第八章內分泌系統及代謝性疾病概述甲狀腺功能亢進癥黃山職業技術學院內科教研室胡為群當前1頁，總共77頁。學習目標了解甲亢的病因和發病機制掌握甲亢的臨床表現熟悉輔助檢查掌握診斷要點掌握治療要點當前2頁，總共77頁。當前3頁，總共77頁。解剖學結構包括：

內分泌腺：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島

內分泌組織和細胞：心血管、肺、肝、胃腸、腎和腦（特別是下丘腦）等。內分泌系統當前4頁，總共77頁。內分泌系統

功能：

與神經系統和免疫系統一道保持機體的內環境相對穩定，調節機體的代謝、生長、發育、生殖、運動、衰老和病態等生命現象。當前5頁，總共77頁。內分泌系統疾病分類

功能亢進①按功能分功能減退功能正常②按部位分原發性繼發性③激素的敏感性缺陷④非內分泌組織惡性腫瘤致異位激素過多⑤因醫療預防而應用藥物或激素致醫源性內分泌疾病當前6頁，總共77頁。第一節甲狀腺功能亢進癥

HYPERTHYROIDISM當前7頁，總共77頁。

甲狀腺的位置甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面當前8頁，總共77頁。當前9頁，總共77頁。概述甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）

指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導致組暴露于過量甲狀腺激素條件下而發生的一組臨床綜合征甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進，持續性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。當前10頁，總共77頁。甲狀腺毒癥的常見原因甲狀腺功能亢進的原因非甲狀腺功能亢進原因1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）2.多結節性毒性甲狀腺腫1.亞急性甲狀腺炎3.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病）2.無癥狀甲狀腺炎（silentthyroiditis）4.碘致甲狀腺功能亢進癥（碘甲亢，IIH）3.橋本甲狀腺炎（包括萎縮性甲狀腺炎）5.橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）4.產后甲狀腺炎（PPT）6.新生兒甲狀腺功能亢進癥5.外源性甲狀腺激素替代7.濾泡狀甲狀腺癌6.異位甲狀腺激素產生（卵巢甲狀腺腫）8.妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）9.垂體TSH腺瘤當前11頁，總共77頁。Graves病概述1.Graves病也稱Basedow病、Parry病，簡稱GD,是自身免疫性甲狀腺病（AITDautoimmunethyroiddisease）的一種臨床表現；2.甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群；3.部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；4.少數病例表現為甲狀腺功能正常的眼病（EGO,euthyroidGravesophthalmopathy）當前12頁，總共77頁。一、病因與發病機制

1.遺傳----有顯著遺傳傾向，與HLA有關

2.自身免疫--有TSH受體抗體TRAb

3.環境因素---精神刺激，細菌感染、性激素應激鋰劑當前13頁，總共77頁。1.遺傳：1）.本病發生的家庭聚集性非常明顯，同卵雙胎如一方有GD，另一方可能性為50%，異卵雙胎為30%。2）.本病人發生與HLA顯著相關，百種人與HLA-DR3相關，中國人與HCA-B46相關等。當前14頁，總共77頁。2.自身免疫：1）．TRAb：作用于TSH受體，具有類似TSH樣的作用，被認為是引起GD的主要原因。當前15頁，總共77頁。3.環境因素

1).精神刺激可使血中腎上腺質激素水平急劇升高，從而改變抑制或輔助T淋巴細胞功能，增強免疫反應→GD。2).頸部放射性照射可改變甲狀腺抗原或它們的表達而誘發GD。當前16頁，總共77頁。3.性激素、應激、鋰劑4）細菌感染.Yersinia（耶爾森菌）感染的小腸結腸炎，由于該菌體與TSH受體有類似抗原性，故感染后產生抗體→GD。當前17頁，總共77頁。二、病理

