核技術(shù)利用建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱）環(huán)境影響報(bào)告表（項(xiàng)目建設(shè)單位全名稱并蓋章）

年月環(huán)境保護(hù)部監(jiān)制核技術(shù)利用建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱）

環(huán)境影響報(bào)告表建設(shè)單位名稱：建設(shè)單位法人代表（簽名或簽章）：通訊地址：郵政編碼： 聯(lián)系人：電子郵箱： 聯(lián)系電話:

項(xiàng)目名稱:評(píng)價(jià)單位（蓋公章）：法人代表（簽章）：環(huán)評(píng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:編制人員情況姓名職稱證書編號(hào)負(fù)責(zé)章節(jié)簽名

建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位法人代表聯(lián)系人聯(lián)系電話注冊(cè)地址項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)立項(xiàng)審批部門批準(zhǔn)文號(hào)建設(shè)項(xiàng)目總投資（萬(wàn)元）項(xiàng)目環(huán)保投資（萬(wàn)元）投資比例（環(huán)保投資/總投資）項(xiàng)目性質(zhì)口新建口改建口擴(kuò)建口其它占地面積（m2）應(yīng)用類型放射源口銷售□I類口11類口111類口0類口▽類口使用□I類（醫(yī)療使用）口11類口111類口0類口▽類非密封放射性物質(zhì)口生產(chǎn)口制備PET用放射性藥物口銷售/口使用口乙口丙射線裝置口生產(chǎn)□II類口111類口銷售□II類口111類口使用□I類口111類其他項(xiàng)目概述（1.簡(jiǎn)要介紹建設(shè)單位情況、項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模、目的和任務(wù)的由來(lái)等；2.說(shuō)明項(xiàng)目周邊保護(hù)目標(biāo)以及場(chǎng)址選址等情況，附項(xiàng)目所在地的區(qū)域圖、項(xiàng)目周邊關(guān)系圖；3.改、擴(kuò)建項(xiàng)目說(shuō)明原有核技術(shù)利用項(xiàng)目許可情況，附原有項(xiàng)目輻射安全許可證等文件。）表3非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素名稱理化性質(zhì)活動(dòng)種類實(shí)際日最大操作量（Bq）日等效最大操作量（Bq）年最大用量（Bq）用途操作方式4注：日等效最大操作量和操作方式見(jiàn)《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）。

