關于中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二一、引言食管癌(EC)是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內食管癌的發病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率為第6位。我國是食管癌最高發的國家之一，每年食管癌新發病例超過22萬例，死亡約20萬例。目前，超過90%的食管癌患者確診時已進展至中晚期，生活質量低，總體5年生存率不足20%。而僅累及黏膜層和黏膜下淺層的早期食管癌通常經內鏡下微創治療即可根治，取得與外科手術相當的療效，且具有創傷小、痛苦少、恢復快的優勢，患者5年生存率可超過95%。第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二二、定義和術語1．食管癌前疾病和癌前病變：

食管癌前疾病:指與食管癌相關并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、各種原因導致的食管良性狹窄等。癌前病變：指已證實與食管癌發生密切相關的病理變化，食管鱗狀上皮異型增生與鱗癌發生密切相關屬癌前病變，Barrett食管相關異型增生則是腺癌的癌前病變。第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二二、定義和術語2．上皮內瘤變和異型增生：

WHO腫瘤組織學分類(2000年第3版)將上皮內瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌的診斷，擬代替異型增生等名稱。低級別上皮內瘤變相當于輕、中度異型增生，高級別上皮內瘤變則相當于重度異型增生及原位癌。第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二二、定義和術語3．Barrett食管：指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，可伴有腸上皮化生。4．表淺型食管癌：指局限于黏膜層和黏膜下層，有或無淋巴結轉移的食管癌(T1a和T1b期食管癌）。5．早期食管癌：目前國內較為公認的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結轉移的食管癌。第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二二、定義和術語6．食管癌病理組織學分型：食管癌常見病理組織學類型為鱗狀細胞癌和腺癌，鱗狀細胞癌亞型包括基底細胞樣鱗癌、疣狀癌、梭形細胞鱗癌(肉瘤樣癌)等；其他少見類型包括神經內分泌癌(小細胞癌、大細胞癌)、腺鱗癌、涎腺型癌(腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等來源于食管腺體)。鱗癌和腺癌根據其分化程度分為高分化、中分化和低分化。7．整塊切除：病灶在內鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二二、定義和術語8．水平/垂直切緣陽性：內鏡下切除的標本固定后每隔2～3mm垂直切片，若標本側切緣有腫瘤細胞浸潤為水平切緣陽性，基底切緣見腫瘤細胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。9．完全切除：切除標本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。10．治愈性切除：切除標本的水平和垂直切緣均為陰性且無淋巴結轉移風險。第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二二、定義和術語11．殘留：指術后6個月以內原切除部位以及周圍1cm內發現腫瘤病灶。12．局部復發：指術后6個月以上原切除部位以及周圍1cm內發現腫瘤病灶。13．同時性多原發食管癌：定義為內鏡治療后12個月以內在原切除部位1cm以外發現的新食管癌病灶，可能源自治療時遺漏的微小癌灶。14．異時性多原發食管癌：指內鏡治療后超過12個月在原切除部位1cm以外發現的新食管癌病灶。第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二三、流行病學我國食管癌病理類型以鱗癌為主，比例超過90%。我國食管癌發病的地區差異明顯，高發區與周邊的相對低發區形成鮮明對比，構成我國食管癌最典型的流行病學特征。高發省份為河北、河南、山西、福建，其次為新疆、江蘇、甘肅和安徽等。食管癌最密集區域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側，尤以磁縣最高，在秦嶺、大別山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對集中的高發區。