泌尿系統(tǒng)疾病

總論盡力盡智至善至美荊州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科熊燕第一頁(yè)，共六十頁(yè)。職務(wù)：腎內(nèi)科教學(xué)副主任職稱：主任醫(yī)師學(xué)歷：武漢大學(xué)腎內(nèi)科碩士研究生自我介紹第二頁(yè)，共六十頁(yè)。（一）掌握：腎臟的生理功能、腎臟疾病的檢查、腎臟疾病常見綜合征、腎臟疾病的診斷及腎臟病的防治原則。（二）熟悉：腎臟疾病的診斷思路與方法。（三）了解：腎臟疾病的發(fā)病機(jī)理、相關(guān)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展動(dòng)態(tài)。教學(xué)目標(biāo)第三頁(yè)，共六十頁(yè)。前言泌尿系統(tǒng)構(gòu)成泌尿系統(tǒng)功能44第四頁(yè)，共六十頁(yè)。腎臟的基本結(jié)構(gòu)55第五頁(yè)，共六十頁(yè)。腎臟的超微結(jié)構(gòu)構(gòu)成：

腎單位球旁器間質(zhì)血管神經(jīng)66第六頁(yè)，共六十頁(yè)。腎單位77第七頁(yè)，共六十頁(yè)。腎小球?yàn)V過(guò)膜內(nèi)皮細(xì)胞：抗凝、抗栓、合成基底膜和血管活性物質(zhì)腎小球基底膜：Ⅵ型膠原蛋白構(gòu)成基本構(gòu)架，維持腎小球結(jié)構(gòu)、固定臨近細(xì)胞、構(gòu)成濾過(guò)屏障致密層：中間——負(fù)電荷涎酸蛋白疏松層：內(nèi)外層——陰離子硫酸肝素足細(xì)胞（臟層上皮細(xì)胞）：通過(guò)足突附著于基底膜，含多種裂隙膜蛋白，構(gòu)成分子屏障88第八頁(yè)，共六十頁(yè)。99第九頁(yè)，共六十頁(yè)。腎小球?yàn)V過(guò)膜結(jié)構(gòu)示意圖1010第十頁(yè)，共六十頁(yè)。1111第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。腎小管1212第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。腎臟的生理功能濾過(guò)功能重吸收和分泌功能內(nèi)分泌功能1313第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。

1腎小球?yàn)V過(guò)功能濾過(guò)物質(zhì)：含氮廢物、肌酐有機(jī)酸、胺類、尿酸腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrateGFR):取決于腎小球毛細(xì)血管和腎小囊內(nèi)靜水壓、膠體滲透壓、濾過(guò)膜面積以及通透性。自身調(diào)節(jié)（80-160mmHg）1414第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。2腎小管的重吸收和分泌功能原尿180L→腎小管和集合管重吸收：99%的水，全部葡萄糖和氨基酸、大部分電解質(zhì)、碳酸氫根→終尿1.5L近端小管——重吸收的主要場(chǎng)所髓袢——維持髓質(zhì)高張及尿液的濃縮遠(yuǎn)端小管——調(diào)節(jié)終尿（保鈉排鉀、泌氫泌胺）1515第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。3內(nèi)分泌功能（endocrinefunction）血管活性肽：腎素、血管緊張素II、前列腺素族、激肽類非血管活性激素：

1α-羥化酶、促紅細(xì)胞生成素1616第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。腎臟疾病的常見臨床癥狀17第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。水腫腎小球疾病最常見癥狀。類型：

—腎炎性水腫

—腎病性水腫水鈉潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。1818第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。1919第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。

高血壓

按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)性高血壓。腎性高血壓發(fā)生率10%，其中

腎小球腎炎2/3

單側(cè)腎臟受累、腎實(shí)質(zhì)病變或腎動(dòng)脈病變1/3按機(jī)制分類，腎性高血壓分為：

容量依賴型：水鈉潴留引起

腎素依賴型：高腎素、低腎素、正常腎素型2020第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。其他腎區(qū)疼痛及酸痛尿路刺激征尿急尿痛尿頻2121第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。腎臟疾病的檢查尿液檢查腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定影像學(xué)腎活檢2222第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。尿液檢查蛋白尿血尿管型尿白細(xì)胞尿、膿尿、細(xì)菌尿2323第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。蛋白尿定義：每日尿蛋白量持續(xù)>150mg或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g或尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性微量白蛋白尿：24h排泄30～300mg分類：生理性蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿2424第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。腎小球性蛋白尿原因：濾過(guò)膜受損，通透性增加，血漿蛋白質(zhì)濾出超過(guò)腎小管重吸收能力分類：選擇性蛋白尿：非選擇性蛋白尿：2525第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。2626第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。腎小管性蛋白尿原因：腎小管結(jié)構(gòu)或功能受損，對(duì)正常濾出的小分子蛋白重吸收障礙。2727第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。溢出性蛋白尿原因：血中異常蛋白增加，從小球?yàn)V出，超過(guò)小管重吸收能力。如：多發(fā)骨髓瘤、溶血、擠壓綜合征2828第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。血尿鏡下血尿：（RBC>3個(gè)/Hp）肉眼血尿：每1L含1ml即為肉眼血尿2929第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。血尿來(lái)源腎小球性非腎小球性3030第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。