（一）加速器：包括醫(yī)用、工農(nóng)業(yè)、科研、教學(xué)等用途的各種類型加速器序號(hào)名稱類別數(shù)量型號(hào)加速粒子最大能量（MeV）額定電流（mA）/劑量率（Gy/h）用途（二） X射線機(jī)，包括工業(yè)探傷、醫(yī)用診斷和治療、分析等用途序號(hào)名稱類別數(shù)量型號(hào)最大官電壓（kV）最大官電流（mA）用途（三）中子發(fā)生器，包括中子管，但不包括放射性中子源序號(hào)名稱類別數(shù)量型號(hào)最大官電壓（kV）最大靶電流（uA）中子強(qiáng)度（n/s）用途工作場(chǎng)所氚活度（Bq）表5廢棄物（重點(diǎn)是放射性廢棄物）2.含有放射性的廢物要注明，其排放濃度、年排放總量分別用比活度（Bq/L或Bq/kg或Bq/m3）和活度（Bq）。表6評(píng)價(jià)依據(jù)法規(guī)文件技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)其他評(píng)價(jià)范圍保護(hù)目標(biāo)（給出保護(hù)目標(biāo)的名稱、規(guī)模和人口分布情況，并說(shuō)明各保護(hù)目標(biāo)與建設(shè)項(xiàng)目的關(guān)系，包括方位、距離等情況。）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（給出國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及本項(xiàng)目的輻射輻射工作人員和公眾的輻射劑量約束值，工作場(chǎng)所表面污染控制水平、污染物濃度/比活度、劑量率等控制水平。當(dāng)項(xiàng)目涉及非放射性環(huán)境影響的應(yīng)列出相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。）環(huán)境質(zhì)量和輻射現(xiàn)狀（評(píng)價(jià)范圍內(nèi)的環(huán)境質(zhì)量和輻射水平現(xiàn)狀。主要包括：1.項(xiàng)目地理和場(chǎng)所位置（附圖）；2.環(huán)境現(xiàn)狀評(píng)價(jià)的對(duì)象、監(jiān)測(cè)因子和監(jiān)測(cè)點(diǎn)位；3.描述監(jiān)測(cè)方案、質(zhì)量保證措施、監(jiān)測(cè)結(jié)果等內(nèi)容；4.對(duì)環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果的評(píng)價(jià)。）工程設(shè)備和工藝分析（描述項(xiàng)目所含設(shè)備組成及工作方式，項(xiàng)目的工作原理及工藝流程，詳述工藝流程中涉及污染物排放的環(huán)節(jié)，敘述并圖示項(xiàng)目涉及的人流和物流的路徑規(guī)劃，對(duì)有三廢排放或可能有放射性潛在影響的工作流程要重點(diǎn)闡述；改、擴(kuò)建項(xiàng)目要對(duì)原有工藝不足及改進(jìn)情況進(jìn)行分析。）污染源項(xiàng)描述（識(shí)別和分析環(huán)境影響因子，并給出可能對(duì)環(huán)境影響的源項(xiàng)（放射性的和非放射性的）相關(guān)數(shù)據(jù)，包括外照射源的強(qiáng)度，三廢的組成、活度/活度濃度及產(chǎn)生量等。）項(xiàng)目安全設(shè)施（描述項(xiàng)目工作場(chǎng)所布局、分區(qū)原則和區(qū)域劃分情況，給出項(xiàng)目工作場(chǎng)所輻射防護(hù)屏蔽設(shè)計(jì)并附場(chǎng)所平面和剖面布局圖，描述場(chǎng)所設(shè)置的輻射安全和防護(hù)、環(huán)保相關(guān)設(shè)施及其功能，對(duì)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所和項(xiàng)目可能產(chǎn)生感生放射性氣體的場(chǎng)所還應(yīng)該敘述工作區(qū)域的氣流組織，衛(wèi)生通過(guò)間及其防止或清除污染措施的設(shè)置或設(shè)計(jì)，并標(biāo)于平面布局圖上。）三廢的治理（三廢治理的設(shè)施、方案、預(yù)期效果；有廢舊放射源的給出處理方案。）建設(shè)階段對(duì)環(huán)境的影響運(yùn)行階段對(duì)環(huán)境的影響（對(duì)項(xiàng)目運(yùn)行致工作人員和項(xiàng)目周圍關(guān)注點(diǎn)造成的輻射影響進(jìn)行分析和評(píng)估。主要包括：1.分析建設(shè)項(xiàng)目對(duì)周圍公眾產(chǎn)生的輻射影響，估算項(xiàng)目周圍主要關(guān)注點(diǎn)的輻射水平，給出計(jì)算方法的依據(jù)、計(jì)算公式、參數(shù)以及必要的示意圖；2.估算項(xiàng)目運(yùn)行對(duì)輻射工作人員和周圍公眾產(chǎn)生的附加劑量，給出計(jì)算模式和參數(shù)；3.分析采取三廢治理措施后放射性固體廢物和流出物對(duì)環(huán)境的影響。）事故影響分析（分析項(xiàng)目運(yùn)行中可能發(fā)生的輻射事故，并說(shuō)明預(yù)防措施。）輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置（簡(jiǎn)要敘述機(jī)構(gòu)的設(shè)置、人員配備與職能、輻射工作人員及關(guān)鍵崗位注冊(cè)核安全工程師配備情況或計(jì)劃。）輻射安全管理規(guī)章制度（主要簡(jiǎn)述并分析項(xiàng)目運(yùn)行的有關(guān)輻射安全規(guī)章制度名錄，包括輻射防護(hù)制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)、人員培訓(xùn)制度、三廢處理等；對(duì)于改、擴(kuò)建項(xiàng)目，還應(yīng)說(shuō)明規(guī)章制度的執(zhí)行與落實(shí)情況，并評(píng)價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度的可行性。）輻射監(jiān)測(cè)（敘述項(xiàng)目正常運(yùn)行的輻射監(jiān)測(cè)方案，監(jiān)測(cè)儀器情況。輻射監(jiān)測(cè)主要包括環(huán)境監(jiān)測(cè)、場(chǎng)所監(jiān)測(cè)以及個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)；對(duì)改、擴(kuò)建項(xiàng)目，