關于重癥急性胰腺炎PPT第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六一、發病機制感染或損傷等誘因MφPAFPMNS炎性介質補體IL-10ILSTNF內皮細胞SIRSMOFSAP發病機理第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六二、發病過程急性反應期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期2—3M以后全身營養不良,膿腫形成，消化道瘺第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六三、影像學診斷1、CT（spiralCT優選）SAP表現：胰腺體積改變壞死水腫時低、出血高胰腺密度改變尾部包膜被掀起，包膜下積膿胰腺包膜的改變脂肪壞死和積液（小網膜囊）胰周改變左腎旁間隙、降結腸、右前腎旁間隙、后腎旁間隙、腎周、脾臟第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六

并發癥表現：假性囊腫4—6W形成，如6周不吸收→引流膿腫胰外表現小網膜囊和左前腎旁間隙積液或壞死滲出物積聚感染性壞死壞死物出現氣泡→氣腫性胰腺炎血管門脈或腸系膜血管栓塞假性動脈瘤形成脾A，胃十二指腸A，胰十二指腸A第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六CT分級Balthager分級A胰腺正常B胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常C胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結締組織的炎癥改變DA+B+C+胰周一區單發性積液EA+B+C+胰周多區積液A、B組無并發癥，C、D、E級膿腫發生率34.6%，死亡率D級8.3%，E級17.4%，Langhle報道A、B、C全部存活，D、E級死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六四、實驗室檢查1、WBC>16×109/L2、生化：Ca2+<2mmol/L，LDH>400u/L，AST>250u/LGlu>11.1mmol/L，Pao2<60mmHg3、CRPCRP>120mg/LLDH>270u/L→SAP（85%）彈力蛋白酶>120g/L第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六五、嚴重度評價為了對急性胰腺炎的嚴重度便于進行比較和描寫，Ranson于1947年提出了多因素評分系統?，F將該評分表（表9-1）及其他評分系統（表9-2~表9-6）描述如下。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六表9-1Ranson評分表入院時：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標準的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六表9-2急性胰腺炎的CT嚴重度指數（CTSI）急性胰腺炎分級

A正常胰腺

B胰腺腫大

C胰腺及胰周脂肪炎癥

D胰周一處積液、蜂窩織炎

E＞2處胰周積液或膿腫胰腺壞死程度無壞死

1/3胰腺壞死

1/2胰腺壞死＞1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六表9-3BalthazarCT分級系統A級胰腺正常B級胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規則，密度不均、胰管擴張、局限性積液）C級除B級病變外，還有胰周脂肪結締組織的炎性改變D級除胰腺病變外，胰腺有單發性積液區E級胰周有2個或多個積液積氣區第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六表9-4瑞金醫院CT評分標準CT分級胰腺壞死范圍計分胰外侵犯計分積分Ⅰ級＜1/3計4分＜2區計2分＜5Ⅱ級＝/3計4分＜3區計3分7~101/3~2/3計8分＜2區計2分7~101/3~2/3計8分＜3區計3分11~14Ⅲ級全胰腺計12分＜2區計2分11~14Ⅳ級全胰腺計12分＜3區計3分＞15注：將胰腺分為12個區，每個區打1分，將胰外侵犯分7個區，每個區打1分。胰外侵犯：每區為1分。共7分。1、小網膜；2、腸系膜血管根部；3、左側結腸后區；4、右側結腸后區；5、左腎區；6、右腎區；7、后腹膜分離第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六表9-5Binder并發癥評分器官并發癥積分代謝并發癥積分休克4低鈣血癥2全身感染4凝血障礙2肺功能不全3黃疸1腎功能不全3高血糖1腹膜炎3腦病1出血3代謝性酸中毒1腸麻痹1BinderM,etal.Digestion,1994,55:21第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六表9-6APACHEⅡ評分系統A、生理學變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈區(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六表9-6APACHEⅡ評分系統A、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細胞計數(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評分=A+B+C第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六FiO2(吸氧濃度）的計算方法：FiO2＝空氣氧濃度常數21＋鼻導管吸氧流量(L/min)×4(%)AaDO2（肺泡－動脈氧壓差）計算方法：AaDO2＝肺泡氧分壓PAO2－動脈氧分壓PaO2PAO2簡化計算公式：PAO2＝平原大氣壓常數760mmHg－氣道內水蒸氣壓常數470mmHg－PaCD2＝713×FiO2－PaCD2AaDO2＝713×FiO2－PaCD2－PaO2第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六慢性健康狀況評分：凡有下列器官系統功能衰竭或免疫障礙，采用非手術或急診手術者記5分，采用擇期手術者記2分。①肝：活檢證實肝硬化，伴門脈高壓，上消化道出血，肝功能衰竭，腦病或昏迷史②心血管：休息或輕微活動時出現心絞痛或心功能不全③呼吸系統：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（>40mmHg)，或需要呼吸機支持。④腎：長期接受透析。⑤免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六Glasgow評分方法：M運動反應（motorresponse,M):6分按囑咐動作：能根據醫師吩咐而作各種動作。5分定位性運動：刺激病肢體不同部位，病人能試圖去除刺激。4分異常反射(屈曲)：肢體呈屈曲狀，特別是上肢不易拉直。3分可拉回肢體：刺激病人肢體，病人迅速將肢體拉回躲避。2分伸直反應：刺激肢體，除軀干四肢過伸外，上肢有呈屈曲性強直樣，并伴肩內收、內旋和前臂內收。1分不動：對各種刺激無運動反應。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六V言語反應（verbalresponse,V):5分定向力好：能理解自己和周圍環境，可辯認人物，時間等。4分言語錯亂：談話中表現有不同程度的定向障礙和錯亂。3分吐字不確切：病人無意識的喊叫或隨便亂說。2分語言難理解：病人呻吟、嗚咽、不能辯認其說出的語句。1分不說話：不能言語第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六E睜眼反應（eyeopening,E):4分自發性睜眼：有清醒和睡眠規律，自己能隨意睜眼。3分言語引起睜眼：聽到人講話或叫喚時能睜眼。2分疼痛引起睜眼：疼痛刺激時有睜眼和閉眼表示。1分不睜眼：強刺激也無睜眼反應。Glasgow積分=M+V+E第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六六、治療（一）膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽總管結石或腫瘤多見）手術EST+ENBD（或ERBD）無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結石）非手術治療→擇期手術第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六（二）非膽源性SAP1、SIRS期（1）內環境調理糾正休克補充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六（2）營養治療TotalparenteralnutritionTPN→（第一步48—72小時內）TPN+(enteralnutrition)EN→TEN第二步(尿Amy正常，在多主張盡早行空腸管或空腸造瘺）第三步注意點：TPN內脂肪乳：MCT為好，TG≤1.7mmol/L正常用1.7—5.1mmol/L慎用qod≥5.1mmol/L禁用谷氨酰胺（glutamine,Gln）第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六（3）持續胃腸減壓（4）抑酸（5）抑制酶活性（6）改善胰腺微循環，復方丹參或PGE（7）生長抑素：8肽（善寧）0.1ugivst→25ug~50ug/h維持靜注14肽（施他寧）250ugivs+→250ug~500μg/h維持靜注（8）抗感染早期、合理、易透過血胰屏障、G-原則一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌三線：青霉