晚期腫瘤病人的止痛治療第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日癌痛的現狀據WHO統計:全球每天至少有500萬癌癥病人在遭受著疼痛的折磨新診斷的病人約25%出現疼痛，接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥病人認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛我國每年新增癌癥患者180萬，50％為中重度癌痛患者第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日國際疼痛學會(IASP）：疼痛已被列為第五大生命體征(1995年)。第10屆（2002年）世界疼痛大會上，專家達成共識：慢性疼痛是一種疾病。國際疼痛學會將每年的10月11日定為“世界鎮痛日”，中國醫學界積極響應并把每年十月的第二周作為“中國鎮痛周”。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日美國疼痛醫學會（AAPM）：醫務界對疼痛治療不充分

慢性疼痛本身就是一種疾病我們的醫師應清楚地意識到，控制疼痛是醫生的責任，也是患者的基本權利

醫師必須接受下述觀點：治療疼痛是醫師與病人達成協議的一部分第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日規范化癌痛處理按照WHO及其它權威協會推薦的公認的癌痛處理原則及方法，進行癌痛治療。其目標是：早期、持續、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應；對疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低；最大限度地提高生活質量。治療癌痛，要像化療、放療、手術的規范治療一樣去執行規范化的癌痛處理。第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日WHO的三階梯止痛治療原則口服給藥按時給藥按階梯給藥劑量個體化注意具體細節第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日NCCN癌痛治療指南口服給藥按時給藥按階梯給藥劑量個體化注意具體細節二階梯弱化短效阿片滴定靈活第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日嚴峻的現實

在我國，患者的疼痛未得到止痛的充分治療！經濟、文化越落后的地區這種現象更為突出！第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日癌痛控制不理想的原因：

鎮痛藥劑量不足對上海市76家醫院醫生的調查顯示：第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日癌痛控制不理想的原因：

鎮痛藥劑量不足許德鳳等，《中國腫瘤》（2001）10（7）第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日三階梯止痛原則—劑量個體化不同的患者的痛閾和對麻醉性鎮痛藥物的敏感度個體間差異很大。同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標準量。第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日強阿片類藥物的特點—無劑量極限性“天花板效應”：指鎮痛藥物給到一定的劑量時，藥物的鎮痛效果已達不到理想的鎮痛作用，但藥物的不良反應隨劑量的增加而增強。一、二階梯的鎮痛藥物用到一定量時，就不能起到更強的鎮痛作用。一、二階梯的鎮痛藥物有劑量極限性。而三階梯的阿片類鎮痛藥物其鎮痛作用隨用藥量的增加而增強，但副反應并不增加。三階梯的鎮痛藥物沒有劑量極限性。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日阿片類藥物的作用機理阿片類藥物可與位于脊髓的感覺神經元上的阿片受體結合,抑制神經遞質的釋放,從而阻止疼痛傳入腦內。阿片類藥物也可直接作用于大腦的疼痛中樞,發揮抑制疼痛的作用。第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日持續基礎性疼痛的藥物治療持續基礎性疼痛：嗎啡控緩釋劑型（如美施康定）用量與腎功能有關，與體表面積、身高和體重無關爆發痛次數應控制在2-3次/天以內,否則應增加控緩釋嗎啡的用藥劑量，而非增加給藥次數如果疼痛控制不滿意應1-2天調整劑量一次，按25%-50%的幅度增加（劑量滴定）第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日爆發性疼痛（BTP）的定義目前為大家所公認的BTP定義：在用阿片類藥物治療患者穩定的疼痛形式（持續痛，PresistentPain）的基礎上，而出現的疼痛短暫劇烈的發作。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日爆發性疼痛的發生機制爆發痛的機制和腫瘤痛的機制相似，可以是腫瘤本身引起的，也可以是針對腫瘤的治療引起的。大約70-80%的患者的爆發痛與腫瘤損害有關,大約10-20%患者的爆發痛與抗腫瘤治療有關。引起爆發痛的機制可分為：軀體疼痛傷害，內臟疼痛傷害，神經病理傷害?？梢詥为氁部梢詤f同起作用第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日爆發性疼痛的發病率2000年針對英國倫敦414例癌癥住院病人進行的爆發痛的調查其中：33例因病情不能參加調查，136例無痛，其中245例報告疼痛404次，其中218例（89%）發生爆發痛Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日爆發痛的特點-1爆發痛的誘因：自發地發生：約20%-60%被觸發：約50%-60%藥物作用終末失效引起：約17-30%藥物作用終末失效現象：由于在藥物劑量作用結束后的間歇期血漿阿片類藥物的濃度降低，導致了疼痛強度的增加爆發痛與背景痛的關系：通常在相同的部位第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日爆發痛的特點-2發作頻繁：約4次/天持續時間短：40-50%被發現是陣發性發作，持續時間約15-30分鐘疼痛劇烈：92%的患者短暫發作爆發痛的強度是重度以上不可預測：大多數不可預測（59%）與慢性疼痛無必然聯系75%病人對疼痛控制不滿意第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日爆發性疼痛的藥物治療爆發性疼痛：嗎啡即釋劑型（如嗎啡即釋片）需要盡快控制疼痛，處理爆發痛時使用嗎啡即釋劑型口服易吸收，血漿半衰期期約３小時EAPC推薦的治療爆發痛的解救劑量是每日嗎啡總劑量的1/6(17%)作為最初用藥，再據效果增減劑量第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日癌痛治療不宜使用度冷丁長期使用,造成毒性代謝產物累積,嚴重的產生癲癇抽搐發作。止痛時間短,只能維持4-6小時。不按時給藥,患者癌痛不能完全緩解。肌肉注射，造成局部發炎、硬化和疼痛。頻繁使用,可能導致過高血藥峰值,產生欣快感,造成精神依賴。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日杜冷丁用于慢性癌痛

