神經康復治療技術的思考演示文稿當前1頁，總共59頁。（優選）神經康復治療技術的思考當前2頁，總共59頁。前言這些以腦可塑和大腦功能重組理論為基礎的康復治療方法在很大程度上撼動了以神經生理學為基礎的康復治療技術在神經康復中的統治地位，同時也為以后神經康復的發展指出了一條道路。當前3頁，總共59頁。強制性運動療法（CIMT）強制性運動療法：以中樞神經系統可塑性理論為基礎,發展起來的一種康復治療技術。強制性運動療法包括一組全新的康復治療技術,這些技術有效的提高了卒中患者和其他神經系統損傷患者的運動功能。當前4頁，總共59頁。強制性運動療法（CIMT）CIMT的主導治療思想是:最大限度限制健側肢體的運動，強迫患側肢體進行主動運動，關注現實背景中患肢的運動質量。適應證為:亞急性期和恢復后期的腦外傷、腦血管意外患者患側上下肢的康復，不完全性脊髓損傷患者的康復，髖部骨折患者的康復。當前5頁，總共59頁。強制性運動療法（CIMT）準入標準：伸腕20°,伸掌指關節10°,伸指間關節10°。治療方法：總治療時間為兩周，除了睡覺休息和半個小時鍛煉時間以外，患者每天必須限制健側上肢的運動（如使用吊帶，分指板，厚手套等）。每天要強迫患側肢體做6個小時的主動訓練。治療技術：限制，重復性訓練，塑形訓練（特殊任務訓練或任務指向性訓練）當前6頁，總共59頁。強制性運動療法（CIMT）當前7頁，總共59頁。CIMT的限制性裝置為了限制患者健側肢體的運動，一般使用連指手套（限制手指的運動）和吊帶（限制肘部的運動）。當前8頁，總共59頁。限制性裝置：連指手套當前9頁，總共59頁。限制性裝置：吊帶（帶支具）當前10頁，總共59頁。限制性裝置：拳擊手套當前11頁，總共59頁。強制性運動療法（CIMT）當前12頁，總共59頁。重復性訓練和塑形這里將重復性訓練和塑形放在一起，目的是要說明這兩者的密切關系。重復性訓練，顧名思義，就是在一個相對長（CIMT一般為6個小時）的時間內對一個或幾個動作進行反復的練習。塑形訓練通過特殊任務訓練(task—specific)或任務指向性訓練(task—oriented),對患者的功能性姿勢進行糾正、固化。所以，僅進行“重復”而不“塑形”，可能會導致錯誤的腦可塑，也就是我們常講的“誤用綜合征”；光強調“塑形”，而忽視“重復”，則不能快速形成功能。當前13頁，總共59頁。重復性訓練和塑形當前14頁，總共59頁。重復性訓練和塑形當前15頁，總共59頁。重復性訓練和塑形當前16頁，總共59頁。重復性訓練和塑形當前17頁，總共59頁。強制性運動療法運用于兒童康復當前18頁，總共59頁。強制性運動療法運用于兒童康復當前19頁，總共59頁。強制性運動療法運用于兒童康復當前20頁，總共59頁。強制性運動療法運用于兒童康復當前21頁，總共59頁。CIMT和電子計算機技術的結合當前22頁，總共59頁。部分減重步行訓練當前23頁，總共59頁。部分減重步行訓練在很大程度上，部分減重步行訓練也可以稱得上是一種下肢的“CIMT”。減重吊帶不僅可以減輕患者的負重，同時也增加了患者的穩定性。在踏車啟動的瞬間，患者的選擇只有兩個：要么向前邁步，要么摔倒。當前24頁，總共59頁。部分減重步行訓練當前25頁，總共59頁。部分減重步行訓練當前26頁，總共59頁。運動想象療法（MI）當前27頁，總共59頁。運動想象療法在進行運動想象療法時，環境要盡可能安靜，最好可以有獨立的治療室。在進行治療的時候，囑患者全身放松，按照治療師的引導或者音帶的引導進行想象。當前28頁，總共59頁。運動想象療法一般程序：患者仰臥于床,用2—3min進行全身放松（如可以想象自己躺在沙灘上）。接著用5—7min提示患者進行間斷的“運動想像”。想像自己進行一些功能活動。想像的內容集中于此項活動。在想像任務中,強調患者利用全部的感覺。最后2min讓患者把注意力集中于自己的身體和周圍環境。