發病率與死亡率性別差異：男女比例接近2∶1；城鄉差異：農村比城市高約1.7倍，年齡標化后二者差距超過2倍。第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二四、危險因素1．飲食和生活方式：(1)飲食因素：在我國食管癌高發區食物中存在嚴重的真菌污染，而且多為不同菌株的混合污染。其作用機制包括產生促癌毒素或促進食物中亞硝酸胺的合成并與其協同致癌。腌制食品及紅肉類也與食管鱗癌的發病風險升高相關。高溫食物、辛辣和油炸食品亦可增加食管癌發生風險。(2)吸煙和飲酒因素：吸煙、飲酒是食管鱗癌明確的危險因素。吸煙與飲酒可協同作用，進一步提高食管鱗癌發生率。(3)口腔衛生因素：第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二四、危險因素2．人口學因素：我國食管癌的發病率隨年齡增長而逐漸增加。男性患者食管癌的診斷年齡早于女性患者。2014年世界癌癥報告數據提示男性食管癌發病率及死亡率約為女性的2～4倍。我國男性食管癌發病率和死亡率也高于女性，男女比例接近2∶1。3．家族史和遺傳易感性：我國食管癌高發地區存在明顯的家族聚集現象，可能與患者具有共同的遺傳背景有關，也可能因患者及家屬共同暴露于特定的環境因素所致。。食管鱗癌發生發展的確切機制尚未闡明，可能與食管鱗癌患者部分染色體、基因異常有關。最新研究發現了多個食管鱗癌易感位點，這些位點的多態性與飲酒協同作用，直接影響食管鱗癌的發生。第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二四、危險因素4．感染因素：人類乳頭瘤病毒(HPV)感染是一些食管癌高發區的重要致病因素，尤其是HPV-16與食管鱗癌發生呈正相關，HPV感染者罹患食管鱗癌的風險比常人升高近3倍。5．其他因素：胃黏膜萎縮患者罹患食管鱗癌的風險比常人高出2倍。賁門失弛緩癥患者進展為食管鱗癌的風險是常人的16～33倍。胼胝癥患者食管鱗癌風險顯著升高。另外，1%～4%的食管癌患者有吞服酸、堿等導致的食管腐蝕性損傷病史。第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二四、危險因素(二)食管癌的報警癥狀食管癌可能的報警癥狀包括:胸骨后疼痛不適、進食通過緩慢并有滯留感或哽噎感、進行性吞咽困難、上腹部隱痛不適、消瘦、消化道出血(嘔血、黑便等)等。在我國，報警癥狀并不能作為上消化道內鏡檢查必要性的決定因素。考慮我國內鏡檢查費用較為低廉、普及率較高的國情，對有上消化道癥狀的患者建議及時行內鏡檢查以降低腫瘤漏診率。第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二五、篩查(一)篩查對象根據我國國情、食管癌危險因素及流行病學特征，符合下列第(1)條和(2)~(6)條中任一條者應列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象:(1)年齡超過40歲;(2)來自食管癌高發區;(3)有上消化道癥狀;(4)有食管癌家族史;(5)患有食管癌前疾病或癌前病變者;(6)具有食管癌的其他高危因素(吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二五、篩查(二)篩查方法內鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金標準。內鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合操作技術已成為我國現階段最實用有效的篩查方法。電子染色內鏡等內鏡新技術在早期食管癌篩查中的應用價值尚處評估階段，既往使用的食管拉網細胞學檢查和上消化道鋇餐等篩查方法因診斷效能及接受度等問題，已基本被淘汰，不做推薦。第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二早期食管癌內鏡篩查流程第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二六、內鏡精查(一)檢查前準備1.檢查前患者應禁食≥6h，禁水>2h，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應延長禁食、禁水時間。2.檢查前應取得知情同意，并向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的惡心反應。3.檢查前10~20min可給予患者黏液祛除劑(如鏈酶蛋白酶)及祛泡劑(如西甲硅油)口服，以清除上消化道內黏液與氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。4.