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/5福建省普通高中畢業生綜合素質評價報告學校市縣（市、區）學校表一學生基本信息姓名性別出生年月（學生照片）政治面貌民族學籍號身份證號家庭住址聯系電話感興趣的職業專業...自我陳述報告（通過列舉典型事例等方式，介紹學生本人的社會責任感、專業志向與才能、個性特點與個人愛好等方面的具體突出表現，子數控制在子左右。）學生（簽字）：年月曰教師評語（審核確認學生自我陳述報告真實性；結合學生高中三年成長經歷，對學生作出簡要評價；字數不超過字）班主任（簽字）：年月曰

表二學生綜合素質評價信息思想品德活動項目累計次數（次）累計時間（小時）活動項目累計次數（次）累計時間（小時）黨團活動志愿服務社團活動公益勞動先進個人榮譽稱號時間級另U評選單位審核人□省□市□區縣□學校□省□市□區縣□學校違紀違規項目處罰類別處罰時間審核人是否有犯罪記錄□是□否學業水平科目必修和選修1（）課程成績學業水平考試成績冋高二咼二上學期下學期上學期下學期上學期下學期合格性考試等級性考試操作測試語文外語數學思想政治歷史地理物理化學生物通用技術信息技術體育與健康音樂美術

續表學業水平選修1()課程科目模塊總學時審核人科目模塊總學時審核人選修n課程模塊總學時審核人模塊總學時審核人學科競賽成績項目級另U主辦單位時間名次或等第審核人□國際□國家□省□市□國際□國家□省□市身心健康《國家學生體質健康標準》測試綜合得分冋高二咼二是否堅持體育鍛煉□是□否審核人審核人審核人審核人參加體育比賽項目級另U主辦單位時間名次或等第審核人□國家□省□市□區縣□學校□國家□省□市□區縣□學校運動員國家技術等級運動項目頒證單位審核人藝術素養參加藝術活動項目級別主辦單位時間名次或等第審核人□國家□省□市□區縣□學校□國家□省□市□區縣□學校參加

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