會產生較嚴重不良反應第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日美施康定與度冷丁針劑血藥濃度比較——

美施康定

——杜冷丁針欣快感血藥濃度有效血藥濃度美施康定MSContins?30mgq12h第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

癌痛治療不宜使用度冷?。〉诙捻摚参迨豁?，2022年，8月28日2001各省麻醉藥品人均消費額第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日2001各省杜冷丁銷售份額第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日控制疼痛的標準

3-3（4-3）原則疼痛強度評估NRS評分法<3分或達到024小時爆發痛次數<

324小時內需要解救藥物次數<3嗎啡劑量滴定時間在5天以內完成，最好2-3天第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日控制疼痛的目標

睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日疼痛強度的評估

疼痛強度的評估

——是規范化癌痛處理的前提第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日疼痛評估的原則和步驟相信患者的主訴

對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該象患者所說那樣，而不是醫生認為應該是怎樣詢集全面、詳細的疼痛病史

要使醫生對病史有個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫生啟發、引導以及家屬的幫助注意患者的精神狀態及分析有關心理社會因素

在了解患者的病史時應觀察患者的精神狀態和心理反應，這有助于發現那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度...第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日評估疼痛程度的分級法(1)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。

無痛—————————————————最劇烈疼痛

使用劃線評估疼痛程度，常見有兩種方式：一是將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數。另一種方式是將橫線與數字分級法的0-10數字并列，用與患者劃線交叉點相對應的數字代表疼痛程度。第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日評估疼痛程度的分級法(2)數字分級法(NRS)

用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字。無痛最劇烈疼痛0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日評估疼痛程度的分級法(3)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾。3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位。第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日評估疼痛程度的分級法(4)第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日阿片類藥物不良反應的處理正確處理不良反應

—是劑量個體化實施的重要保障第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日不良反應的處理原則首先要排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預防從小劑量用藥，規范劑量滴定方法。合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當地處理不良反應密切觀察病情變化，對少見的嚴重不良反應，要及時發現并處理。第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日阿片類藥物的副反應任何mu受體激動劑都可能發生這些副反應病人的個體化反應難以預測如果毒性難以控制則更換藥物便秘惡心嘔吐嗜睡及過度鎮靜呼吸抑制尿潴留瘙癢眩暈體位性低血壓第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日便秘及處理最常見，一般不能形成耐受預防多飲水，多食含纖維素的食物，適量運動預防性藥物如果導片等治療評估便秘的原因和程度根據便秘程度選擇緩瀉劑必要時灌腸第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日惡心嘔吐大約15-30%的病人會發生惡心嘔吐原因：服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中心所致發病機制:對化學受體觸發區域的刺激對胃腸道的直接作用導致胃排空延遲前庭敏感性增加一般在用藥3-7天后可以逐漸減輕和耐受第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日惡心嘔吐的處理預防可以同時給予胃服安等口服3-7天以預防其發生治療可選用以下藥物：甲氧氯普安10-20mg肌注非那根25-50mg肌注地塞米松10mg肌注昂丹司瓊8mg靜注第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物過量的解救及聯合用藥如果出現呼吸抑制或過度鎮靜等嚴重毒副反應，可能是藥物過量或體質太差的原因，需要停藥并用納洛酮進行解救。如果病人同時伴有煩躁、睡眠不好和情緒不穩等情況，可加用鎮靜劑如多慮平等。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日總結-1了解和關注疼痛非常重要控制疼痛是病人的基本權利，也是醫師的神圣職責疼痛藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則治療疼痛，要執行規范化的疼痛處理準確的疼痛強度評估是規范化疼痛治療的前提劑量個體化是成功控制疼痛的關鍵不良反應的預防和處理是規范化疼痛治療的保障第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日總結-2對阿片類藥物的錯誤觀念及可能出現不良反應的過度恐懼，是阻礙和干擾臨床合理使用阿片類藥物的主要因素阿片類藥物的不良反應主要發生于用藥初期及過量用藥時；不良反應大多是暫時性或可耐受的，但便秘可能長期持續存在；對阿片類藥物的不良反應進行積極的預防性治療，可以減輕或避免不良反應的發生爆發痛是臨床腫瘤疼痛治療中急需解決的問題防治阿片類藥物的不良反應和正確積極處理爆發痛與疼痛治療本身同樣重要，應視為鎮痛治療計劃的重要組成部分第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日規范化癌痛處理的療效可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

病例-1

男性65歲膀胱癌廣泛骨轉移的疼痛治療過程

最終增加劑量達1650%

第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日病例-2病例來源：北京軍區總醫院腫瘤科病人概況：男，46歲病史：小細胞肺癌骨轉移，2004年1月4日入院，3月10日死亡服用鎮痛藥史：入院前使用強痛定、度冷丁針維持，病人反映效果不佳。入院后改為美施康定治療，美施康定共使用了2.5個月。止痛療效：最終疼痛控制（NRS評分法）3分第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日處方模板-11、磷酸可待因片30m