檢查前5min給予1%鹽酸達克羅寧膠漿或l%利多卡因膠漿5~10ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮靜或麻醉，可提高受檢者內鏡檢查的接受度。第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二六、內鏡精查(二)內鏡檢查過程1.經口插鏡后，內鏡直視下從距門齒16cm開始緩慢循腔進鏡，仔細觀察每1cm的食管黏膜狀態，注意黏膜色澤、光滑度、蠕動及內腔的形狀等，并完成后續對胃及十二指腸的檢查。盡量在進鏡時觀察未被內鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態。如發現病變則需確定病變的具體部位、范圍及形態，并詳細描述，同時拍照記錄。2.如進鏡時受檢者咽反射強烈，觀察頸段食管內腔較為困難，在退鏡至此處時，囑受檢者屏氣數秒，可使頸段食管良好擴張，便于觀察。進入距門齒約40cm胃食管交界區時可囑受檢者深吸氣后屏氣數秒，胃食管交界區向食管側移動，較易觀察并可在直視下攝片。3.保證內鏡圖片數量和質量:為保證完全觀察整個上消化道，國內學者較為推薦的攝影法認為應留圖40張。觀察食管時每隔5cm至少拍攝1幅圖片。如發現病灶，另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二六、內鏡精查(三)內鏡檢查技術1.普通白光內鏡:食管黏膜病灶有以下幾種狀態:(1)紅區，即邊界清楚的紅色灶區，底部平坦;(2)糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶;(3)斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶;(4)結節，直徑在1cm以內，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結節病灶;(5)黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規則、無明確邊界的狀態;(6)局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網紊亂、缺失或截斷等特點。第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二六、內鏡精查2.色素內鏡:(1)碘染色:正常鱗狀上皮細胞內富含糖原，遇碘可變成深棕色，而早期食管癌及異型增生組織內糖原含量減少甚至消失，呈現不同程度的淡染或不染區。該法不適用于碘過敏、甲亢患者。(2)甲苯胺藍染色:因腫瘤細胞增殖活躍，富含核酸類物質，易被堿性染料甲苯胺藍染色。甲苯胺藍染色對操作技術要求更高，耗時長，假陽性率較高，易引起惡心、嘔吐，影響檢查效果，且癌灶染色速度較慢，在國內并不常用。(3)聯合染色:單一染色對早期食管癌及癌前病變的檢出效率受到染色原理、染色劑濃度等因素影響，而聯合染色法可使各染色方法之間取長補短，如碘液-甲苯胺藍染色法和碘液-亞甲藍染色法對早期食管鱗癌及癌前病變檢出的準確率高于單一碘染色，且對病變浸潤程度評估也有一定價值。第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二六、內鏡精查3.電子染色內鏡:窄帶成像技術(NBI)

利用NBI結合放大內鏡觀察食管上皮乳頭內毛細血管袢(IPCL)和黏膜微細結構有助于更好地區分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度，已成為早期食管癌內鏡精查的重要手段。智能電子分光技術(FICE)將白光分解成不同波段，可進行多達50種光譜組合，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像，能較清晰顯示IPCL，可作為碘染色的重要補充。智能電子染色內鏡技術(I-Scan)增強了不同性質黏膜間顏色的對比，在表面增強、對比度、色調處理方面有了很大提升。藍激光成像技術(BLI)聯合使用410nm、450nm兩種波長激光可獲得黏膜表淺和深部血管及黏膜結構的高清圖像，得到更大的景深并保證明亮度，改善早期食管鱗癌與周圍正常黏膜的對比度，并可結合放大技術精細觀察。第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二六、內鏡精查4.放大內鏡:可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，有利于觀察組織表面顯微結構和黏膜微血管網形態特征的細微變化，尤其在與電子染色內鏡相結合時，其對黏膜特征顯示更為清楚。5.共聚焦激光顯微內鏡(CLE):可將組織放大至1000倍，從微觀角度顯示細胞及亞細胞結構，在無需活檢的情況下即可從組織學層面區分病變與非病變區域，實現"光學活檢"的效果。