第頁工傷申請書范文集錦十篇工傷申請書篇1

申請人：XXX，性別，XX年XX月X日誕生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX

懇求事項懇求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔當XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴峻損害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

依據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX日

工傷申請書篇2

申請人：

xx-x，男，漢族，19xx年1月10日誕生，住安徽省宣城市xx區xx-xx，聯系電話：xx-xxx-x

xx-x，女，漢族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx區xx辦事處xx號，聯系電話xx-xx

xx訴申請人xx-x供應勞務者受害責任糾紛一案業經貴院立案受理，由于被申請人在事發后已經到宣城市xx醫院進行了相關治療。且經過宣城市xx醫院治療后傷情已經穩定，所受損害已經得到修復,人民醫院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無轉院治療的狀況下，擅自到南京動手術治療致其傷情進一步惡化，并因手術致其韌帶損傷，申請人認為被申請人所受損害不構成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術后的傷殘狀況所作出的，不客觀、不科學。為查明案件實際狀況，特懇請貴院依法托付鑒定機構對被申請人的傷殘狀況進行重新鑒定。

2月17日

工傷申請書篇3

敬重的領導：

申請人：張萬柱性別：男誕生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工聯系電話/p>

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發覺頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

依據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：*

工傷申請書篇4

申請人：xx，性別，xx年xx月xx日誕生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx職務

聯系電話：xxxxxx

懇求事項：

懇求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔當xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴峻損害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費xx元。

依據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

xx市勞動保險部門

申請人：xxx

工傷申請書篇5

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業存在勞動關系的證明材料；

（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身損害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特別狀況需提交的其他證明材料。

申請人供應材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人須要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷申請書篇6

申請人：張××，男，漢族，1969年×月×日誕生，戶籍所在

地湖南省新邵縣坪上鎮小溪村××號。身份證號碼：4305221969××××××111。

被申請人：東莞市××××大酒樓有限公司，居處地：東莞市南城區×××路××××大廈×××樓。

法定代表人：李××，該公司總經理。

被申請人：王××，男，xxxx年×月×日誕生，廣東省梅縣人，現住東莞市虎門鎮××××花園××苑××號，身份證號碼：4414211973××××5916，系東莞市虎門××××修理店業主。

再審訴訟懇求：

一、撤銷（20xx）東中法民一終字第4741號民事判決書；

二、判決被申請人對申請人的下列損失擔當連帶賠償責任；

1、醫療費34286元（含康復費、整容費），2、誤工費16168.5元，3、陪護費1560元和住院伙食補助費1506元（含適當的養分費），4、殘疾人生活補助費71117元，6、鑒定費550元，

7、被撫養人生活費85680元，8、交通費4081元，9、精神損害撫慰金50000元；

以上合計264948.5元，減去被申請人王××已支付的醫療費23000元和按判決書支付的賠償款46612.46元，倆位被申請人還需向申請人支付195336.04元。

三、訴訟費全部由被申請人擔當。

事實和理由如下：

一、原審法院認定的基本領實有誤

依據我國《電力供應與運用條例》第37條，結合《承裝（修、試）電力設施許可證管理方法》，倆位被申請人簽訂的《東莞市酒樓公司空調安裝工程（人工費承包施工協議）》屬于無效合同。

被申請人王××本系東莞市虎門××××修理店的業主，不具備承裝(修、試)電力設施許可證的資質，不行以從事電力設施的安裝、修理或者試驗業務，其作為乙方在《東莞市酒樓公司空調安裝工程（人工費承包施工協議）》（以下簡稱《協議》）上簽名后卻公然加蓋了以“××××機電工程有限公司”的法人名義出具的公章。被申請人東莞市××××大酒樓有限公司（以下簡稱酒樓公司）存在非法發包的行為；故此顯示兩位被申請人存在著共同的主觀過錯。

被申請人王××任何將申請人轉化成獨立的承包人的行為均屬無效，雙方只能形成雇傭關系或事實上的勞動關系。申請人有實際工作閱歷而無《電工進網作業許可證》，無論是在專業資質上、在用工地位上、在組織歸屬上及在對外擔當責任方面，都只能充當被申請人王的雇員或幫工或助手。

二、原審法院適用法律確有錯誤，確定民事責任時既違反了法律的規定，又明顯的違反了當事人的約定

本案應適用《平安生產法》、《電力法》、《電力供應與運用條例》、《電力監管條例》、《供電營業規則》、《用電檢查管理方法》、《用電平安導則》等法律法規和規章制度，明確酒樓公司在用電行業規則方面和超合同用電方面存在何種過錯和相應的法律責任。

作為電力設施或者建筑物等物件的全部人和管理人，依據我國《民法通則》第126條，酒樓公司應證明自己沒有任何過錯。但原審法院卻將證明酒樓公司存在過錯的舉證責任完全推給申請人，適應法律有誤，認定的事實也是將錯就錯。

其次，本案應適用倆位被申請人在《協議》中對平安職責的約定。《協議》其次條第1款、第2款分別明確了倆位被申請人的職責。最終，酒樓公司的供用電合同雖與《協議》隸屬不同的法律關系，但其履行結果與《協議》相關。酒樓公司負有實行一系列措施來協作供電人保證用電平安以符合條例要求的義務，譬如，嚴格根據國家或電力行業標準，設計、安裝、檢修、運行和維護用電設施等等。