1.甲狀腺腫大2.浸潤性突眼3.脛前粘液性水腫

當前18頁，總共77頁。三、臨床表現（一）甲狀腺毒癥表現1.高代謝綜合征：怕熱、多汗、多食易饑消瘦2.精神神經系統：易激動，神經過敏、多言好動3.心血管系統：心悸，心動過速、周圍血管征、房顫、4.消化系統：稀便，排便次數增多。伴肝大、黃疸。當前19頁，總共77頁。5.肌肉骨骼系統甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）：TPP在20－40歲亞洲男性好發，發病誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥，TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少數患者發生甲亢性肌病、重癥肌無力。6.造血系統：血細胞減少，白細胞、血小板減少,WBC;淋巴單核比例增加。7.生殖系統：性腺功能減退，女月經減少或閉經，當前20頁，總共77頁。（二）甲狀腺腫大—彌漫性、對稱性震顫，血管雜音甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大當前21頁，總共77頁。（三）眼征單純性突眼（1）

甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）甲亢患者雙側眼球對稱性突出，上瞼攣縮當前22頁，總共77頁。

球結膜充血水腫，角膜潰瘍、失明浸潤性突眼（1）眼球突出，球結膜

充血水腫，眼瞼腫脹浸潤性突眼（2）當前23頁，總共77頁。臨床表現（三）眼癥

（25-50%，特異：突眼）

1.良性突眼：①突眼度≤18mm②瞬目減少(Stellwag)③上瞼攣縮、瞼裂增寬④瞼遲落(vonGraefe)⑤上視，額紋不能皺起(Joffroy)⑥輻輳不良(Mobius)2.惡性突眼：少見，約占5%。畏光，復視。當前24頁，總共77頁。Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生杵狀指重慶醫科大學附屬永川醫院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity當前25頁，總共77頁。當前26頁，總共77頁。當前27頁，總共77頁。（四）特殊的臨床表現和類型

1.甲狀腺危象（thyroidcrisis）

1）.甲狀腺毒癥急性加重的綜合征2）.機制與甲狀腺激素水平升高3）.常見于重癥患者，治療或未治療不充分患者4）.有誘因5）.臨床表現重，可危及生命。6）.需積極搶救。當前28頁，總共77頁。甲亢危象主要誘因：精神刺激、感染、甲狀腺手術前準備不充分原有癥狀加重，伴中等發熱、體重銳減、惡性、嘔吐發熱可達40°C或更高，心率常在160次/分以上，大汗、腹痛腹瀉、甚而譫妄、昏迷死亡原因：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴重水電解質紊亂29當前29頁，總共77頁。2.甲狀腺毒癥性心臟病

（thyrotoxicheartdisease）

1.年青甲亢患者2.心動過速和心臟排出量增加3.非心臟泵功能衰竭4.甲亢控制，心功能恢復1.老年甲亢患者2.誘發和加重缺血性心臟病3.心臟泵功能衰竭4.心房纖顫當前30頁，總共77頁。3.淡漠型甲狀腺功能亢進癥4.三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲亢和甲狀腺素（T4）型甲狀腺功能亢進癥5.亞臨床型甲狀腺功能亢進癥6.妊娠期甲狀腺功能亢進癥7.脛前粘液性水腫—皮膚增厚變粗，呈樹皮狀。8.Graves眼病重慶醫科大學附屬永川醫院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity當前31頁，總共77頁。3.淡漠型甲亢見于老年。起病隱襲,癥狀不典型,眼征、甲狀腺腫及高代謝癥群均不明顯。主要表現為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍、明顯消瘦,全身癥狀重，惡病質，有腹瀉、厭食等消化系癥狀,有時僅表現為原因不明的陣發性或持續性房顫，長期甲亢未能得到及時診斷與治療而易發生危象。32當前32頁，總共77頁。4.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關自身免疫性病變在皮膚部位的表現（2）皮膚增厚、粗，結節。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿

