因：呼吸道腫瘤、異物、聲帶水腫、

COPD等。

氣道阻力增加是關(guān)鍵。

當(dāng)前16頁，總共63頁。層流與湍流的氣道阻力湍流：層流：泊肅葉定律：當(dāng)前17頁，總共63頁。

中央性氣道阻塞：氣管分叉以上的氣道阻塞胸外阻塞→吸氣性呼吸困難胸內(nèi)阻塞→呼氣性呼吸困難

外周性氣道阻塞：內(nèi)徑<2mm的小支氣管小氣道阻塞→呼氣性呼吸困難氣道阻塞當(dāng)前18頁，總共63頁。不同部位氣道阻塞所致呼氣與吸氣時(shí)氣道阻力的變化胸外阻塞胸內(nèi)阻塞當(dāng)前19頁，總共63頁。吸氣性呼吸困難當(dāng)前20頁，總共63頁。（二）通氣障礙時(shí)的血?dú)庾兓?/p>

Ⅱ型呼衰：PaO2<60mmHg；

PaCO2>50mmHg。肺泡通氣不足，肺泡氣不能及時(shí)更新

由于代償作用，呼吸肌做功明顯增強(qiáng)，耗氧增多，CO2生成增多當(dāng)前21頁，總共63頁。肺總?cè)萘?TLC)肺活量(FVC)時(shí)間肺活量(FEV1.0)FEV1.0/FVC殘氣量限制性通氣障礙↓↓↓↑↓阻塞性通氣障礙↑↓↓↓↑（三）限制性與阻塞性通氣障礙肺容量改變比較當(dāng)前22頁，總共63頁。二、彌散障礙（diffusionimpairment)1.概念由肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時(shí)間縮短引起的氣體交換障礙。

氣體分壓·溶解度·肺泡呼吸面積彌散速度∝————————————————-

彌散膜厚度當(dāng)前23頁，總共63頁。

2、病因

面積↓：肺實(shí)變（大葉性肺炎、ARDS、肺水腫）肺不張（早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、氣胸）肺葉切除厚度↑：肺水腫、ARDS、肺纖維化、肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張彌散時(shí)間↓：體力負(fù)荷增加（勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)）

3、血?dú)庾兓?/p>

I型呼衰：PaO2↓;PaCO2

正常當(dāng)前24頁，總共63頁。當(dāng)前25頁，總共63頁。當(dāng)前26頁，總共63頁。

為什么在彌散障礙時(shí)發(fā)生Ⅰ型呼衰？

1.呼吸代償性增強(qiáng)

2.解離曲線的差異

3.彌散速度的差異當(dāng)前27頁，總共63頁。AB當(dāng)前28頁，總共63頁。

分壓差溶解度彌散系數(shù)彌散速度CO260.592(24)(20)(2)O2600.0244(1)(1)(1)當(dāng)前29頁，總共63頁。

三、通氣/血流比例失調(diào)

（ventilation-perfusionimbalance)

正常肺臟：VA/Q平均值=0.8，但：肺上部：V少，Q更少，VA/Q>0.8(1.8~3.0)

死腔通氣，占潮氣量30%

肺下部：V多，Q更多，VA/Q<0.8(0.6~0.8)

正常人功能性分流，占肺血流量3%當(dāng)前30頁，總共63頁。（一）類型

1.部分肺泡通氣不足

V↓，QN，VA/Q↓

功能性分流（functionalshunt)

又稱：靜脈血摻雜（venousadmixture)

(1）病因：支氣管哮喘、COPD、肺氣腫、肺水腫、肺纖維化等

(2）程度：功能分流占肺血流量30%~50%當(dāng)前31頁，總共63頁。當(dāng)前32頁，總共63頁。當(dāng)前33頁，總共63頁。

2、部分肺泡血流不足

Q↓，VN，VA/Q↑

又稱：死腔樣通氣（deadspacelikeventilation)1）病因：肺動(dòng)脈栓塞、炎癥、收縮、肺內(nèi)DIC等

2）程度：死腔樣通氣占潮氣量60%~70%

（二）血?dú)庾兓?/p>

Ⅰ型呼衰：PaO2↓PaCO2

正常當(dāng)前34頁，總共63頁。當(dāng)前35頁，總共63頁。四、解剖分流增加(anatomicshunt)1.概念一部分靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動(dòng)-靜脈交通支直接流入肺靜脈，稱解剖分流。

2.病因支氣管擴(kuò)張癥、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈短路大量開放嚴(yán)重的肺實(shí)變和肺不張當(dāng)前36頁，總共63頁。3.機(jī)制靜脈血入動(dòng)脈4.血?dú)庾兓?/p>

PaO2

降低，

PaCO2

降低、升高或正常5.與功能性分流鑒別吸純氧15min當(dāng)前37頁，總共63頁。當(dāng)前38頁，總共63頁。低氧血癥（<60mmHg）高碳酸血癥（？）第三節(jié)呼吸衰竭時(shí)主要代謝功能變化呼吸衰竭的直接后果：