告訴患者回到了房間,讓其體會身體的感覺,然后讓其注意聽周圍的聲音,最后解說者從10倒數至1,在數到1時讓患者睜開眼。當前29頁，總共59頁。運動想象療法在進行運動想象時，要盡可能地詳細地想象每個細節，如進行肩關節外展，要仔細地，生動地想在肩關節外展時，肩關節是什么姿勢，以什么樣的速度進行運動……當前30頁，總共59頁。運動想象療法現在運動想象療法已經不限制于“治療師（音帶）聲音引導，患者配合”，這樣的模式。隨著電子計算機技術的應用，運動想象療法有了相當大的變化。當前31頁，總共59頁。運動想象（配合電子計算機技術）當前32頁，總共59頁。運動想象（虛擬現實技術）當前33頁，總共59頁。運動想象（配合運用腦電圖）當前34頁，總共59頁。運動想象用于疼痛控制左圖所示為“鏡盒”裝置，患者將患側（左側）肢體放置于鏡盒內部，健側（右側）手持球。這時在鏡中出現的影像就成為患側持球的樣子。通過健側手的“抓球---松球”運動，看著鏡子想象患手的運動，以達到放松患手，減輕疼痛的目的。當前35頁，總共59頁。對于CIMT和MI的思考CIMT和MI是以腦可塑和大腦功能重組理論為基礎開發出的治療方法，相對于傳統方法，顯示出了很大的優越性。但是非常可惜，直到現在，CIMT和MI還不能取代傳統神經生理學為基礎的康復治療方法的統治地位。當前36頁，總共59頁。對于CIMT和MI的思考首先談談CIMT，強制性運動療法最致命的地方在于患者必須要滿足一個“最低準入標準”，即“伸腕20°,伸掌指關節10°,伸指間關節10°”。可是一般的患者，尤其是急性期、亞急性期的患者根本不能移動自己的肢體，又怎么能達到標準，進行強制呢？當前37頁，總共59頁。對于CIMT和MI的思考運動想象療法基于PM（心理神經肌肉）理論，也就是說，運動的“流程圖”存在于中樞神經系統，運動想象也就是把這種流程圖進行強化。而正常運動和想象運動涉及相同的流程圖。當前38頁，總共59頁。對于CIMT和MI的思考從理論上講，MI是絕對可行的，但是在實際的工作中，MI還是碰到了麻煩。大量的研究表明，單獨使用MI似乎效果不佳，若配合傳統治療方法一起使用，可比單獨使用傳統療法或單獨使用MI效果更佳。MI的評定也是個問題，患者到底進沒進行想象？進行什么樣的想象？是否符合我們的既訂要求？雖然現在有很多實驗在力求解釋上述問題，但是依然困難重重。當前39頁，總共59頁。對于CIMT和MI的思考上述兩種基于腦可塑和大腦功能重組理論開發出的康復技術雖然還有缺陷，但是他們的出現給了我們不小的提示。當前40頁，總共59頁。對于CIMT和MI的思考若要使一個腦損傷患者恢復功能（無論是運動還是認知），那就必須讓這個患者的腦功能得到正確的重塑。從CIMT中可以看出，限制健側的活動，大劑量地、正確地對患側進行輸入，有利于大腦功能的重組。從MI可以看出，充分利用已有的意識經驗，進行不斷地自我刺激，可促進大腦的活動，加速腦的重塑。但更加重要的是，無論是CIMT還是MI，都是主張患者自身的主動性。當前41頁，總共59頁。對于CIMT和MI的思考總結：提高患者的主動性，限制健側肢體的代償性運動，積極使用患側肢體進行反復正確的動作，同時利用已有的意識經驗不斷進行自我刺激，可以加速大腦功能的重塑。當前42頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術傳統的康復治療技術雖然運用廣泛，但是現在也暴露出了相當大的弊病。1、患者主動性的缺失2、過度的被動運動3、過度強調功能，患者急功近利所造成的誤用綜合征以及過用綜合征4、對于痙攣處理的局限性當前43頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術良肢位，似乎是卒中患者早期最常見的肢體擺放方法，此方法有抑制痙攣、攣縮，預防壓瘡的作用。但是有些地方不管患者是否可以自主運動，所有患者統統擺上“良肢位”。其實這種做法在很大程度上限制了患者的主動性。