動脈粥樣硬化性腦梗死第1頁/共15頁2023/3/82動脈粥樣硬化性腦梗死的病因學原因：動脈粥樣硬化斑塊血栓形成

結果：腦梗死神經功能障礙動脈動脈栓塞低灌注栓子清除能力下降穿支動脈閉塞康復治療的靶點二級預防的靶點急性期治療的靶點第2頁/共15頁2023/3/83動脈粥樣硬化的病因學確切病因不清楚高危因素高血壓糖尿病血脂異常吸煙二級預防路徑第3頁/共15頁2023/3/84二級預防---血壓調節一般目標＜140／90mmHg理想目標＜130／80mmHg老年收縮期性高血壓SBP140~150mmHg,DBP≮65~70mmHg降壓治療的獲益主要來自降壓本身CCB可能較ACEI/ARB、β阻滯劑、利尿劑更有優勢第4頁/共15頁2023/3/85二級預防---糖尿病處理血糖控制目標HBA1c＜6.5%嚴格控制血壓＜130／80mmHg糖尿病合并高血壓時，ACEI/ARB有額外的降低心腦血管事件獲益警惕低血糖衡量長期血糖控制的金標準第5頁/共15頁2023/3/86二級預防---他汀類藥物治療無無有有有有顱內外大動脈易損斑塊或動脈動脈栓塞證據LDL-C＞2.07mmol／L伴有冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、外周動脈病變之一啟動他汀治療，目標LDL-C＜2.07mmol／L或下降40%啟動他汀治療，目標LDL-C＜2.59mmol/LLDL-C＞2.59mmol/L用藥安全問題第6頁/共15頁2023/3/87二級預防---抗血小板藥物非心源性缺血性卒中的三步策略

Step3Step2Step1卒中分型和個體化治療策略ASA策略血管學檢查和強化干預策略Antiplatele抗血小板藥物Statins他汀Antihypertensive降壓藥第7頁/共15頁2023/3/88

阿司匹林和氯吡格雷的選擇ESRS評分量表阿司匹林或氯吡格雷都可作為第一選擇對高危患者（ESRS評分≥3分）氯吡格雷獲益更顯著不常規推薦雙重抗血小板治療危險因素或疾病分數評分＜65歲065～75歲1﹥75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟病（除外MI或房顫）1外周動脈病變1吸煙1既往TIA或缺血性卒中史1總分用藥安全問題第8頁/共15頁2023/3/89二級預防——非藥物治療頸動脈內膜剝脫術（CEA）顱內外動脈狹窄的血管介入治療給患者一個選擇的機會第9頁/共15頁2023/3/810急性期治療血管再通與再灌注治療早期抗血小板治療急性期血壓的調節

腦梗死是一組高度異質性的疾病，急性期治療中既要重視普遍規律在個體上的體現，更要具體問題具體分析，注重個體化和分層治療策略。唯物主義辯證法？形而上學？第10頁/共15頁2023/3/811急性期治療---莫名的困惑一患者，用阿司匹林和降壓藥進行二級預防，再次發生了缺血性卒中問：這個病人下一步治療：阿司匹林加量？還是換用其他抗血小板藥？降壓藥是否繼續服用？血壓應該怎么調節？答者問：這個病人的病因是什么？問者答：有高血壓，還有高血脂證不辨，則治莫能分高血壓和高血脂是高危因素，不是病因。看問題不在點子上，未道出癥結之所在第11頁/共15頁2023/3/812急性期治療----病因學分型下的個體化治療

缺血性卒中心源性小動脈病變動脈粥樣硬化血栓形成其它原因原因不明動脈動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支動脈閉塞低灌注/栓子清除能力下降混合機制司外揣內見微知著第12頁/共