CLE可實時提供早期食管癌的組織學成像且精確度較高，省去了病理活檢步驟，大大縮短診斷時間。利用CLE三維重建技術對食管鱗狀上皮表面成熟度進行評分，可有效區分鱗狀上皮內瘤變和非腫瘤上皮。6.自發熒光內鏡(AFI):對設備要求較高，檢出食管鱗狀上皮異型增生的敏感度和陽性預測值較低，目前臨床應用較少。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二早期食管癌及癌前病變的內鏡下分型及病變層次1.早期食管癌及癌前病變的內鏡下分型:（依照2005年巴黎分型標準更新版）分為隆起型病變(0-Ⅰ)、平坦型病變(0-Ⅱ)和凹陷型病變(0-Ⅲ)。0-Ⅰ型又分為有蒂型(0-Ⅰp)和無蒂型(0-Ⅰs)。0-Ⅱ型根據病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三個亞型。0-Ⅰ型與0-Ⅱa型病變的界限為隆起高度達到1.0mm(與張開活檢鉗單個鉗片的厚度1.2mm比較)，0-Ⅲ型與0-Ⅱc型界限為凹陷深度達0.5mm(與活檢鉗單個鉗厚度的一半0.6mm比較)。第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二早期食管癌內鏡下分型第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二早期食管癌及癌前病變的內鏡下分型及病變層次2.病變層次分類:病變僅局限于上皮內(EP)，未突破基底膜者，為M1(原位癌/重度異型增生;Tis)。早期食管癌分為黏膜內癌和黏膜下癌:黏膜內癌分為M2和M3，M2指病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層(LPM)，M3指病變浸潤黏膜肌層(MM);黏膜下癌根據其浸潤深度可分為SM1、SM2、SM3，SM1指病變浸潤黏膜下層上1/3，SM2指病變浸潤黏膜下層中1/3，SM3指病變浸潤黏膜下層下1/3。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二早期食管癌及癌前病變的內鏡下分型及病變層次3.病變內鏡下形態與病變層次的關系:黏膜內癌通常表現為0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型，病灶表面光滑或呈規則的小顆粒狀.黏膜下癌通常為0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，病灶表面呈不規則粗顆粒狀或凹凸不平小結節狀。我國學者將早期食管癌病理形態分為隱伏型(充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型:隱伏型多為原位癌;糜爛型大部分為原位癌，部分為早期浸潤癌，癌細胞分化較差;斑塊型最多見，大部分為早期浸潤癌，癌細胞分化較好;乳頭型主要為早期浸潤癌，癌細胞分化一般較好。第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二活組織病理檢查內鏡下發現可疑病變應行活檢，活檢的塊數根據病變的范圍和大小確定。提倡應用色素內鏡、新型內鏡技術進行指示性活檢。黏膜活檢取材要求標本應足夠大，深度盡可能達到黏膜肌層。與術后病理診斷相比較，活檢病理診斷存在一定比例的診斷誤差(絕大部分為診斷不足)，經仔細評估必要時可進行內鏡下診斷性切除。第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二七、術前評估(一)病灶范圍、病變層次及淋巴結轉移評估術1.超聲內鏡:超聲內鏡下早期食管癌的典型表現為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。超聲內鏡可清楚顯示食管壁層次結構的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關系，T分期的準確率可達74%~86%，但對病變浸潤深度診斷的準確性易受病變大小及部位的影響。超聲內鏡診斷局部淋巴結轉移的敏感度為80%，明顯高于CT(50%)及PET(57%)，但特異度(70%)略低于后二者(依次為83%和85%);對食管癌腹腔淋巴結轉移的診斷敏感度和特異度均高于CT。內鏡超聲引導下細針抽吸術(EUS-FNA)可進一步提高對可疑淋巴結轉移的診斷效能。第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二七、術前評估2.電子染色內鏡聯合放大內鏡觀察食管病變微血管等結構:最常用的IPCL分型為井上晴洋分型:IPCLⅠ型:形態規則，代表正常鱗狀上皮黏膜;IPCLⅡ型:出現擴張和/或延長表現，多為炎癥性改變和非腫瘤組織;IPCLⅢ型:血管形態有輕微改變;IPCLⅣ型:出現擴張、迂曲、管徑粗細不均或形態不規則改變中的2種或3種改變;IPCLⅤ1型:同時出現擴張、迂曲、管徑粗細不均和形態不規則4種改變;IPCLV2型:在V1型病變的基礎上出現血管的延長，原血管袢結構尚完整;IPCLV3型:IPCL不規則并伴有血管袢結構的部分破壞;IPCLVN型:出現增粗明顯的新生腫瘤血管，原血管袢結構完全破壞。