椎體成形術在脊柱腫瘤中運用復旦大學附屬中山醫院董健椎體成形術定義經皮椎體成形術（percutaneousvertebroplasty，PVP）Deramond,Galibert19841987年法國醫生Galibert首次應用于椎體血管瘤的治療1994年美國首次報道將PVP應用于骨松性椎體骨折的治療1996年Cotten最早用于治療脊柱腫瘤2002年國內報道了PVP的應用經皮椎體后凸成形術（percutaneouskyphoplasty，PKP）1994年美國wong和Relley發明BKP1998年美國FDA批準運用于臨床CottenA,DewatreF,CortetB,etal.Radiology1996;200:525-30.FourneyDR,SchomerDF,NaderR,etal.JNeurosurgery2003;98(Suppl):21-30.適應癥骨質疏松癥的椎體壓縮性骨折（vertebralcompressionfracture，VCF）新鮮Kummel's病椎體侵襲性、疼痛性血管瘤椎體原發或轉移性腫瘤？主要作用緩解疼痛20-79%（術后1月、6月）增加椎體強度抑制腫瘤？MasalaS,AnselmettiGC,MarciaS,etal.Percutaneousvertebroplastyinmultiplemyelomavertebralinvolvement.JSpinalDisordTech2008;21:344–8.FourneyDR,SchomerDF,NaderRetal.Percutaneousvertebroplastyandkyphoplastyforpainfulvertebralbodyfracturesincancerpatients.JNeurosurg2003;98(1Suppl):21–30.椎體成形術對于腫瘤治療適應癥指征病理性骨折疼痛適應癥椎體侵襲性、疼痛性血管瘤原發性腫瘤多發性骨髓瘤轉移性腫瘤轉移性腫瘤脊柱轉移性腫瘤占90%腫瘤患者10%發生有癥狀的脊柱轉移，其中40-70%為多發性轉移1轉移胸腰椎多發2HeldmannU,MyschetzkyPS,ThomsenHS.Frequencyofunexpectedmultifocalmetastasisinpatientswithacutespinalcordcompression.Evaluationbylow-?eldMRimagingincancerpatients.ActaRadiol1997;38:372–5.ChewC,CraigL,EdwardsR,MossJ,O’DwyerPJ.Safetyandef?cacyofpercutaneousvertebroplastyinmalignancy:asystematicreview.ClinRadiol2011;66:63–72.轉移性腫瘤適應癥轉移=椎體成形術？NO！椎體成形術：對癥治療不要輕言放棄：姑息性治療不要過度治療：癥狀如何判斷轉移性腫瘤治療？脊柱轉移性腫瘤治療的NOMS原則神經功能（Neurologic）腫瘤學特征（Oncologic）力學穩定性（MechanicalStability）全身疾病（SystemicDisease）8LauferI,RubinDG,LisE,BilskyMH.TheNOMSframework:approachtothetreatmentofspinalmetastatictumors.Oncologist.2013Jun;18(6):744-51.神經功能（Neurologic）硬膜外脊髓受壓(EpiduralSpinalCordCompression,ESCC)0級指病變局限于骨內，無椎管內受累1級硬膜受壓，脊髓未受壓1a硬膜受壓，但未變形1b硬膜受壓，變形，未觸碰脊髓1c硬膜受壓，變形，觸碰脊髓，但脊髓未受壓2級脊髓受壓但仍可見腦脊液信號(MRI軸位T2加權圖像)3級脊髓受壓并且腦脊液信號中斷9

LauferI,IorgulescuJB,ChapmanT,BilskyMH.

JNeurosurgSpine.2013Mar;18(3):207-14JoaquimAF,PowersA,LauferI,BilskyMH.AnupdateinthemanagementofspinalMetastases.ArqNeuropsiquiatr2015;73(9):795-802腫瘤學特征（Oncologic）預期生存期10原發腫瘤預期生存期（月）肺癌4黑色素瘤4肉瘤8-12腎癌>12乳腺癌24-36前列腺癌>48甲狀腺癌>48淋巴瘤/骨髓瘤>60MarkBilsky.

Oncologist,2013.