各系統(tǒng)功能受影響的主要機(jī)制是：低氧血癥、高碳酸血癥。

血液氣體的變化通過血?dú)獾淖兓袛嗪羲サ陌l(fā)生機(jī)制當(dāng)前39頁，總共63頁。

（一）酸堿平衡紊亂

1.代謝性酸中毒缺氧、感染、休克、腎功能↓

2.呼吸性酸中毒

II型呼衰

3.呼吸性堿中毒肺通氣過度

4.代謝性堿中毒醫(yī)源性：(1）人工呼吸機(jī)使呼吸過快；

(2）NaHCO3糾酸過量；當(dāng)前40頁，總共63頁。（二）呼吸系統(tǒng)變化

1.低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)呼吸中樞的影響

PaO2↓<60mmHg反射性興奮呼吸中樞

<30mmHg直接抑制呼吸中樞

PaCO2↑>50mmHg直接興奮呼吸中樞

>80mmHg直接抑制呼吸中樞

II型呼吸衰竭的給氧原則：

低濃度(30%)、低流量(1～2L/min)、持續(xù)給氧。使PaO2

上升不超過60mmHg當(dāng)前41頁，總共63頁。2.不同原因呼衰對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響

中樞性呼衰:

淺、慢呼吸、潮式呼吸、間歇呼吸、抽泣樣呼吸嘆氣樣呼吸當(dāng)前42頁，總共63頁。當(dāng)前43頁，總共63頁。外周性呼衰

限制性通氣不足—淺快呼吸阻塞性通氣不足—深慢呼吸吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難當(dāng)前44頁，總共63頁。（三）循環(huán)系統(tǒng)變化

1.低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響輕、中度→心血管中樞興奮：心率↑、心收縮力↑、外周血管收縮、全身血液重新分配重度→心血管中樞抑制：心率失常、心收縮力↓、外周血管擴(kuò)張、血壓↓當(dāng)前45頁，總共63頁。

2.肺源性心臟病（pulmonaryheartdisease)(1)概念肺的慢性器質(zhì)性病變?cè)谝鸷粑ソ叩耐瑫r(shí)，可引起右心負(fù)荷增加，進(jìn)而引起右心肥大和心力衰竭。當(dāng)前46頁，總共63頁。(2)機(jī)制

①肺動(dòng)脈高壓→右心后負(fù)荷↑缺氧、酸中毒→肺小動(dòng)脈收縮肺血管壁增厚、硬化、狹窄→肺小A重塑肺小動(dòng)脈炎癥、栓塞、DIC→肺血管床↓②缺氧、酸中毒→直接抑制心肌舒縮功能③呼吸困難時(shí)用力呼氣→胸內(nèi)壓↑→心臟舒張受限呼吸困難時(shí)用力吸氣→胸內(nèi)壓↓→心臟收縮受限④長(zhǎng)期缺氧→RBC代償性↑、血黏度↑→右心后負(fù)荷↑當(dāng)前47頁，總共63頁。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1.缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

PaO2↓60mmHg：智力和視力減退

40~50mmHg：頭痛、不安、定向和記憶障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡、驚厥、昏迷

20mmHg：神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷

2.CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

輕度：腦血管擴(kuò)張，頭痛、頭暈、煩躁重度（80mmHg）：CO2麻醉→定向障礙、肌肉震顫、嗜睡、木僵、昏迷等。當(dāng)前48頁，總共63頁。3.肺性腦病(pulmonaryencephalopathy)

由呼吸衰竭引起的腦功能障礙

當(dāng)前49頁，總共63頁。高碳酸血癥低氧血癥腦細(xì)胞酸中毒血管擴(kuò)張、血流量增加毛細(xì)血管通透性增加GABA生成增多中樞抑制神經(jīng)細(xì)胞膜受損腦水腫溶酶釋放增加組織受損腦水腫毛細(xì)血管內(nèi)皮受損無氧代謝增強(qiáng)DIC酸中毒ATP生成不足二氧化碳麻醉腦功能障礙肺性腦病肺性腦病的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前50頁，總共63頁。（五）腎功能變化

缺氧、酸中毒→交感神經(jīng)興奮→腎血管收縮→

GFR↓→功能性急性腎功能衰竭（六）胃腸變化

缺氧、酸中毒→交感神經(jīng)興奮→腹腔內(nèi)臟血管收縮→胃腸黏膜缺血→糜爛、壞死、出血、潰瘍形成

CO2潴留→碳酸酐酶活性↑→胃酸分泌↑當(dāng)前51頁，總共63頁。第四節(jié)急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssydrome,ARDS)

1.概念由急性肺損傷(acutelunginjury,ALI，以彌漫性呼吸膜損傷為主要特征)引起的呼吸衰竭，以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。ALI：RFI<300mmHgARDS:RFI<200mmHg當(dāng)前52頁，總共63頁。ARDSAcutelunginjuryDiffusealveolardamage(DAD)orAcuterespiratorydistresssyndrome當(dāng)前53頁，總共63頁。當(dāng)前54頁，總共63頁。2.發(fā)病率與病死率ARDS(Acuterespiratorydistresssyndrome)當(dāng)前55頁，總共63頁。3.病因

(1)直接肺損傷因素