當前33頁，總共77頁。

其他表現

脛前黏液性水腫當前34頁，總共77頁。脛前黏液性水腫(1)當前35頁，總共77頁。脛前黏液性水腫(2)當前36頁，總共77頁。脛前黏液性水腫(3)當前37頁，總共77頁。三實驗室及其他檢查

（一）甲狀腺激素測定（二）甲狀腺自身抗體測定（三）甲狀腺的影像學檢查當前38頁，總共77頁。下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素當前39頁，總共77頁。血清總T4（TT4）和總T3（TT3）

T4

來源：全部由甲狀腺分泌而來

結合：約60%與甲狀腺結合球蛋白（TBG）結合，30%與甲狀腺激素轉運蛋白（TBPA）結合，約10%與白蛋白結合，僅0.03%-0.04%為游離狀態。T3

來源：15%-20%由甲狀腺分泌而來

結合：80%以上是在外周組織中通過T4脫碘而成，血清中99.5%T3與TBG結合，T3不與TBPA結合當前40頁，總共77頁。TT4和TT3檢測的臨床意義甲亢甲減缺碘性甲狀腺腫計算T3/T4比值

與FT4和FT3

相比，TT4和TT3檢測仍有其不可替代的優點：1.非常穩定和靈敏2.如果TBG保持相對穩定的情況下，TT4更能代表甲狀腺功能，特別是在發現妊娠時的低甲狀腺素血癥當前41頁，總共77頁。影響TT4和TT3的測定結果的非甲狀腺因素凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高，但對TT3的影響小于對TT4的影響有些藥物可使TT4或TT3升高凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低，但對TT3的影響小于對TT4的影響全身性疾病或慢性病變常導致TT3下降T4抵抗綜合征時TT4升高當前42頁，總共77頁。血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)1.血清中游離的甲狀腺激素極微，僅占總量的1/2000左右2.游離的激素才具有生物活性，且不受TBG等蛋白含量的影響，因而更精確更靈敏地反映甲狀腺功能狀態3.目前常用的檢測方法有RIA、ICAM等，但尚不精確當前43頁，總共77頁。影響FT4測定的因素1.血清TBG明顯異常者，家族性異常白蛋白血癥者

2.內源性T4抗體、或體內存在抗鼠抗體

3.非甲狀腺疾病如腎功衰竭等

4.接受肝素治療的患者，呈現高的FT4水平，但TT4并不升高當前44頁，總共77頁。

3.促甲狀腺激素(TSH)

目前最敏感、最常用和最具臨床意義的檢測項目當前45頁，總共77頁。TSH檢測方法的演變和發展

按TSH檢測靈敏度的差異，分為4代：分代靈敏度代表方法特點第一代1～2mU/L放射免疫分析（RIA）可以診斷甲減的患者，但單憑TSH測定幾乎無法鑒別甲亢者和正常人第二代0.1～0.2mU/L免疫放射分析（IRMA）、酶聯免疫吸附測定（ELISA）敏感性明顯提高，對于甲亢的診斷有一定的參考意義，但仍不能診斷部分亞臨床甲亢第三代0.01～0.02mU/L免疫化學發光（ICMA）、時間分辨熒光（TR–FIA）靈敏度高、穩定性好、操作簡便，在甲亢的診斷中，這種敏感TSH的測定已基本可以取代TRH興奮試驗和T3抑制試驗第四代超過0.004mU/L改進的ICMA方法，如化學發光與酶免疫分析聯合靈敏性和特異性較IRMA法又提高了很多倍，故又稱為超敏TSH當前46頁，總共77頁。檢測敏感TSH的臨床意義超敏或敏感TSH檢測已是評價甲狀腺功能的最佳單個檢查指標1.診斷甲亢和原發甲減患者，只有TSH異常時才進一步檢測T4和T3

