外科手術切口的處理第1頁/共59頁外科切口的處理第2頁/共59頁外科切口的處理術中傷口的處理術后傷口的處理并發癥傷口的處理關于傷口處理的幾個問題第3頁/共59頁切開切口選擇原則（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經走行、皮紋、關節功能、操作方便切開技術：用力適當，一次完成切口保護：大紗墊或治療巾，防止細菌、腫瘤污染，減少挫傷切開器械：普通刀片、高頻電刀第4頁/共59頁高頻電刀的使用高頻電刀是近年外科手術中常用的器械，操作簡單和止血效果好無限度地和不正確的使用電刀，加重了對組織的損傷，導致手術后并發癥的增加如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開，增加乳腺手術皮下積液、皮瓣壞死第5頁/共59頁高頻電刀增加切口愈合不良發生率的機制局部高溫作用:可達200℃~1000℃，造成大量組織細胞的破壞，切口積液和愈合不良。局部組織缺血:電流和熱能會導致切緣兩側組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應障礙，易發生感染。有利于細菌的生長：高溫造成大量的脂肪細胞破壞，使脂肪外溢，加上出現凝固性壞死組織,這些均是細菌的良好培養基局部形成高滲狀態:脂肪細胞破壞后形成小分子物質，使切口處于高滲狀態，促進皮下積液的形成，導致切口愈合不良第6頁/共59頁如何正確使用電刀？臨床上也有一些對比性研究認為使用普通刀片和電刀切口并發癥無明顯差別控制性使用電刀，少用電凝，控制電流量但是，高電流量與低電流量的電凝相比,其切口并發癥的發生率沒有統計學的意義。手術結束前認真清除切口游離脂肪組織,對于預防切口液化是有積極作用的第7頁/共59頁止血完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)，減少傷口感染和裂開止血方法：壓迫止血、結扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）第8頁/共59頁筋膜分層縫合和單層縫合分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續縫合，第9頁/共59頁臨床觀察結果分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織,其腹膜與腹白線目前均已融合成一層,并形成纖維組織,局部腹膜、腹白線已無法分離,故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉歸結果均為相同所以，單層縫合簡便易行，不增加并發癥第10頁/共59頁單層縫合優點手術時間縮短抗張力增強，減少關腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人腹膜內側面光滑，減少腸粘連消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機會第11頁/共59頁皮下脂肪層縫合傳統觀點：徹底止血，嚴密縫合，不留死腔傳統的各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚的切口，上下兩端縫合相當困難，有經驗的醫生方能勝任，費力費時。缺點：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血脂肪層經受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復出院和精神狀態，第12頁/共59頁克氏外科Theclosureofdeadspacebysuturesproduceslocalizedareasofwoundischemiaandnecrosis,andthepresenceofadditionalsuturematerialmaycreateinfection事實證明,脂肪不縫合是切實可行的。第13頁/共59頁皮下脂肪層不縫合觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好理論基礎：①按照原解剖層次愈合;②消除縫線異物，防止縫線感染；③沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺癥狀輕微優點：省力，手術時間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫生青睞第14頁/共59頁脂肪層不縫合實際操作更應徹底止血，保持傷口干燥建議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側脂肪對合第15頁/共59頁皮膚縫合傳統方法：單純結節縫合，優點：皮膚對合良好，省錢缺點：異物絲線刺激皮膚，產生縫線反應，“蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產生硬結、斑痕，影響美觀第16頁/共59頁皮膚縫合方法改進纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內縫合皮膚縫合器創口貼拉合傷口第17頁/共59頁縫皮注意事項縫合關閉手術切口的各種方法均不能改變創傷愈合進程各種方法關閉手術切口早期均是物理性因素使抗張度增加,不是真正意義的傷口愈合每種改進方法都有其優缺點和適應癥切口縫合多由低年資醫生完成，由于缺乏經驗，易造成切口部位缺陷，為日后發生切口并發癥留下隱患。因此建議將切口縫合作為一個專項內容對低年資醫生進行訓練

第18頁/共59頁縫皮注意事項纖維蛋白粘合劑，超過6cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。應用時對合整齊嚴緊，止血徹底，涂膠均勻切口張力大或關節活動部位；感染傷口或污染嚴重的切口；疤痕部位的傷口；過度肥胖者；切口不規整者，不適于兩種皮內縫合和生物膠粘合第19頁/共59頁皮膚縫合器縫合迅速、節省麻醉和手術時間，提高手術臺利用率縫合材料采用不銹鋼針，其強度遠遠大于縫線，傷口不會發現崩裂，密合程度好，愈合疤痕小

