急性肺血栓栓塞癥的診斷治療演示文稿當前1頁，總共75頁。（優選）急性肺血栓栓塞癥的診斷治療當前2頁，總共75頁。專用術語與定義肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。當前3頁，總共75頁。肺血栓深靜脈血栓當前4頁，總共75頁。肺栓塞的大體解剖觀當前5頁，總共75頁。專用術語與定義肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區域的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死。大塊肺栓塞(massivepulmonaryembolism)是指肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)是指肺栓塞導致右室功能減退。當前6頁，總共75頁。專用術語與定義深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，因此統稱為VTE。當前7頁，總共75頁。流行病學

急性肺血栓栓塞癥，是我國常見心血管疾病，在美國也是公認三大致死性心血管疾病之一

普通人群中靜脈血栓發病率是1-3/1000，主要表現為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。

當前8頁，總共75頁。Arch.Intern.Med.154:861,1994當前9頁，總共75頁。危險因素VTE危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。

VTE相關的遺傳性易栓傾向包括：

factorVleiden導致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突變，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏當前10頁，總共75頁。危險因素VTE常見獲得性危險因素高齡、動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變、肥胖、真性紅細胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術史，創傷或活動受限如中風、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、長時間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管當前11頁，總共75頁。危險因素VTE危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。

VTE相關的遺傳性易栓傾向包括：

factorVleiden導致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突變，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏當前12頁，總共75頁。病理生理學血流動力學改變：肺血栓栓塞可導致肺循環阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少25%～30%時肺動脈平均壓輕度升高，減少30%～40%時肺動脈平均壓可達30mmHg以上，右室平均壓可升高；減少40%～50%時肺動脈平均壓可達40mmHg，右室充盈壓升高，心指數下降；減少50%～70%可出現持續性肺動脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導致猝死

當前13頁，總共75頁。病理生理學右心功能不全心室間相互作用呼吸功能：肺泡無效腔增大以及肺內分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變當前14頁，總共75頁。癥狀PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA當前15頁，總共75頁。臨床表現

1.癥狀：

80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀，有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是APTE的唯一或首發癥狀。

當前16頁，總共75頁。臨床表現

當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現“肺梗死三聯征”，表現為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。

合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。

當前17頁，總共75頁。臨床表現

癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別

當前18頁，總共75頁。體征當前19頁，總共75頁。臨床表現

2.體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發紺，頸靜脈充盈或異常搏動，下肢靜脈檢查發現一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑肺血栓栓塞癥。

當前20頁，總共75頁。臨床表現

肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。當前21頁，總共75頁。臨床表現

3.肺栓塞臨床綜合征，可分為三類綜合征，其中大塊肺栓塞易導致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現，是需要緊急處理的急癥。當前22頁，總共75頁。分類臨床表現治療大塊肺栓塞收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側肺動脈栓子溶栓治療或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療次大塊肺栓塞血流動力學穩定但合并中－重度右室功能不全或擴張抗凝治療＋溶栓或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕－中度肺栓塞血流動力學穩定右室大小和功能正常抗凝治療當前23頁，總共75頁。實驗室檢查1動脈血氣分析：篩選性指標。以就診時臥位、未吸氧、首次的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥。不具有特異性，約20%確診為APTE的患者血氣分析結果正常。當前24頁，總共75頁。實驗室檢查2.血漿D-二聚體：是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物。對APTE診斷的敏感度達92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%。血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。也是幫助我們判斷是否發生DVT復發，以及溶栓療效的生化標記物。當前25頁，總共75頁。實驗室檢查3.心電圖：對APTE的診斷無特異性。部分病例可出現SⅠQⅢTⅢ，這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。當前26頁，總共75頁。圖12000年8月27日（急診）ECG大致正常2000年8月29日（門診）ECG示IRBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向當前27頁，總共75頁。當前28頁，總共75頁。實驗室檢查4.超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。可提供APTE的直接征象和間接征象。直接征象。間接征象多是右心負荷過重的表現，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。當前29頁，總共75頁。實驗室檢查5.胸部X線平片：肺動脈栓塞如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。當前30頁，總共75頁。肺栓塞胸片檢查PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA當前31頁，總共75頁。當前32頁，總共75頁。當前33頁，總共75頁。當前34頁，總共75頁。當前35頁，總共75頁。實驗室檢查CT肺動脈造影：可直觀判斷肺動脈栓塞累及的部位及范圍，程度及形態。PTE的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創檢查技術，敏感性為90%，特異性為78%～100%。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內血栓的敏感性較差。當前36頁，總共75頁。普通CT當前37頁，總共75頁。實驗室檢查7.放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動脈血栓栓塞中具有特殊意義。當前38頁，總共75頁。實驗室檢查磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內)完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及PTE所致的低灌注區。該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數專家和文獻并不推薦此法在肺栓塞常規診斷中使用。

當前39頁，總共75頁。實驗室檢查肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，PTE的直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查。當前40頁，總共75頁。正常肺動脈造影當前41頁，總共75頁。肺栓塞的肺動脈造影當前42頁，總共75頁。實驗室檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。對懷疑PTE患者應檢測有無下肢DVT形成。當前43頁，總共75頁。Color-Flow-Doppler-ultrasound

非擠壓性充盈缺損當前44頁，總共75頁。急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層，該評價表具有便捷、準確的特點。當前45頁，總共75頁。急性肺栓塞診斷流程條件分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率>100次/分1.54周內制動或接受外科手術1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移1當前46頁，總共75頁。急性肺栓塞診斷流程當前47頁，總共75頁。急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據病情準確地對患者進行危險度分層，制定相應的治療策略。危險度分層主要根據臨床表現、右室功能不全征象、心臟血清標記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價。當前48頁，總共75頁。急性肺栓塞危險分層的常用指標