2.發現亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢3.低于0.02mU/L的檢測靈敏度就足夠靈敏鑒別亞臨床甲亢或其他甲狀腺疾病的低TSH血癥，但不能絕對區分當前47頁，總共77頁。4.甲狀腺疾病治療過程中的監測指標5.甲狀腺結節的患者需要T4減小結節的生長，往往需用稍大量的T4將TSH抑制到；甲狀腺癌的患者在術后為抑制腫瘤的生長需用更大量的T4將TSH抑制到更低水平6.甲狀腺疾病的篩查，包括新生兒先天性甲減的篩查當前48頁，總共77頁。影響TSH水平的因素

生理情況下循環TSH的分泌：

1.脈沖式的分泌：每1-2小時有脈沖分泌，脈沖分泌在禁食、疾病、術后減低;

2.晝夜周期節律：夜間入睡后有分泌高峰當前49頁，總共77頁。1.受TRH的刺激和甲狀腺激素的反饋抑制2.糖皮質激素能短暫地抑制TRH刺激下的TSH釋放3.生長抑素抑制TRH的分泌4.疾病狀態下可引起TSH降低，但嚴重疾病的恢復期可有TSH水平升高5.碘過量和碘缺乏均可影響甲狀腺素的合成和分泌當前50頁，總共77頁。131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢當前51頁，總共77頁。

測定甲狀腺基礎吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數器測定其甲狀腺的放射性脈沖數，與標準源比較，求出相對百分比（吸碘率）。甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為20％～45％，高峰在24小時出現。甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達90％，但沒有觀察療效的意義。當前52頁，總共77頁。血清甲狀腺自身抗體Graves病（GD）和自身免疫甲狀腺炎（AIT）中存在多種體液免疫和細胞免疫異常甲狀腺自身抗體就是這種自身免疫異常的標志作為自身抗原的甲狀腺組織成分：TSH受體（TSHR）甲狀腺過氧化物酶（TPO）甲狀腺球蛋白（Tg）鈉碘協同轉運體（NIS）當前53頁，總共77頁。甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TPOAb和TgAb是AIT的標志性抗體及重要診斷指標

TgAb是一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體，以

IgG型抗體為主，也有IgA和IgM型抗體

TPOAb也是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以

IgG型為主當前54頁，總共77頁。甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和

甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的臨床意義1.AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的標志性抗體，在AIT中陽性率幾乎達100%2.亞臨床型甲減患者：若TPOAb和/或TgAb陽性也提示為自身免疫病因3.GD患者：約50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb4.部分散發性甲狀腺腫和甲狀腺結節患者：常可有兩抗體陽性5.甲狀腺癌患者的TgAb和TPOAb的陽性率也高于正常人群6.正常人群：陽性率達5%-10%，女性顯著高于男性，老年人陽性率顯著增加。在這部分人群中，TPOAb和/或TgAb陽性常提示以后發生甲減的可能性較大7.妊娠婦女：TPOAb和/或TgAb陽性的婦女妊娠后抗體的水平可有所下，而產后又反跳性升高，妊娠早期抗體陽性常常預示產后可能發生產后甲狀腺炎。當前55頁，總共77頁。TSH受體抗體(TRAb)TRAb分為三種類型:1.TSH受體刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結合產生類似TSH的生物效應，是GD的直接致病原因2.TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）與TSH受體結合則阻斷TSH或TSAb與受體的結合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產生3.甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結合，僅刺激甲狀腺細胞增生，不引起甲狀腺功能亢進當前56頁，總共77頁。TRAb的臨床意義1.大部分未經治療的GD患者TRAb陽性，并且可能TSAb和TSBAb兩種抗體并存，兩種抗體比例的變化可能影響甲狀腺功能的變化。2.母體的TSAb可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發生甲亢。故妊娠末期GD母親應檢測TRAb水平。3.TRAb對單側突眼、正常甲功突眼、單側甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結節、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。4.妊娠劇吐婦女應測定TRAb。當前57頁，總共77頁。5.TRAb對抗甲藥物治療后甲亢復發的預測有重要意義。抗體陽性對預測復發的特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預測意義不大。6.產后婦女發生甲亢時測定TRAb作為產后甲狀腺炎和產后GD的鑒別診斷。7.TSBAb是一部分原發性甲狀腺功能減退患者的致病性抗體。AIT的母親妊娠末期TSBAb高度陽性，抗體可能通過胎盤引起新生兒一過性甲減。8.甲亢患者經一般劑量放射性131I治療后半年內發生甲減者可能與TSBAb有關。當前58頁，總共77頁。（三）甲狀腺的影像學檢查

