病例匯報-不明原因

腹水一例

1患者，男，75歲。以“腹脹、納差、腹圍增加1月”為主訴入院。患者入院前1月無明顯誘因出現腹部飽脹，以進食后為甚，無畏寒、發熱，無明顯腹痛，無惡心、嘔吐，無盜汗，無嘔血、黑便，食欲減退，進食量減至先前1/2，體力下降，自覺腹圍增加，起初未在意，之后腹脹明顯，于外院行腹部彩超提示腹水（+），今日來我院就診，門診以“腹水”收入院。患病以來，精神不振，飲食差，3-5天排黃色便1次，1月來體重下降5kg，雙下肢無水腫。2既往：體健。否認肝炎、結核等傳染病史。否認藥物、食物過敏史。否認手術及外傷史。查體：T36.5℃P70次/分R16次/分Bp90/60mmHg神清語明，精神不振，營養欠佳，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心律齊，腹部略膨隆，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無明顯壓痛，移動性濁音陽性，腸鳴音5次/分。3輔助檢查心電圖檢查示：竇性心律。肝膽脾胰雙腎彩超提示：腹內脹氣明顯，脾輕大，膽囊壁粗糙，肝、脾、胰及雙腎未見明顯異常，腹水（+），腹膜后未見明顯占位征象。（外院）4入院后給予雷貝拉唑口服，速尿、安體舒通利尿及伊托必利促胃腸蠕動，聚乙二醇電解質散通便，頭孢孟多酯、奧硝唑控制感染等綜合治療。5尿常規：KET（+-），URO（+-），PRO（1+）；血常規：WBC4.23×10^9/L，N68.4%，L19.2%,RBC4.30×10^12/L，HGB127g/L，PLT366×10^9/L↑；肝功：TP74.0g/L，ALB40g/L，GLB34g/L↑，A/G1.2%,TBIL13.0umol/L，Bc0.0umol/L,ALT17U/L，AST30U/L，ALP80U/L，GGT15U/L，CHE4076U/L↓，LDH459U/L；腎功：尿素

8.70mmol/L↑，肌酐

82.0umol/L，尿酸

382.0umol/L；血糖：5.00mmol/L；入院第二天6腫瘤標記物（AFP、CEA、CA199、PSA）、血脂、電解質、凝血像正常；肝炎系列：HBsAb陽性，HIV陰性，TP陰性；抗結核抗體：陰性（-）。7行診斷性腹腔穿刺，為血性腹水。腹水常規：血性紅色，混濁，李凡他試驗陽性（+），細胞總數

2000×10^6/L，N65％，L32％，M3％；腹水生化：TP58g/L，ALB28g/L，GLB30g/L，A/G0.9%，LDH796U/L，Glu4.3mmol/L；腹水CEA:0.18ng/ml；腹水結核分枝桿菌DNA：陰性。8肝膽脾胰CT平掃+增強：1.肝內多發小灶占位，請結合臨床分析除外轉移；2.膽脾胰MSCT增強掃描未見明顯異常；3.腹水；4.隨診。胸部CT示：1.支氣管炎改變，支氣管擴張；2.右下肺小結節；3.雙上肺陳舊病灶；4.心包少量積液；5.大量腹水；6.隨診。9入院第三天胃鏡檢查示：萎縮性胃炎，HP（-）。腎膀胱前列腺超聲檢查示：前列腺增大并鈣化，雙腎未見異常。便常規：黃褐色，潛血（-）。腹水病理細胞學檢查建議：腹水中少量淋巴細胞和間皮細胞，細胞未見異型。10入院第五天腸鏡檢查示：所見結腸各段未見異常。PPD試驗：陰性。11入院第六天再次行腹腔穿刺放腹水，為黃色混濁液體，約1500ml。腹水常規：黃色，微濁，李凡他試驗陽性（+），細胞總數

1600×10^6/L，N21％，L69％，M10％。腹水未找到抗酸桿菌。腹水生化：TP55g/L，ALB24g/L，GLB31g/L，A/G0.8%，LDH832U/L，Glu4.5mmol/L。腹水ADA：29U/L↑。12入院第七天腹水病理細胞學檢查建議：結核性炎癥。行下腔靜脈肝靜脈超聲：下腔靜脈近心端內徑狹窄，肝靜脈未見明顯異常。13

綜合上述檢查，臨床考慮為結核性腹膜炎可能性大，向患者家屬交待病情，征得患者及家屬同意給予試驗性抗結核治療：雷米封、利福平、乙胺丁醇口服及左氧氟沙星靜點。14服藥患者不適癥狀有所緩解。1周后復查：血常規：WBC3.9×10^9/L↓，RBC4.52×10^12/L，HCT38.4%↓，PLT411×10^9/L↑；凝血像正常。肝功：TP77g/L，ALB41g/L，GLB36.0g/L↑，A/G1.1%，TBIL12umol/L，Bc0.0umol/L,ALT15U/L，AST34U/L，ALP84U/L，GGT20U/L，CHE5022U/L，LDH517.0U/L。15

為進一步明確病因，行腹腔鏡檢查，術中見腹膜、網膜、小腸、結腸表面遍布小粟粒狀結節，肝膽外觀無異常，胃外觀無異常。取腹膜組織3塊送病理。腹膜病理檢查診斷：傾向結核性腹膜炎。16出院后密切隨訪6個月，患者病情好轉，腹水消退，血常規、肝功、腎功等指標正常。17腹水病因診斷是腹水診斷的關鍵。惡性腹水：由腹膜原發腫瘤或轉移性惡性腫瘤形成的腹水。最常見的為卵巢癌，其次為胃癌、腸癌和肝癌。肝硬化腹水結核性腹膜炎：詳細了解病史、家族史及有無結核密切接觸史。少見病因的腹水：嗜酸性粒細胞性胃腸炎、布加綜合征、腎臟疾病、結締組織病等。18結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起的彌漫性腹膜腔感染，發病率僅次于肺結核和腸結核，約占5﹪，發生于任何年齡，但以35-45歲為最多，男性和女性比例相當。臨床癥狀以腹痛、腹脹、消瘦、低熱較為常見，體檢約1/3患者腹水征陽性，因其臨床表現不典型，腹水常規及生化檢測無絕對診斷意義。PPD全球不同地區的研究報道結核性腹膜炎時其陽性率為24-100﹪，平均53﹪左右。19當前結核病診斷的“金標準”為臨床各標本中培養出結核分枝桿菌，腹水染色涂片找到結核分枝桿菌的陽性率僅為3﹪左右。20腹腔鏡檢查為懷疑結核性腹膜炎的患者提供了診斷選擇。可以直觀腹膜的改變，同時獲得組織學檢查的機會。腹腔鏡檢查聯合組織學的發現診斷結核性腹膜炎的敏感性和特異性分別為93﹪和98﹪。21此外腹水ADA、基因擴增、免疫學檢查也為診斷提供依據。ADA是人體嘌呤核苷分解代謝過程中起關鍵作用的水解酶，結核性腹膜炎時腹水中ADA的升高是分支桿菌抗原刺激T淋巴細胞分化的結果。總的研究表明腹水ADA＞30U/L診斷結核性腹膜炎的敏感性和特異性均超過了90﹪。22本次病例為老年患者無明顯結核中毒的表現，體征無明顯特