第20頁/共59頁第21頁/共59頁傷口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔絕創面、防止污染、止血、止痛、避免機械性損傷和安撫等急性創面敷料：包括傳統敷料和新型敷料第22頁/共59頁傳統敷料又叫惰性敷料如紗布，對創面的愈合無明顯作用，其優點是：①保護創面；②有吸收性；③制作簡單；④價格便宜；⑤可重復使用。缺點：①無法保持創面濕潤，創面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應，影響愈合；③創面肉芽組織易長入敷料的網眼中，換藥時可引起疼痛；④敷料被浸透時，病原體易通過；⑤換藥時，易損傷新生的組織；⑥換藥工作量大第23頁/共59頁新型敷料生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創面周圍緊密連接,防止干燥,為創面提供一個低氧、微酸的濕潤環境。可通過直接與間接作用進而加速創傷修復進程。特點：1.有利于壞死組織和纖維蛋白溶解；2.創造低氧環境，促進毛細血管生成。3.促進多種生長因子釋放并上調其活性。4.減輕疼痛與創面換藥時的再損傷。5.不增加感染率。第24頁/共59頁新型敷料種類藻酸鹽類敷料水膠體敷料第25頁/共59頁藻酸鹽類敷料藻酸鹽類新型藻酸鹽類敷料的主要成分取自海水中

的藻類，它是利用藻類中的類似纖維素的不能溶解的多糖藻酸鹽制成的敷料。此類敷料在目前吸收滲液的敷料中吸力最強，可以吸收相當于自身重量20倍的液體。能有效控制滲出，從而延長換藥時間，貼用后會在傷口表面形成凝膠類物質，所以該類敷料具有部分清創作用。同時該類敷料中因含有大量的鈣離子，所以有輕微的止血作用。換藥時需要第2層敷料固定。適用于滲液較多的全皮層損傷的傷口或有潛行死腔的傷口，如壓瘡、各種潰瘍創面。代表產品有英國施

樂輝公司的液超妥藻酸鹽敷料，法國優格的藻酸鹽填充條。第26頁/共59頁水膠體敷料水膠體類水膠體類敷料是由親水膠肽微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維素混合形成。此類敷料可吸收少量到中量滲液，具有部分清創作用。它不透明，屬完全密閉性，空氣不能通過，換藥時有異味，創面上會殘留棕黃色黏性物質，容易被誤認為感染性分泌物。適用于部分皮層損傷的淺表性創面，不可用于感染性的傷口。代表產品有痊愈妥薄片敷料、多愛膚活性親水敷料、增強性透明貼、安普貼。第27頁/共59頁非感染傷口換藥擇期術后傷口換藥選擇在術后3-5天，觀察傷口有無感染、液化方法：酒精棉球消毒切口周圍皮膚，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創口貼第28頁/共59頁傷口制動第29頁/共59頁拆線影響拆線時間的因素：傷口張力、營養狀態、放化治療、美容考慮早期拆線避免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕血循環好的部位如頸部甲狀腺手術4天拆線，腹部6-9天，四肢14天第30頁/共59頁傷口并發癥近期并發癥 傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠期并發癥 瘢痕疙瘩、切口疝第31頁/共59頁切口脂肪液化第32頁/共59頁切口脂肪液化切口脂肪細胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細胞壞死，后有液化術后5-7天，無自覺癥狀肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無細菌（連續3次培養）第33頁/共59頁切口脂肪液化預防：1.精細操作，嚴格止血；2.嚴密縫合不留死腔；3.正確實用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎治療：敞開——引流——換藥——二期縫合不要輕易敞開全部切口,以免延長切口愈合時間考慮理療第34頁/共59頁切口感染第35頁/共59頁切口感染病因全身性因素：糖尿病、化療、激素局部因素：血循環障礙、手術操作：止血不嚴密、切口污染和手術者無菌操作不嚴、殘留血腫死腔第36頁/共59頁切口感染處理局部處理是關鍵傳統處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點：時間長，易形成竇道第37頁/共59頁切口感染改進處理敞開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿換藥4-6天二期縫合，優點：愈合快，并發癥少縫合方法：分層縫合或者全層縫合第38頁/共59頁切口感染兩種處理方法療效比較組別例數切口愈合平均時間(天）P傳統換藥4627<0.05二期縫合11814*二期縫合切口愈合平均時間明顯短于傳統換藥