中度、重度異型增生多表現為IPCLⅢ型、Ⅳ型，IPCLV型則提示癌變，V1、V2型病變一般未浸潤黏膜肌層，是內鏡下切除的良好適應證;V3型多浸潤至M3和SM1，是內鏡下切除的相對適應證;而VN型病變不適合內鏡下切除，推薦行外科手術治療。第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二七、術前評估3.CT:臨床上常用于明確有無遠處轉移及轉移部位，也可輔助超聲內鏡評估淋巴結轉移狀態。4.MRI:MRI對食管癌T分期和N分期的診斷效能與CT相當，但掃描時間長，易受心臟、大血管搏動及呼吸運動影響產生偽影，可能影響腫瘤的T分期，而且價格較CT昂貴，故一般不作為首選檢查。5.PET-CT:PET-CT是PET和CT的同機融合，可同時評價病變的解剖結構異常和代謝功能異常。其在檢測食管癌遠處轉移方面具有明顯優勢，但對早期食管癌的診斷價值有限，且檢查費用高，國內不將其作為術前評估的常規手段。考慮到成本效益，本共識推薦應用超聲內鏡等內鏡技術聯合增強CT獲得病變層次、淋巴結轉移及遠處轉移的信息，完善食管癌的術前分期。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二(二)病理分型標準及臨床處理原則第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療(一)治療原則與傳統外科手術相比，早期食管癌及癌前病變的內鏡下切除具有創傷小、并發癥少、恢復快、費用低等優點，且二者療效相當，5年生存率可達95%以上。原則上，無淋巴結轉移或淋巴結轉移風險極低、殘留和復發風險低的病變均適合進行內鏡下切除。(二)內鏡下切除術早期食管癌常用的內鏡切除技術主要包括內鏡黏膜切除術(EMR)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)等。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療1.EMR(1)定義:EMR指內鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除，用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。(2)方法:常用的食管EMR技術包括傳統的黏膜下注射-抬舉-切除法及在其基礎上演變而來的透明帽法(EMRC)、套扎法(EMRL)、分片黏膜切除術(EPMR)等。各種EMR技術的基本原理相同，多是先通過黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層分離，然后利用不同的方法切除局部隆起的黏膜病灶。EMRC是利用內鏡前端安置的透明帽對病變進行吸引，再行圈套切除，對操作技術要求不高，并發癥少，目前較為常用，但可切除的病變大小受透明帽的限制。具體操作步驟見圖7EMRL是先對病變進行套扎以阻斷血流并形成亞蒂，再行切除，視野清晰。EPMR用于傳統EMR不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分塊切除，適用于>2cm的巨大平坦病變，但標本體外拼接困難，難以評估根治效果，且易導致病變局部殘留或復發。第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二圖7透明帽法內鏡下黏膜切除術(EMRC)操作步驟7A：內鏡下顯示食管黏膜粗糙、糜爛，活檢病理為重度異型增生；7B：窄帶成像模式下病變呈深棕色；7C：碘染色陽性；7D：標記后；7E：黏膜下注射后；7F：透明帽法行內鏡下黏膜切除；7G：切除后創面；7H：切除后重新碘染色，人工潰瘍周圍未見陽性病灶；7I：切除的標本第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二各國早期食管癌及癌前病變EMR、ESD療效及并發癥第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療2.多環套扎黏膜切除術(MBM)MBM是使用改良食管曲張靜脈套扎器進行多塊黏膜切除的新技術，主要包括標記、套扎、圈套切除、處理創面等步驟。具體操作見圖8MBM無需行黏膜下注射，可顯著縮短操作時間。與EMR相比，MBM具有操作簡單、成本低、治療時間短、安全高效的優點，便于在基層推廣，但應注意規范化操作，避免病變殘留。