當前44頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術被動運動，對于放松患者的關節，擴大患者的關節活動度是有積極意義的。當前45頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術按常理來說，患者在做被動活動的時候，應該是精神集中于治療師，治療師幫助活動，患者應跟隨治療師進行運動。但實際情況是，過多的被動運動令大多數的患者感到一種“適應感”，患者們往往一邊進行被動運動，一邊“休息大腦”。在這樣的康復中，患者的參與度不高，本身“不痛不癢”，很難說這樣的康復會有什么效果。當前46頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術還有這樣一部分患者，腦損傷后還殘存一部分功能，如下肢還可部分屈曲—伸展，下肢可進行部分承重等等。為了盡快獲得行走功能，于是乎進行了如下的康復……當前47頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術長時間的下肢負重練習，除了站就是站當前48頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術在輔助性器具（如拐杖）的幫助下，進行長時間的步行練習。當前49頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術經過這樣的訓練，患者很有可能出現相當嚴重的“劃圈步態”；由于沒有對膝關節進行良好的控制，膝關節在運動當中一般處于過伸位，長期如此很有可能造成膝關節磨損，甚至引發強烈的疼痛，進而影響患者的運動功能。當前50頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術對于痙攣，傳統方法中似乎有不同的觀點。有些觀點支持“當出現痙攣時，應該按照BRUNNSTROM分期，誘使痙攣達峰，然后再加以抑制”。如當患者的肘關節可彎曲（肱二頭肌的張力上升）時，就應該讓患者多練習肱二的收縮。另外有觀點支持“一旦患者出現痙攣，就一定要進行抑制”。現在一般來說，不太支持第一種觀點，現在僅對第二種觀點進行討論。比較經典的痙攣抑制方法是以下幾種。當前51頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術長時牽伸痙攣肌當前52頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術ROOD技術中有一種快速擦刷的方法可以抑制痙攣。治療師可用手或者用粗毛刷子刷患者的手背皮膚，以降低痙攣。當前53頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術冰刺激（長時間）當前54頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術對痙攣肌的拮抗肌進行電刺激當前55頁，總共59頁。反觀傳統的康復治療技術這些痙攣抑制方法雖然當時有效抑制了痙攣，但是抑制的維持時間卻不長，甚至是剛剛結束抗痙攣治療就又出現痙攣。當前56頁，總共59頁。綜合的思考上面已經論述過，以腦可塑理論為基礎的治療方法的優越性以及傳統治療方法的不足。我們認為，應該積極使用腦的可塑性理論統領我們的康復治療操作，結合傳統康復技術中的精髓，相互取長補短，進而摸索出一套更加適應腦損傷患者的康復方法。當前57頁，總共59頁。對于新方法的探索患者處于急性期，半側肢體均運動不能，一般采取“患者進行運動想象，治療師反復進行感覺輸入，誘導運動的出現”上述方法實際上是遵從腦可塑及功能重組的原則。（1）“患者進行運動想象”實際上提高了患者的注意，也提高了患者的主動性（2）“治療師反復進行感覺輸入”