三、法官在行使釋明權時存在消極對待和行使過度兩種極端狀況首先，法官消極對待釋明權。對于東莞市人民政府作出的東府復決[20xx]011012號行政復議確定書確定的申請人“王張其于XX年8月22日20時在酒樓公司酒店二樓檢查空調時不慎被電擊傷。”的事實，原審法院還作反向的誘導性啟發，促使申請人就其“觸電掉地的事實”予以證明。依據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條、《民法通則》第123條、第126條，倆位被申請人應擔當舉證責任。原審法院卻將上述舉證責任安排給申請人，這種臨時心證及相關法律見解，剝奪了申請人的程序參加權，造成了突襲安排舉證責任和突襲裁判。申請人提交了《申請法院調查取證申請書》，但原審法院既沒有行使舉證釋明權，又沒有事后予以調查。其次，原審法院過度行使了釋明權。申請人在訴請中雖有沖突不明之處，即“誤工費1347元（計算至定殘之日起為224天，參照建筑安裝業26346元/年標準計算）”，但依據申請人供應的計算標準本應得出誤工費損失為16168.50元。原審法院行使釋明權過度，將本屬辯論主義領域的誤工費數額問題視為當事人的處分行為，以剝奪申請人辯論權的形式造成了代替申請人行使處分權的法律后果。程序保障指向型主動釋明模式要求法官為保證“當事人主導原則”真正發揮作用需適時地向申請人供應建議和看法。法官在訴訟過程中作出的任何牽涉申請人利益的主動行為都不得違反對審原則，應當給予申請人陳述的機會，應當使當事人作出充分完整的法律上和事實上的說明。最終，為了實現侵權行為法“有損害，就有救濟”的功能，侵權行為人必需證明誰是真正的加害人才能免除責任，法院對此并未釋明相關的法律見解。

四、原審法院基本上不支持申請人提出的5萬元精神損害撫慰金對受害人將來的收入損失，各國法律普遍規定應當賜予賠償。關于此類賠償的計算，原則上賠償的數額應當為其受傷后實際可能獲得的收入與假如不受傷其本應獲得的可能收入之間的差額。對于侵權導致的機會丟失，當某種機會是一種很可能發生的機會時，換言之，當一種機會依據事物的通常發展過程是存在的時，對該機會損失導致的損害應當賜予賠償。申請人僅獲得了一部分名義性賠償金，對其實質性損害賠償原審法院基本上不予以支持。由于他人的侵權行為而遭遇損害的當事人在依侵權行為的性質和現時的情形所允許的確定性（依據原審法院因申請人的實際閱歷而對其獨立承攬人的擬定），證明白損害的程度以及能適當地彌補其損失的賠償額后，依據侵權法中的“填補損失”或者“填平損害”的原則有權就該損失獲得補償性的損害賠償金。

xxxx年7月1日最高人民法院《關于審理涉及海上人身傷亡案件損害賠償的詳細規定（試行）》。

第7條規定：“海上人身傷亡賠償的最高限額為每人80萬元人民幣。”xxxx年8月5日實施的《廣東省實施〈消費者權益愛護法〉方法》第31條對侵害人格尊嚴或者侵擾人身自由的規定了5萬元以上的精神賠償。XX年3月7日，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的說明》規定了精神損害撫慰金。最高人民法院同意一些地方立法機關和高級人民法院對精神損害賠償作出比較詳細的規定，認為這與司法說明的指導思想沒有原則沖突。《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的說明》第28條限定了年賠償總額；但本案應優先適用《最高人民法院關于審理觸電人身損害賠償案件若干問題的.說明》對年賠償總額并未做限定的規定，因為引發此類糾紛的商事侵權人是法人和個體工商戶，而本案申請人為弱勢的未享受工傷社保等國民待遇的農夫工。XX年的憲法修正案規定：“國家敬重和保障人權。”申請人39歲即構成四級傷殘，依據司法鑒定書，“損傷致被鑒定人張××l1椎體壓縮爆裂骨折，有骨塊進入椎管，椎管狹窄，伴有雙下肢不完全性癱瘓，如傷者腰骶及臀部感覺減退，下腹壁及提睪反射減退，雙下肢肌力4ˉ級，雙足背屈，趾屈肌力3級，雙足趾屈伸肌力力0～1級，足趾活動障礙，致使傷者雙下肢乏力，提抬困難，步態慢跚，馳緩，活動吃力”。申請人數十年由傷殘導致的羞辱感、難受或羞辱的劇烈程度，其實際持續的期間或可能持續的時間之長，以及其可以預期的后果之大，對兒女生活負面影響之深而為內疚之烈，請貴院明察。

綜上所述，因東莞市中級人民法院（20xx）東中法民一終字第4741號民事判決書存在如下符合再審條件的法定情形：1、認定的基本領實缺乏證據證明；2、對審理案件須要的證據，當事人因客觀緣由不能自行收集，書面申請人民法院調查收集，人民法院未調查明收集的；3、適用法律確有錯誤的；4、確定民事責任明顯違反當事人的約定，又違反了法律的規定；5、未正確行使釋明權而明顯違反（民事訴訟法的）立法本意；6、違反法律規定，剝奪了當事人的辯論權利。故懇請貴院拔屈辱于既判，如所請于重審；掃法務之迷失而立新規，糾審判之偏差而樹典型。

工傷申請書篇7

申請人：×××，性別，××年××月×日誕生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

懇求事項

懇求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔當××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴峻損害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

依據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

工傷申請書篇8

市勞動局領導：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技高校)環境工程系給排水專業畢業，安排至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推動須要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，其次天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關切，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家養息 ，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐驚等嚴峻精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院養息 的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛熬煎，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關切照看。但給公司和家庭增加了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作實力的復原等還遙遙無期。

根據《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作緣由受到事故損害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交實力者;《工傷賠償管理方法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人懇求賜予工傷認定及傷殘勞動實力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復!

申請人：

申請日期：

工傷申請書篇9

申請人：×××，性別，××年××月×日誕生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：