第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二圖8多環套扎黏膜切除術(MBM)操作步驟8A:白光內鏡示食管黏膜糜爛;8B:病變的窄帶成像內鏡圖像;8C:病變碘染色陽性;8D:病變周邊標記后;8E:套扎切除;8F:切除后創面;8G:切除標本重建第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療3.ESD(1)定義:ESD是在進行黏膜下注射后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。(2)操作步驟:①病灶周圍標記;②黏膜下注射，使病灶充分抬舉;③環周切開黏膜;④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次性完整切除病灶;⑤創面處理:包括創面血管處理與病灶邊緣檢查。具體操作見圖9。(3)療效:早期食管癌ESD治療在美國應用較少，歐洲近幾年逐步開始使用。日本開展較多，ESD治療食管鱗癌的整塊切除率可達93%~100%，完全切除率達88%以上。國內ESD整塊切除率為80%~100%，完全切除率為74%~100%，平均操作時間為40~95min。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二圖9內鏡黏膜下剝離術(ESD)操作步驟9A:白光內鏡示病變處食管黏膜粗糙，血管網消失;9B:窄帶成像放大觀察病變處乳頭內毛細血管袢分型為Ⅳ型(井上晴洋分型);9C:碘染色陽性;9D:超聲內鏡顯示病變位于黏膜層;9E:標記后;9F:黏膜下注射后切開黏膜;9G:完整剝離病變并仔細檢查創面;9H:切除后標本第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療(三)適應證和禁忌證絕對適應證:病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2);食管黏膜重度異型增生。相對適應證:病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1)，未發現淋巴結轉移的臨床證據;范圍大于3/4環周、切除后狹窄風險大的病變可視為內鏡下切除的相對適應證，但應向患者充分告知術后狹窄等風險。禁忌證:明確發生淋巴結轉移的病變;若術前判斷病變浸潤至黏膜下深層，有相當比例患者內鏡下切除無法根治，原則上應行外科手術治療;一般情況差、無法耐受內鏡手術者。相對禁忌證:非抬舉征陽性;伴發凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術;術前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術者。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療2.術后處理:術后第1天禁食;監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，觀察頭頸胸部有無皮下氣腫，進行必要的實驗室和影像學檢查，如臨床表現及相關檢查無異常，術后第2天可進全流食，然后連續3d進軟食，再逐漸恢復正常飲食。(1)術后用藥抗生素使用:對于術前評估切除范圍大、操作時間長、反復黏膜下注射、穿孔風險高者，可以考慮預防性使用抗生素。藥物的選擇參考衛生部抗菌素使用原則，早期食管癌內鏡下切除術后可選用第一代或二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術后用藥總時間一般不超過72h，但可酌情延長。創面保護及止血:食管內鏡下切除術后潰瘍通常在4周左右愈合，可予質子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑(H2RA)4~6周抑酸治療，有反酸病史或有胃食管反流病樣癥狀的患者需足量、持續PPI治療。如有必要，可加用黏膜保護劑。評估認為出血風險較大者，可酌情使用止血藥物。第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療(2)術后標本處理術后將整塊切除的標本展平，黏膜面朝上用不銹鋼細針固定于平板上，區分遠端和近端，觀察、測量并記錄新鮮標本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見(大小、形狀、顏色、硬度等)，拍照后將標本浸沒于4%中性甲醛溶液中固定并送檢。分切標本前推薦進行碘染色以明確碘不染區，一般以垂直于病變長軸方向分切，若留取的水平切緣不足，應先確定距碘不染區最近的切緣，以此處切緣的切線為基準垂直分切。分切標本應盡量按病灶原貌拼接。(3)術后追加治療(外科手術/放療/化療)的指征黏膜下浸潤深度≥200μm;淋巴管血管浸潤陽性;低分化或未分化癌;垂直切緣陽性。醫生應結合患者一般情況和意愿綜合考慮。