管型尿尿沉渣>5000/12h或鏡檢大量管型

蛋白管型白細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型

RBC管型顆粒管型脂肪管型蠟狀管型各種管型3131第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。

白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿白細(xì)胞尿：白細(xì)胞>5個(gè)/Hp、1小時(shí)新鮮尿>40萬(wàn)個(gè)或12小時(shí)尿>100萬(wàn)個(gè)膿尿：大量膿細(xì)胞菌尿：培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>105/ml提示感染3232第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。腎小球?yàn)V過(guò)率定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力通常以清除率（Ccr）測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR)單純以血肌酐（Scr）反映濾過(guò)率不夠準(zhǔn)確測(cè)定方法：間接（將血清肌酐代人公式）常用：Cockroft公式（140-年齡）×體重(Kg）×88.4×（0.85女性）72×Scr（umol/l）簡(jiǎn)化的MDRD方程（ml/min/1.73m2）186×（Scr，mg/dl）-1.154×（年齡，歲）-0.203×（0.742女性）×（1.210黑人）正常值:100±10ml2)3333第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。影像學(xué)超聲靜脈尿路造影CTMRI腎血管造影放射性核素3434第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。

腎活檢3535第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。3636第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腎小球腎炎：典型的AGN原發(fā)性腎病綜合征：兒童、青少年適應(yīng)證：可以先治療，后穿刺的疾病第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。不典型的腎小球腎炎：

AGN急劇變化或治療2~3個(gè)月后無(wú)好轉(zhuǎn)急進(jìn)性腎炎綜合征：

積極創(chuàng)造腎穿刺條件，盡早腎穿刺原發(fā)性腎病綜合征：中老年或合并血尿、高血壓、腎功能損傷時(shí)急性腎衰竭：原因不明時(shí)，應(yīng)盡早腎穿刺繼發(fā)性腎小球腎炎移植腎適應(yīng)證：必須先穿刺，后根據(jù)結(jié)果進(jìn)行治療的疾病第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。重復(fù)腎穿刺

懷疑原來(lái)腎穿刺病理診斷的正確性對(duì)激素及免疫抑制劑治療效果不好的病理類型對(duì)正規(guī)治療有效，但反復(fù)復(fù)發(fā)后變得效果不好重癥腎小球疾病治療后狼瘡性腎炎治療后移植腎的“零小時(shí)”腎穿刺活檢

適應(yīng)證：一些特殊情況的腎穿刺適應(yīng)證第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。孤立腎明顯出血傾向重度高血壓精神疾病體位不良腎臟感染腎臟腫瘤腎臟位置過(guò)高或游走腎慢性腎衰竭其他：心力衰竭、休克、嚴(yán)重貧血、妊娠、年邁

禁忌證：腎穿刺禁忌證第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。正常腎小球4141第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。正常腎小球4242第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。4343第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。a臟層上皮細(xì)胞bGBMc內(nèi)皮細(xì)胞d系膜e副系膜4444第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。腎臟疾病的常見綜合征腎病綜合征腎炎綜合征無(wú)癥狀性尿異常急性腎衰竭慢性腎衰竭4545第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。腎病綜合征大量蛋白尿（>3.5g/24h）低蛋白血癥（<30g/l）明顯水腫高脂血癥4646第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。腎炎綜合征定義血尿蛋白尿水腫高血壓分類：急性急進(jìn)性慢性4747第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。無(wú)癥狀尿檢異常輕到中度蛋白尿和/或血尿不伴高血壓、水腫等癥狀4848第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腎衰竭綜合征急性腎損傷acutekidneyinjury：2012年KDIGO（kidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes)發(fā)布了最新的、全球統(tǒng)一的AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有以下任一情況，可診斷為AKI：在48小時(shí)內(nèi)，SCr(血清肌酐）增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)或，已知或推測(cè)在之前的7天內(nèi)，SCr增加到基線值的≥1.5倍（即：增加基線值的50%及以上）尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)達(dá)6小時(shí)急性腎衰竭：AKI的嚴(yán)重階段。表現(xiàn)：少尿、無(wú)尿、含氮廢物在血中潴留、水電酸堿平衡紊亂4949第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。50分期SCr 尿量１基線值的1.5-1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時(shí)2是基線值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h,持續(xù)時(shí)間≥12小時(shí)3是基線值的３倍或血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或開始腎替代治療(RRT)或在年齡<18歲患者,eGFR下降至<35ml/分/1.73m2<0.3ml/kg/h,持續(xù)≥24小時(shí)或無(wú)尿≥12小時(shí)2012年KDIGO發(fā)布的最新AKI的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)50第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。慢性腎衰竭綜合征慢性腎臟病：腎臟損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率2,大于三個(gè)月慢性腎衰竭：慢性腎臟病的嚴(yán)重階段，臨床主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀、心血管并發(fā)癥、貧血、骨病5151第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。腎臟疾病的診斷病因病理功能并發(fā)癥5252第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。腎臟疾病的防治原則一般治療：限鹽、限水、控制蛋白攝入、控制血壓等針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理：減少尿蛋白免疫發(fā)病機(jī)制治療——糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換非免疫機(jī)制治療——ACEI/ARB等并發(fā)癥和合并癥的治療：糾正貧血、調(diào)脂、維持鈣磷代謝平衡等腎臟替代治療5353第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。腎臟替代治療血液透析腹膜透析腎移植5454第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。血液透析5555第五十五頁(yè)，共六十頁(yè)。腹膜透析5656第五十六頁(yè)，共六十頁(yè)。腎移植5757第五十七頁(yè)，共六十頁(yè)。中西醫(yī)結(jié)合治療治療腎臟病：大黃、雷公藤多甙、黃芪