B超

二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺CDFI顯示甲狀腺內“火焰樣”血流

當前59頁，總共77頁。

甲狀腺CT、MRI氣管兩側較高密度的軟組織影為甲狀腺當前60頁，總共77頁。四、診斷要點

診斷程序甲狀腺毒癥的診斷甲狀腺功能亢進甲亢的原因診斷標準1.甲亢診斷成立2.甲狀腺呈彌漫性腫大或者無腫大3.TRAb陽性4.其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用5.浸潤性突眼6.脛前粘液性水腫具備前兩項者診斷即可成立，其他4項進一步支持診斷確立當前61頁，總共77頁。鑒別診斷甲狀腺毒癥原因的診斷甲亢的原因診斷重慶醫科大學附屬永川醫院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity當前62頁，總共77頁。五、治療要點

1.一般治療2.抗甲狀腺藥物治療

3.放射性碘（RAI）治療4.外科手術治療5.其他治療：碘劑、B受體阻滯劑重慶醫科大學附屬永川醫院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity當前63頁，總共77頁。（一）一般治療：飲食、營養、休息，禁用高碘食物或藥物

（二）抗甲狀腺藥物（ATD）治療1.ATD治療是甲亢的基礎治療2.作用機制（1）作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯；(2)PTU可以通過抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉化為T3；(3)可抑制甲狀腺內細胞因子的產生，目前認為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對全身免疫反應沒有影響；(4)改變甲狀腺球蛋白的構像，使其不易碘化和裂解；(5)抑制甲狀腺濾泡上皮細胞的功能和生長當前64頁，總共77頁。3.適應癥

(1)病情輕、中度患者；(2)甲狀腺輕、中度腫大；(3)年齡小于20歲，妊娠、高齡或由于其它嚴重疾病不宜手術者；(4)手術前或放射碘治療前的準備；(5)手術后復發且不宜放射碘治療者。當前65頁，總共77頁。4.治療劑量與療程（1）他巴唑初始用量30-45mg/日（相當于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量直至維持量用藥。（2）總療程應在18-24個月當前66頁，總共77頁。5.ATD的不良反應

（1）輕微不良反應（2）ANCA陽性小血管炎（3）粒細胞缺乏癥：發生率為0.2%-0.5%，是最嚴重的不良

反應，PTU和MMI均能引發，但MMI用量低于10mg/日時很

少發生。（4）藥物性肝損害：發生率低于0.5%，機制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。當前67頁，總共77頁。6.停藥指標：（1）甲狀腺腫明顯縮小（2）TSAb或TRAb轉陰重慶醫科大學附屬永川醫院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity當前68頁，總共77頁。3.放射碘（RAI）治療1.機制：

放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內的射程只有2mm，不會累及毗鄰組織。2.適應癥：（1）中度甲亢；（2）年齡大于25歲以上；（3）經ATD治療無效者或對ATD過敏者；（4）不適宜手術者；

重慶醫科大學附屬永川醫院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity當前69頁，總共77頁。3.禁忌癥：（1）妊娠、哺乳期婦女；（2）年齡25歲以下；（3）嚴重心、肝、腎衰竭或活動性肺結核；（4）外周血白細胞低于3.0×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L；（5）重癥浸潤性突眼；（6）甲亢危象。

重慶醫科大學附屬永川醫院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity當前70頁，總共77頁。4.并發癥接受RAI治療的患者最終有40-8