第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療(五)操作相關并發癥及處理內鏡下切除雖屬微創治療，但受設備器械、內鏡技術方法、操作者經驗、患者及病變情況等因素的影響，仍存在一定的并發癥發生率，主要包括出血、穿孔、術后食管狹窄、感染等。第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療1.出血:術中出血指術中需要止血治療的局部創面出血;術后遲發性出血指術后30d內出現嘔血、黑便等征象，血紅蛋白下降20g/L以上。出血發生率及危險因素:國外文獻報道，食管EMR相關出血率可達2%,ESD術中出血常見，術后遲發性出血率不足1%。國內文獻報道，EMR術中出血發生率為1.52%~11.7%，遲發性出血率為0~7.04%;ESD術中出血率為22.9%~59.6%，遲發性出血率為0~4.88%。EMR出血與切除病變的大小有一定的關系，病灶>2.0cm者出血概率增加，混合電流切除者易發生術中出血，凝固電流切除者易發生延遲性出血。食管ESD出血可能與病變部位、大小及類型、剝離層次、病變的黏連程度、血管分布、操作者的熟練程度等相關。出血治療原則及處理方法:術中少量滲血，內鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效，而大量滲血則可酌情選用黏膜下注射腎上腺素生理鹽水、熱活檢鉗鉗夾止血、氬離子凝固術(APC)止血或止血夾夾閉止血。第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療2.穿孔:術中穿孔可及時發現。術后患者出現前胸和頸部皮下氣腫，胸部平片或CT發現縱隔氣體或查體見穿孔征象等，應考慮術后穿孔。穿孔發生率及危險因素:國外文獻報道，EMR穿孔率不超過2%，ESD穿孔率2%~10%。國內文獻報道，EMR穿孔率小于6.3%，ESD穿孔率0~11.5%。ESD穿孔與操作者經驗、病變部位及大小、病變處有無潰瘍形成等相關。創面處肌層暴露也是穿孔的危險因素，操作過程中使用CO2氣體及預防性夾閉肌層破損處有助于預防穿孔。消化道內積聚大量氣體，容易使小的肌層裂傷形成穿孔，因此，操作過程中應及時抽吸消化道內的氣體。嚴格掌握內鏡切除適應證、充分的黏膜下注射及選用合適的器械也有利于預防穿孔發生。穿孔治療原則及處理方法:術中發現穿孔，后續操作應減少注氣注水，切除結束后行內鏡下夾閉，術后予禁食、胃腸減壓、靜脈使用廣譜抗生素及支持治療等保守治療多可恢復。內鏡下夾閉失敗或穿孔較大內鏡無法夾閉時，可能需要外科手術，以防病情進展。穿孔并發氣胸時，應及時進行負壓引流。隱性穿孔保守治療多可痊愈。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療3.食管狹窄:狹窄發生率及危險因素:病變大小、浸潤深度及創面的環周比例和縱向長度對食管內鏡切除術后狹窄率影響較大，其中，切除范圍大于3/4環周及浸潤深度超過M2是發生術后狹窄的獨立危險因素。大于3/4環周的病變內鏡切除術后狹窄發生率可達88%~100%。狹窄治療原則及處理方法:內鏡下食管擴張術是最常規的治療方法，多數狹窄經數次內鏡下擴張可緩解，存在高危因素的病例術后行預防性食管擴張可降低狹窄發生率。支架置入可作為難治性病例的選擇，但存在疼痛、肉芽組織長入支架、食管潰瘍形成及部分支架不能取出等問題，近來研究報道預防性覆膜支架置入可安全有效降低近環周食管ESD術后狹窄發生率。生物可降解支架因降解所致支架支撐力下降及移位等問題導致長期療效不理想。口服及局部注射糖皮質激素可有效預防術后狹窄發生，降低擴張需求，但最佳方案尚未達成共識。細胞補片等再生醫學技術尚處研究階段。第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二八、內鏡下切除治療(六)內鏡切除術后隨訪1.術后殘留與復發:研究報告表淺型食管鱗癌ESD術后切緣陽性率為11.4%，腫瘤越大、浸潤越深，切緣陽性風險越大，術前精細評估病灶大小和預測浸潤深度對預防術后殘留非常重要。Meta分析發現，ESD術后(隨訪時間超過1年)局部復發率(0.55%，2/366)明顯低于EMR組(13.76%，83/603)。國內文獻報道，EMR術后局部復發率為0~15.3%，ESD術后局部復發率為0~9.4%。腫瘤局部復發可能與EMR方式、EPMR分片塊數、腫瘤浸潤深度、操作是否規范、病變位于食管上段及食管癌家族史有關。2.殘留與復發的預防和處理:病變切除后應仔細檢查創面，必要時使用染色或電子染色內鏡進行觀察，發現病變殘留時應及時行再次處理，有利于降低復發率。局部殘留和復發的病變多可通過內鏡下治療清除，內鏡下治療失敗者可追加手術或放化療。3.隨訪:內鏡切除后3個月、6個月和12個月各復查1次內鏡，若無殘留復發，此后每年復查1次內鏡。隨訪時應結合染色和/或放大內鏡檢查，發現陽性或可疑病灶行指示性活檢及病理診斷。第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二九、內鏡下非切除治療射頻消融術(