第39頁/共59頁傷口裂開第40頁/共59頁傷口裂開原因全身因素：自身愈合能力低下,如合并貧血、極度營養不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質激素的應用、圍手術期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩定狀態切口裂開全身營養狀況不良及局部因素綜合作用的結果第41頁/共59頁傷口裂開原因手術操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關鍵因素(1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結。(4)結扎太緊、過松或縫合間隙過大,允許腹腔內容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開最常見的一個原因。因此,我們認為切口裂開不是病員、組織的質量不好,而與切口縫合技術密切相關第42頁/共59頁傷口裂開分類分類：淺層部分裂開深層部分裂開全層裂開第43頁/共59頁切口裂開的預防術前處理，糾正營養不良、貧血,控制血糖，避免應用激素類藥物避免增加腹壓止吐、鎮咳、胃腸減壓、切口處理：適當地選用腹部橫切口，嚴格止血、少縫合結扎，護皮避免污染，預防切口感染合理應用電刀縫合技術：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結；果斷的加作減張縫合第44頁/共59頁切口裂開的處理非手術治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布塊填塞和腹帶或繃帶包扎,收緊、閉合傷口,或者待傷口好轉再延期手術縫合手術治療即刻給予裂開切口清創縫合。方法有全層或分層縫合,當前熱衷于全層縫合。其優點是安全、有效、省時第45頁/共59頁Mile’s術后會陰傷口裂開、感染防治1）在安全界內盡量多保留腹膜;帶蒂大網膜填塞骶前殘腔,是目前促進會陰切口愈合的最佳措施(2)盆底肌肉、皮下組織分層嚴密縫合,皮膚垂直褥式縫合(3)術后取半臥位,以利腸管下移,縮小骶前殘腔第46頁/共59頁Mile’s術后會陰傷口裂開、感染防治(4)術后骶前引流管保持通暢，或者持續負壓吸引;(5)持續導尿2周,避免膀胱脹大將盆底腹膜掀起,致骶前殘腔積血;(6)手術后第10～13天會陰切口完全愈合方可拆線,術后3～5ｄ內避免下蹲動作（7）術后會陰部理療第47頁/共59頁關于外科切口的若干問題第48頁/共59頁傷口覆蓋與暴露傳統方法：術后切口覆蓋敷料直至拆線但是：經觀察發現術后暴露切口甲級愈合率明顯高于傳統的換藥療法第49頁/共59頁手術傷口暴露的可行性外科醫師的無菌觀念和操作技術造成的內源性污染是術后傷口感染的主要因素細菌入侵發生在傷口未形成保護性纖維素膜之前發生，已經閉合的傷口則侵襲力大為下降術后24~48小時切口處血漿纖維蛋白凝固填充創腔，傷口表面完全上皮化,有一定的抗張強度，細菌不能入侵臨床觀察發現傷口感染都是在皮下組織最先出現第50頁/共59頁傷口暴露優點暴露切口避免感染，可使創面干燥，減少細菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對切口的浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環，基本避免傷口“偽足征”，切口暴露后便于觀察和護理,節省了大量敷料和膠布,從而減少了膠布引起的過敏反應,也減輕了病人的經濟負擔第51頁/共59頁切口疼痛影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發呼吸系統及泌尿系統并發癥

有關因素：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個體差異

第52頁/共59頁切口疼痛處理取舒適體位，做好心理護理、保持大便通暢，分散注意力，聽音樂，聊天，看報給予止痛劑，度冷丁鎮痛泵

術后3天疼痛加重，要注意除外感染第53頁/共59頁切口類型與感染Ⅰ（清潔）類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術，感染率<2%，Ⅱ類（清潔-污染）傷口，清潔而有輕微沾染傷口，手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染如擇期胃腸道手術中感染率5%-10%

Ⅲ類（污染）傷口，污染傷口，如胃腸道手術中大量胃腸液外溢、闌尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30%

Ⅳ類（感染）傷口，已經感染傷口，術前已經化膿、發熱征象

第54頁/共59頁切口類