18(6)SystemicDisease

修正Tokuhashi評分項目評分評分一般情況原發病灶差0肺、骨肉瘤、胃、膀胱、食管、胰腺0中1肝、膽囊、未知1好2其他2脊柱外轉移灶數腎臟、子宮3≥30直腸41-21甲狀腺、乳腺、前列腺、良性502神經功能障礙主要臟器轉移完全性（FrankelA、B）0不可切除0不完全性（FrankelC、D）1可切除1無（FrankelE）2無2總分15脊柱受累數≥302112110-89-1112-15保守治療姑息性手術切除手術SystemicDisease

Tomita脊柱轉移瘤評分12Tomita.Spine,2001,26(3)MechanicalStability

脊柱不穩定評分（SINS）項目評分評分部位脊柱力線影像學表現交界節段（頸枕部，C7-T2，T11-L1，L5-S13脫位/半脫位4活動節段（C3-C6，L2-L4）2原發性畸形（后凸/側彎）2半固定節段（T3-T10）1正常0固定節段（S2-S5)0椎體塌陷疼痛>50%3有3<50%2非活動性疼痛1椎體受累>50%，但無塌陷1無0無0骨破壞后外側結構受累溶骨性2雙側3混合性1單側1成骨性0無0130-67-1213-18穩定潛在不穩定不穩定FisherCG2010NOMSFrameWorkJamesB.Elder,EricLis.CurrentOrthopaedicPractice.2010;21:348-355N:NeurologicO:Oncologic無/低度硬膜外壓迫有/無脊髓受壓癥狀高度硬膜外壓迫有/無脊髓受壓癥狀放療敏感放療不敏感M：MechanicalInstability爆裂性/壓縮性骨折脊柱不穩定S：SystemicDisease局限性廣泛性影像學定位下放療放療手術椎體成形術接受過放療脊柱轉移性腫瘤治療流程骨轉移瘤外科治療專家共識。中華骨科雜志2009:29（12）15脊柱轉移瘤存在神經壓迫激素、脫水治療Tomita評分>7存在脊柱不穩及神經壓迫風險Tomita評分<7Tomita評分<7Tomita評分>7不存在脊柱不穩及神經壓迫風險Tomita評分<3Tomita評分>3手術椎體成形術放、化療，二膦酸鹽疼痛治療原發瘤治療轉移性腫瘤VP適應癥癥狀：疼痛脊髓潛在壓迫風險評價：改良Tokuhashi9-11Tomita6-7脊柱不穩定評分（SINS）7-12轉移性腫瘤椎體成形術治療適應癥：NICE指南2008年制定，2012年修訂英國國家衛生質量標準署NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)疼痛病理性骨折椎體塌陷沒有脊髓壓迫或脊柱失穩NationalCollaboratingCentreforCancer(2008)Metastaticspinalcordcompression:diagnosisandmanagementofadultsatriskofandwithmetastaticspinalcordcompression.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Availableat:禁忌癥爆裂骨折，小關節，后柱骨折脊髓受壓，出現神經壓迫癥狀脊柱明顯不穩定（SINS>12）（聯合內固定）椎體后壁破裂（相對）椎體壓縮超過65﹪-70﹪（相對）

椎體骨髓炎伴有出血性疾病并發癥穿刺相關并發癥大血管損傷損傷神經根氣胸骨水泥相關并發癥：滲漏椎管內滲漏（壓迫，熱傷）血管內滲漏肺栓塞（PCE）感染椎體再骨折（VCF）并發癥嚴重并發癥0-11.5%神經損傷血胸，血腫骨水泥肺栓塞（有癥狀）死亡率：0-7%骨水泥量超過4ml與并發癥發生率相關ChewC,CraigL,EdwardsR,etal.Safetyandefficacyofpercutaneousvertebroplastyinmalignancy:asystematicreview.ClinRadiol.2011Jan;66(1):63-72.合并后路固定經皮螺釘固定脊柱明顯不穩定開放：需要減壓常規開放小切口合并其他治療放療化療唑來磷酸鈉微波ZhangJ，WangY，HanK，etal.Percutaneousvertebroplastycombinedwithzoledronicacidforthetreatmentofpainfulosteolyticspinalmetastasesinpatientswithbreastcancer［J］.JVascIntervRadiol，2013，24（12）：1861-1867.PVPvsPKP2011系統綜述療效相當PKP恢復椎體高度有一定優勢缺乏高質量文獻和可靠證據SchroederJE,EckerE,SkellyAC,etal.Cementaugmentationinspinaltumors:asystematicreviewcomparingvertebroplastyandkyphoplasty.EvidBasedSpineCareJ.2011Nov;2(4):35-43.病例1患者余XX、女、43歲（2015-02）主訴：腰痛1個月現病史：患者半年前診斷為鼻咽癌，行化療6次，原發灶放療30次，1個月前出現腰部酸痛，不伴有臀部、下肢疼痛、麻木等癥狀，大小便無異常。查體：壓痛：胸椎下段至腰椎上段有壓痛；

