低血糖昏迷

醫(yī)院急診科

1低血糖昏迷概述血糖低于3.6mmol/l時，出現(xiàn)交感神經系統(tǒng)興奮癥狀血糖低于2.8mmol/l~3.0mmol/l時即可發(fā)生低血糖昏迷血糖低于2.2mmol/l時，出現(xiàn)判斷力和運動障礙，甚至癲癇發(fā)作血糖低于0.55mmol/l時，大腦細胞電活動停止和功能喪失，發(fā)生腦死亡根據(jù)低血糖的原因、發(fā)生速度和患者身體狀態(tài)不同，表現(xiàn)各異2

低血糖對腦的主要影響腦糖原儲備很少，僅能使腦功能維持數(shù)分鐘，因此依賴于血糖即使短暫的低血糖也可引起明顯的腦功能障礙低血糖持續(xù)時間較長可造成永久性腦損失，甚至腦死亡3血糖的激素調節(jié)降糖激素：胰島素IGF-1升糖激素：胰高血糖素腎上腺素生長激素皮質醇

4血糖的激素調節(jié)低血糖胰島素抑制胰高血糖素、腎上腺素生長激素和皮質醇短暫低血糖恢復過程中，胰高血糖素最重要，腎上腺素起補償代償作用內源性生長激素和皮質醇在長時間低血糖的恢復和預防復發(fā)中有重要作用5血糖的神經調節(jié)低血糖時胰島素和胰高血糖素水平的變化不受CNS的影響，但去甲腎上腺素和腎上腺素、生長激素和皮質醇的分泌受下丘腦和垂體的調節(jié)交感神經遞質去甲腎上腺素有升血糖作用，其機制和腎上腺素作用相似副交感神經遞質乙酰膽堿可降低血糖6血糖的調節(jié)

低血糖胰腺A細胞下丘腦垂體

胰高血糖素血管加壓素生長激素皮質激素

ACTH交感神經活性+

葡萄糖異生糖原分解腎上腺素胰島素分泌

心輸出量(1)

肌肉血管、冠脈舒張(2)皮膚及內臟小血管收縮(1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟肝臟胰腺B細胞7

低血糖癥的病因分類1.高胰島素血癥：外源性胰島素過量——最常見；

內源性——胰島素瘤和胰島β細胞增生2.口服降糖藥：磺脲類：格列吡嗪、格列齊特過度飲酒：空腹過度飲酒，特別是營養(yǎng)不良的糖尿病患者（酒精抑制糖異生作用）嚴重的肝腎疾病：肝細胞合成、儲備和分解糖原功能障礙；肝腎滅活和排泄胰島素能力降低8

低血糖癥的病因分類胰外腫瘤：起源于間充質細胞的腫瘤最常見，分泌

IGF其次為肝細胞癌；

多為消耗過多或嚴重營養(yǎng)不良6.胰島素負向調節(jié)激素缺乏：胰島A細胞功能衰竭，腎上腺、垂體、甲狀腺功能低下7.其他：胃大部切除術后，反應性低血糖，膿毒癥，

嚴重營養(yǎng)不良，降糖治療后未按時進餐9低血糖昏迷前驅癥狀

1.交感神經過度興奮表現(xiàn)：

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時更為明顯表現(xiàn)為心慌、出汗、手抖、視物模糊、面色蒼白

2.高胰升血糖素血癥表現(xiàn)：饑餓、腹部不適、惡心、嘔吐

3.中樞神經系統(tǒng)異常表現(xiàn)：言語判斷力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、行為異常、精神異常

低血糖昏迷的臨床表現(xiàn)10低血糖昏迷

上述前驅癥狀如果得不到識別和治療，患者可出現(xiàn)神志恍惚、癲癇樣抽搐或昏迷繼而出現(xiàn)心動過緩、血壓降低、呼吸減慢最終引起不可逆性腦損傷或死亡

Whipple三聯(lián)征發(fā)作性低血糖反應——血糖低于2.8mmol/L——靜注高糖神志轉清胰島B細胞瘤患者常見表現(xiàn)低血糖昏迷診斷依據(jù)

低血糖昏迷的臨床表現(xiàn)11低血糖昏迷的診斷對于任何昏迷患者都應懷疑到低血糖，應立即行快速指尖血糖測定對具體患者來說，個體的低血糖昏迷標準可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步一般患者出現(xiàn)Whipple三聯(lián)征即可診斷為低血糖昏迷低血糖糾正后不清醒者：持續(xù)時間長，腦功能損害嚴重非低血糖昏迷12低血糖昏迷的實驗室檢查血糖測定：<2.8mmol/L血漿胰島素測定或C肽測定：內源性高胰島素血癥伴高血C肽水平外源性高胰島素血癥血漿胰島素和C肽升高不平行血胰島素水平<5mU/L或血C肽水平<0.1pmol/L時，可除外胰島素過量其他：B超，CT，肝腎功能等1314提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)迅速升高血糖去除病因預防再發(fā)生

低血糖昏迷的治療15緊急復蘇措施：吸氧，監(jiān)護，保持呼吸道通暢等靜脈葡萄糖溶液輸注

立即靜脈推注50%葡萄糖溶液40ml

在清醒后給予流質飲食或繼續(xù)靜脈輸注10%GS，觀察神志變化，密切隨訪血糖

低血糖昏迷的治療16藥物治療胰高血糖素：用于治療1型糖尿病患者的低血糖昏迷，1.0mg，皮下或肌注。用藥后患者大多于10～15分鐘清醒，否則可重復給藥。奧曲肽：直接抑制胰島素分泌，用于治療胰島細胞瘤或成胰島細胞瘤或磺脲類降糖藥引起的低血糖二氮嗪：直接抑制胰島素分泌，增加肝糖原輸出，減少細胞對葡萄糖攝取，用于治療胰島細胞瘤或口服降糖藥引起的低血糖。不良反應是低血壓原發(fā)病治療腎上腺皮質功能減退，可應用糖皮質激素手術切除腫瘤治療肝腎功能障礙低血糖昏迷的治療17注意事項對于任何昏迷患者都應懷疑到低血糖，應立即行快速指尖血糖測定，決不能等待靜脈血糖測定對于低血糖昏迷患者首選推注15