臨床表現

休克，低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過40mmHg持續15min)右室功能不全征象超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷，CT提示右室擴張，右心導管檢查提示右室壓力過高，腦鈉肽(BNP)升高心肌損傷標志TnI或TnT陽性當前49頁，總共75頁。急性肺栓塞危險度分層

肺栓塞死亡危險休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(>15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術-++中危(3%~15%)-+-住院治療--+低危(<1%)---早期出院或門診治療當前50頁，總共75頁。急性肺栓塞治療當前51頁，總共75頁。急性肺栓塞治療1.一般治療：監測患者的生命體征，適當使用鎮靜劑，止痛藥。對合并下肢深靜脈血栓形成的患者應絕對臥床至抗凝治療達到一定強度(PT-INR2.0左右)，保持大便通暢，避免用力。抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發感染。動態監測心電圖、動脈血氣分析。當前52頁，總共75頁。急性肺栓塞治療2.呼吸循環支持治療：對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧。當合并呼吸衰竭時，可使用經鼻面罩無創性機械通氣或經氣管插管行機械通氣。對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，對于液體負荷療法需謹慎.當前53頁，總共75頁。急性肺栓塞治療3.抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應立即給予抗凝治療

當前54頁，總共75頁。普通肝素抗凝治療1)普通肝素：首先給予負荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續靜脈滴注。在開始治療最初24小時內需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據該測定值調整普通肝素的劑量，每次調整劑量后3小時測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩定水平后，改為每日測定APTT1次。使用普通肝素的第3～5日必須復查血小板計數。第7～10日和14日復查。普通肝素治療2周后較少出現血小板減少癥。若患者出現血小板計數迅速或持續降低超過50%，或血小板計數小于100×109/L，立即停用，10日內血小板數量開始恢復。當前55頁，總共75頁。APTT普通肝素調整劑量APTT<35秒(<1.2倍正常對照值)靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h

35～45秒(1.2～1.5倍正常對照值)靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對照值)無需調整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對照值)靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對照值)停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h

當前56頁，總共75頁。低分子肝素抗凝治療所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因為普通肝素不經腎臟排泄。對于有嚴重出血傾向的患者，如須抗凝治療應選擇普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應監測血漿抗Ⅹa因子活性，并據以調整劑量。而對于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數。建議普通肝素、低分子量肝素至少應用5天，直到臨床癥狀穩定方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時間。使用低分子肝素一般情況下無需監測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據抗Ⅹa因子活性來調整劑量，當抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0IU/ml范圍內推薦皮下注射每日2次，當抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范圍內推薦皮下注射每日1次。當前57頁，總共75頁。抗凝治療新型抗凝藥物：選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達肝癸鈉，其適應癥均為預防骨科術后靜脈血栓形成等。因此批準劑量也是預防血栓形成的劑量。目前國內還沒有這些藥物治療肺栓塞的經驗。當前58頁，總共75頁。抗凝治療華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始與低分子量肝素聯合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩定在2.0～3.0時停止使用低分子量肝素，繼續予華法林治療。抗凝治療的時間應因人而異，危險因素可短期內消除，如口服雌激素、短期制動、創傷和手術等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發病例，給予抗凝治療至少6個月；長期抗凝治療。

當前59頁，總共75頁。低分子肝素抗凝治療4.肺動脈血栓摘除術：適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者22。血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內進行，而不可因追求血管造影的結果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。當前60頁，總共75頁。急性肺栓塞治療4.肺動脈血栓摘除術：急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者。血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內進行，而不可在段肺動脈中也進行。當前61頁，總共75頁。急性肺栓塞治療5.腔靜脈濾器：可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現并發癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經充分抗凝治療后肺栓塞復發者；④伴有血流動力學不穩定的大塊肺栓塞；⑤行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；⑥伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。當前62頁，總共75頁。急性肺栓塞溶栓治療溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發率

當前63頁，總共75頁。急性肺栓塞溶栓治療1.適應證：(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；(3)并發休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現竇性心動過速的患者。當前64頁，總共75頁。急性肺栓塞溶栓治療2.禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內出血；(2)近期自發性顱內出血。相對禁忌證：(1)2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內的缺血性中風；(3)10天內的胃腸道出血；(4)15天內的嚴重創傷；(5)1個月內的神經外科或眼科手術；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。當前65頁，總共75頁。急性肺栓塞溶栓治療3.臨床常用溶栓藥物及用法尿激酶(UK)和重組型人組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。當前66頁，總共75頁。急性肺栓塞溶栓治療尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA用法：50～100mg持續靜脈滴注2h

推薦首選rt-PA方案

當前67頁，總共75頁。急性肺栓塞溶栓治療4.溶栓時間窗48小時內6～14天當前68頁，總共75頁。急性肺栓塞溶栓治療5.溶栓治療過程中注意事項1)溶栓前應常規檢查：血常規，血型，活化的部分凝血活酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖用以對比以判斷溶栓療效。2)備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。3)使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。當前69頁，總共75頁。急性肺栓塞溶栓治療4)溶栓使用rt-PA時，可在第一小時內泵入50mg觀察有無不良反應，如無則序貫在第二小時內泵入另外50mg。應在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。5)溶栓治療結束后，應每2～4h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時，開始規范的肝素治療。常規使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監測APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優點，這對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼以18IU/kg/h維持。根據APTT調整肝素劑量，APTT的目標范圍為基線對照值的1.5～2.5倍。當前70頁，總共75頁。急性肺栓塞溶栓治療6)溶栓結束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復查，以觀察溶栓的療效。7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標準化比值(INR)達2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。INR過高應減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降=0.4+(3.1×華法林劑量減少的%)]，必要時可應用維生素K予以糾正。對危急的INR延長患者，人體重組Ⅶa