感覺與肌力：雙下肢感覺肌力正常；

反射：腱反射無亢進；病理征（-）VAS6分

術前MRIL5椎體病變，無脊髓壓迫診療經過術前診斷：L5椎體病變，鼻咽癌轉移可能Tomita評分：5分Tokuhashi評分：11分SINS評分：7分手術方式：椎體病灶活檢+椎體成形術術后病理：轉移性鱗狀細胞癌術后VAS2分術后X線L5椎體可見骨水泥填充術后1年MRIL5病灶穩定，L2、L4新見腫瘤轉移，患者無明顯癥狀術后1年（2016）PETCT1.第3和5腰椎及附件，左側髂骨腫瘤骨轉移綜合治療后改變；第1腰椎棘突、右側坐骨及左側股骨頭腫瘤骨轉移可能L3L5L1坐骨病例2患者史XX、女、65歲（2016-01）主訴：背部疼痛痛加重2月

現病史：2年前發現右乳腺MT，行7次手術前化療后行右乳腺MT改良術，后進一步行放療，2月前出現腰痛，行SPECT+全身骨掃描提示T8,L3骨轉移。查體：壓痛：背部T8-10水平明顯壓痛；

感覺與肌力：雙下肢感覺肌力正常；

反射：腱反射無亢進；病理征（-）。術前胸椎X線T8椎體變扁術前腰椎X線腰椎側彎術前CTT8、L3可見溶骨性改變術前MRIT8、L3病理性骨折，脊髓無明顯受壓L3T8診療經過術前診斷：胸8MT伴神經壓迫，腰3MT，乳腺癌術后Tomita評分：3分Tokuhashi評分：11分SINS評分：9分

手術方式：微創椎弓根螺釘固定小切口減壓，經皮椎體成形術（胸8注入骨水泥3ml，腰3注入骨水泥5ml）術后病理：轉移性癌術后8月胸椎X線T8可見骨水泥影，椎體無明顯塌陷，內固定在位術后8月腰椎X線L3可見骨水泥影，椎體無明顯塌陷病例3患者蔡XX、男、61歲（2016-08）主訴：

腰腿痛3月，雙下肢無力4天現病史：

患者8月前確診小細胞肺癌，行化療，30天前出現腰痛，4天前無明顯誘因下出現出現雙下肢疼痛，疼痛較劇，伴雙下肢麻木，致行走困難，下肢無法活動查體：壓痛：胸腰聯合部明顯壓痛

感覺：

雙側腹股溝平面以下感覺減退；會陰部感覺略減弱，提睪反射未引出肌力：雙下肢肌力I級反射：腱反射無亢進；病理征（-）特殊檢查：直腿抬高試驗（-），加強（-）術前MRIL1腫瘤累及椎弓根，壓迫脊髓術前CTL1腫瘤累及椎弓根，壓迫脊髓診療經過術前診斷：肺癌腰1轉移，不全癱Tomita評分：5分Tokuhashi評分：9分SINS評分：11分

手術方式：腰椎管減壓，腫瘤姑息性切除術+內固定+椎體成形術術后病理：復合型神經內分泌癌術后肌力恢復至V級術后X線L1椎體內見骨水泥填充，內固定位置良好病例4患者高XX、男、62歲（2016-05）主訴：

腰痛、右大腿外側麻木4月余現病史：

患者4月前無明顯誘因下出現腰背部骨痛伴右大腿外側麻木，伴有清晨盜汗、夜尿增多（由既往每晚2-3次增加為5-6次），無下肢放射痛，無發熱、咳嗽咳痰，無二便障礙等。于我院確診為多發性骨髓瘤，予以多次化療，腰痛及右下肢麻木無明顯緩解查體：壓痛：胸腰段、腰骶部壓痛及叩擊痛（+）感覺：

右大腿外側感覺減退

肌力：雙下肢肌力V級反射：腱反射無亢進；病理征（-）特殊檢查：直腿抬高試驗（-），加強（-）術前X線L1椎體壓縮性骨折術前CT多節段椎體溶骨性改變，L1椎體病理性骨折術前MRIL1腫瘤壓迫脊髓，椎體病理性骨折診療經過術前診斷：L1椎體病例性骨折SINS評分：14分手術方式：腰椎管減壓+腫瘤姑息性切除術+內固定+椎體成形術（注入骨水泥3ml）術中診斷：L1椎體病理性骨折術后病理：多發性骨髓瘤術后X線L1椎體內骨水泥填充，椎體高度可內固定位置良好術后3月X線L1椎體內骨水泥填充，椎體無明顯塌陷內固定位置良好病例5患者劉XX、女、65歲（2016-08）主訴：腰痛伴左下肢疼痛麻木半年

現病史：患者半年前出現腰痛，放射至臀部及左側大腿前部，伴左下肢相同區域的麻木，無明顯下肢乏力，行走無障礙。之后疼痛麻木逐漸加重

查體：壓痛：L3左側橫突壓痛感覺：無明顯異常

肌力：左側髂腰肌肌力IV（+）級，余肌力正常反射：腱反射無亢進；病理征（-）特殊檢查：

直腿抬高試驗（-），加強（-）術前X線L3椎體變扁術前MRIL3椎體腫瘤，累及椎弓根，壓迫硬脊膜術前CTL3椎體溶骨性改變，累及椎弓根，壓迫脊髓診療經過術前診斷：腰3MT，甲狀腺MTTomita評分：5Tokuhashi評分：11分SINS評分：12分手術方式：椎管內外腫瘤切除術(附件+椎管內）+內固定術+腰椎體成形術（打螺釘節段注入骨水泥1.5ml，腰3注入骨水泥1.5ml）術中診斷：腰3MT，甲狀腺MT術后病理：甲狀腺乳頭狀癌轉移術后X線L3椎體內及L2、L4椎弓根螺釘處可見骨水泥填充L3復位良好病例6患者錢XX、女、59歲主訴：腰痛2個月（2014.1）

現病史：患者2個月前無明顯誘因下出現腰部酸痛，逐漸出現臀部疼痛，未放射至其他部位，無下肢疼痛、麻木。無畏寒、發熱及腹痛、腹脹，腰痛逐漸加重

查體：壓痛：L2橫突壓痛左側（+）,右側（+）感覺：無明顯異常

肌力：下肢肌力正常反射：腱反射無亢進；病理征（-）特殊檢查：

直腿抬高試驗（-），加強（-）術前X線術前CT（矢狀位）經右側椎弓根正中矢狀位經左側椎弓根術前CT（L2）上端中端下端經右側椎弓根正中稍偏右經左側椎弓根術前CT（矢狀位）上端正中下端術前MRI（L2）診療經過術前診斷：L2血管瘤SINS評分：7分手術方式：后路固定，病灶活檢+椎體成形術（右側注入骨水泥4.5ml，左側注入骨水泥3ml）術后病理：未見惡性腫瘤細胞術后X線L2追體內可見骨水泥填充經右側椎弓根經左側椎弓根正中矢狀位術后CT（矢狀位）上端正中下端術后CT（L2）術后1年（2015）X線內固定在位L2追體內可見骨水泥填充術后1年取內固定后X線取內固定后3月（2015.7）X線病例7患者黃XX、男、65歲主訴：突發腰痛3月（2016.8）

現病史：患者3月前勞累后出現腰痛，為陣發性刺痛，未向其他部位放射，無感覺減退，無四肢乏力，無行走困難，無大小便障礙，休息后腰痛癥狀稍緩解。往當地醫院保守治療后未見好轉。

查體：壓痛